馬曉聰，吳福佳，鄭景輝，周月，李建橡，岳桂華

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201)

高血壓是缺血性心臟病、中風(fēng)、慢性腎病的最重要危險(xiǎn)因素之一，我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者約2.45億，其發(fā)病率仍居高不下，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管意外事件[1-2]。胰島素抵抗在高血壓的發(fā)病中起重要作用，是引起高血壓的主要原因，常與高脂血癥、糖尿病、冠心病等合并存在并互相影響進(jìn)一步加重病情[3]。胰島素抵抗會(huì)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，導(dǎo)致腎臟對(duì)水鈉的重吸收增加，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)水鈉潴留，會(huì)增加血壓對(duì)鹽的敏感性，也可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增生等，上述因素共同導(dǎo)致了高血壓[4]。中醫(yī)藥在改善高血壓胰島素抵抗方面具有較好的臨床療效[5]，但是從中醫(yī)證素角度客觀化研究高血壓胰島素抵抗的研究相對(duì)較少。因此，本文以中醫(yī)證素為切入點(diǎn)研究高血壓胰島素抵抗患者的中醫(yī)證素分布規(guī)律及其相關(guān)影響因素，旨在為中醫(yī)藥改善高血壓胰島素抵抗患者的防治提供臨床研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例來(lái)源 本次調(diào)查研究2019年7月—2020年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院門診及心血管內(nèi)科病區(qū)、老年病科住院病人共392例。通過制定中醫(yī)證素調(diào)查表，對(duì)高血壓伴胰島素抵抗患者的一般情況、中醫(yī)四診信息以及臨床生化指標(biāo)等進(jìn)行收集。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1高血壓西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類 參照2018年修訂《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》。高血壓定義為在未服用降壓藥物的前提下，收縮壓和/或舒張壓≥18.62 kPa和/或≥11.97 kPa；患者在已口服降壓藥物治療的前提下，血壓在正常范圍亦要診斷為高血壓病。當(dāng)收縮壓與舒張壓的分屬級(jí)別存在爭(zhēng)議時(shí)，以較高級(jí)別為準(zhǔn)。

1.2.2高血壓病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)朱文鋒教授等制定的《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6-7]，制定中醫(yī)證素積分評(píng)價(jià)表，以各證素積分和閾值法確定證候及各個(gè)證素的權(quán)重。中醫(yī)癥狀、體征的臨床證候分級(jí)量化參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.3胰島素抵抗測(cè)定及診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《胰島素抵抗評(píng)估方法和指導(dǎo)意見》[9]，采取空腹?fàn)顟B(tài)下間接檢測(cè)胰島素敏感性的方法，采用HOMA-IR公式評(píng)估胰島素抵抗，HOMA-IR=空腹血糖(FPG)×空腹胰島素(FINS)/22.5。HOMA-IR正常值在2.1～2.7，當(dāng)HOMA-IR≥2.7時(shí)可診斷為胰島素抵抗。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合高血壓病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③能配合完成調(diào)查問卷和臨床指標(biāo)采集患者；④在參與本課題研究之前獲得知情自愿，并簽訂知情同意書者。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性高血壓患者；②妊娠期高血壓患者或哺乳期婦女；③不能配合病史采集者；④合并嚴(yán)重疾病(心、腦、腎和造血系統(tǒng)等疾病)或精神病患者；⑤中重度糖尿病，或合并嚴(yán)重感染者；⑥未簽署知情同意書者；⑦合并有甲狀腺等其他內(nèi)分泌疾病患者；⑧病證診斷不明者。

1.4研究方法

1.4.1調(diào)查登記表設(shè)計(jì) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中所涉及內(nèi)容制定中醫(yī)證素積分評(píng)價(jià)表及中醫(yī)癥狀、體征調(diào)查表。并參考中醫(yī)問診量表、舌面像圖片及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例進(jìn)行分析，通過四診的方法收集每位患者的資料填入調(diào)查表。

1.4.2質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)錄入 為確保中醫(yī)四診信息的可靠性，中醫(yī)四診信息由具有副高級(jí)以上職稱中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)師完成，由3名專門培訓(xùn)的研究生錄入至Excel文檔建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比(%)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，r為相關(guān)系數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1高血壓伴胰島素抵抗患者中醫(yī)病位證素分布情況 對(duì)患者病位證素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示高血壓伴胰島素抵抗患者病位證素在肝占比最多，為35.97%；其次為脾病位證素，為26.79%；然后依次為病位證素在心(17.35%)、病位證書在腎(15.31%)；病位證素在肺的占比最少，只有4.59%。病位證素主要集中在肝、脾、心、腎。見表1。

表1 中醫(yī)病位證素分布

2.2高血壓伴胰島素抵抗患者中醫(yī)病性證素分布情況 對(duì)高血壓胰島素抵抗患者病性證素辨證進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按所占比例排序?yàn)椋宏幪?16.84%)>血瘀(16.07%)>痰濁(14.29%)>內(nèi)火(11.99%)=氣虛(11.99%)>內(nèi)熱(7.14%)>陽(yáng)亢(6.12%)>氣郁(5.36%)>陽(yáng)虛(5.10%)>水濕(1.79%)>血虛(1.53%)>津虧(0.77%)。從病性虛實(shí)比較，實(shí)證證素占比(63.78%)較虛性證素(36.22%)多；實(shí)性證素分布為：血瘀>痰濁>內(nèi)火>內(nèi)熱>陽(yáng)亢>氣郁>水濕>肝風(fēng)；虛性證素分布為：陰虛>氣虛>陽(yáng)虛>血虛>津虧。高血壓胰島素抵抗患者病性證素主要集中在陰虛、血瘀、痰濁、內(nèi)火、氣虛等。見表2。

表2 中醫(yī)病性證素分布

2.3高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)證素的相關(guān)性

2.3.1高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)病位證素的相關(guān)性 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，各病位不符合正態(tài)分布(P<0.05)。因此采用Spearman相關(guān)性分析高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)病位證素的相關(guān)性，結(jié)果顯示，高血壓胰島素抵抗患者舒張壓與病位肝呈正相關(guān)(r=0.110，P<0.01)；與病位心(r=-0.078，P<0.01)、脾(r=-0.089，P<0.01)呈負(fù)相關(guān)。HOMA-IR與病位脾呈正相關(guān)(r=0.120，P<0.01)、與病位肝(r=-0.095，P<0.05)呈負(fù)相關(guān)。見表3。

表3 高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR和病位證素的相關(guān)系數(shù)結(jié)果 (r)

2.3.2高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)實(shí)性證素的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)分析高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)實(shí)性證素的相關(guān)性，結(jié)果顯示：收縮壓與陽(yáng)亢(r=0.067，P<0.05)成正相關(guān)；HOMA-IR與內(nèi)火(r=0.073，P<0.05)、痰濁(r=0.074，P<0.05)、氣郁(r=0.079，P<0.05)、水濕(r=0.065，P<0.05)成正相關(guān)，與陽(yáng)亢(r=-0.104，P<0.01)、內(nèi)熱(r=-0.064，P<0.01)、肝風(fēng)(r=-0.110，P<0.01)成負(fù)相關(guān)。見表4。

表4 高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR和實(shí)性病性證素的相關(guān)系數(shù)結(jié)果

2.3.3高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)虛性證素的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)分析高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)虛性證素的相關(guān)性，結(jié)果顯示：收縮壓與陰虛(r=0.071，P<0.05)、血虛(r=0.065，P<0.05)成正相關(guān)；舒張壓與津虧(r=0.097，P<0.01)成正相關(guān)。見表5。

表5 高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR和虛性病性證素的相關(guān)系數(shù)結(jié)果

2.4病位證素與相關(guān)影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果 將高血壓胰島素抵抗患者BMI、收縮壓、舒張壓、尿酸、肌酐、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、HOMA-IR等相關(guān)因素與患者病位證素進(jìn)行回歸分析。在SPSS 21.0軟件中，將肝、心、脾、肺、腎5個(gè)病位證素進(jìn)行賦值(0=否，1=是)。

2.4.1肝證素與相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果 在二元Logistic回歸分析中，首先采用單因素分析對(duì)自變量進(jìn)行篩選，篩選出與肝證素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，最終納入與肝證素相關(guān)的影響因素有舒張壓、BMI、總膽紅素、LDL-C和HOMA-IR。見表6。

表6 肝證素相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果

2.4.2心證素與相關(guān)影響因素回歸分析 經(jīng)二元Logistic回歸分析，篩選出與心證素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，結(jié)果顯示，與心證素相關(guān)的影響因素僅有肌酐。見表7。

表7 心證素相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果

2.4.3脾證素與相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果 經(jīng)二元Logistic回歸分析，篩選出與脾證素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，結(jié)果顯示，與脾證素相關(guān)的影響因素包括舒張壓、肌酐、甘油三酯和HOMA-IR。見表8。

表8 脾證素相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果

2.4.4肺證素與相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果 經(jīng)二元Logistic回歸分析，篩選出與肺證素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，結(jié)果顯示，與肺證素相關(guān)的影響因素包括BMI、總膽紅素和LDL-C。見表9。

表9 肺證素相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果

2.4.5腎證素與相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果 經(jīng)二元Logistic回歸分析，篩選出與腎證素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，結(jié)果顯示，與腎證素相關(guān)的影響因素包括BMI、尿酸和總膽紅素。見表10。

表10 腎證素回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究納入的高血壓胰島素抵抗患者的病位證素主要集中在肝、脾。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《素靈微蘊(yùn)·消渴解》中云：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金”，是高血壓和胰島素抵抗發(fā)病的共同病位所在。脾主運(yùn)化水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身臟器，胰島素是實(shí)現(xiàn)該生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，若飲食不調(diào)，勞倦日久，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力進(jìn)而釀生痰飲水濕，致清陽(yáng)不升、濁陰不降是導(dǎo)致高血壓胰島素素抵抗發(fā)生的原因[10-11]。病性證素以陰虛、血瘀、痰濁為主?！耙夜锿础保I藏精，精血互生，腎屬陰，肝體陰，腎陰虛不涵木，陽(yáng)無(wú)所制，肝陽(yáng)上亢；肝陰過少，“子病及母”，耗損腎陰，肝腎陰虛，則陰虛陽(yáng)亢，發(fā)為眩暈。肝失疏瀉，藏血功能失常，則易導(dǎo)致脈中氣血運(yùn)行不暢形成瘀血，肝不藏血亦會(huì)導(dǎo)致血出脈外的傾向。從瘀血角度探討高血壓及胰島素抵抗治療，臨證時(shí)采用活血行氣化瘀法治療高血壓胰島素抵抗取得較好的療效[12]。痰濁與血瘀是高血壓和胰島素抵抗共同的病理因素，采用化痰祛瘀法可有效降低高血壓并能改善胰島素抵抗[13]。

高血壓在中醫(yī)屬于“眩暈”、“脈脹”等范疇，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，說(shuō)明高血壓的發(fā)病與肝臟關(guān)系密切。“肝體陰而用陽(yáng)”，藏血功能正常是肝“體陰”的保障，肝臟藏有足夠的陰血，才能制約肝的陽(yáng)氣，使其充和條達(dá)而不會(huì)升動(dòng)有過。本研究結(jié)果表明，收縮壓與陽(yáng)亢成正相關(guān)，而舒張壓與病位肝呈正相關(guān)。研究表明，高血壓患者胰島素抵抗程度陽(yáng)亢明顯高于虛證，實(shí)證胰島素抵抗多于虛證[14]。腎陰滋養(yǎng)肢體百骸，為人體陰液的根本，腎陰到達(dá)全身臟腑則變?yōu)樵撆K腑之陰，腎陰充足則全身臟腑之陰皆充足，若腎陰虧虛則導(dǎo)致全身臟腑之陰亦虛，故腎陰虧虛亦是高血壓的重要的發(fā)病因素。本研究顯示陰虛是高血壓胰島素抵抗的重要病性證素，研究表明，胰島素抵抗伴有高血壓的代謝綜合征患者與胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)[15]。

胰島素抵抗歸屬為中醫(yī)學(xué)“消渴”、“糖尿病前期”、“脾癉”、“消癉”等范疇。胰島素抵抗與HOMA-IR作為評(píng)估機(jī)體胰島素抵抗的方法，臨床操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者損傷小，在流行病學(xué)調(diào)查研究中，采集的樣本量較大，HOMA-IR是適用性最好的評(píng)價(jià)方法[8]。本研究結(jié)果顯示，HOMA-IR與痰濁、水濕、內(nèi)火、氣郁呈正相關(guān)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示HOMA-IR是病位肝和病位脾的相關(guān)影響因素。中醫(yī)認(rèn)為肝源性的胰島素抵抗病位雖然在肝，但“脾不散精”是導(dǎo)致胰島素抵抗的關(guān)鍵病機(jī)，脾運(yùn)化功能失調(diào)是導(dǎo)致胰島素抵抗的首要環(huán)節(jié)[16]。按照中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)臟腑傳變規(guī)律，肝屬于五行之“木”，脾屬五行之“土”，脾虛易被肝乘，脾失健運(yùn)、肝失疏泄貫穿于胰島素抵抗發(fā)病的始終，調(diào)和肝脾應(yīng)為治療胰島素抵抗的重要治則[17-18]。脾失健運(yùn)，體內(nèi)的精微物質(zhì)運(yùn)化無(wú)力導(dǎo)致脾虛，可聚濕而生痰濁，痰濁、水濕為胰島素抵抗發(fā)病的實(shí)性致病因素，臨床常以化痰祛濕法治療胰島素抵抗[11]。

本研究從中醫(yī)證素的角度出發(fā)研究高血壓胰島素抵抗患者的證素分布規(guī)律及其相關(guān)影響因素，通過對(duì)中醫(yī)四診所得信息的“解構(gòu)”，將中醫(yī)對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)更客觀、細(xì)致。同時(shí)，也可為高血壓胰島素抵抗患者群體臨床防治工作的開展提供臨床研究依據(jù)。