孔雪，李樹香，田詠，王晶，湯智偉

1 天津市海河醫(yī)院康復(fù)科 (天津 300350)；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)科 (湖北武漢 430030)

卒中是神經(jīng)科最為常見的腦血管疾病之一，也是康復(fù)科的常見疾病。絕大多數(shù)卒中患者會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，部分患者還可伴有言語障礙、構(gòu)音障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙等功能障礙[1-2]。卒中患者發(fā)生吞咽障礙后，采取規(guī)范的吞咽功能訓(xùn)練是促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)的有效途徑，但在臨床實(shí)際中，單純的吞咽功能訓(xùn)練效果不夠理想，故而部分康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合運(yùn)用傳統(tǒng)針刺療法對(duì)患者進(jìn)行治療。基于此，本研究旨在探討調(diào)神利咽針刺法結(jié)合吞咽訓(xùn)練在卒中伴吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月天津市海河醫(yī)院康復(fù)科收治的80例卒中伴吞咽障礙患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組男26例，女14例；年齡33～75歲，平均(59.8±7.9)歲；病程28～78 d，平均(47.1±7.9)d；腦出血15例，腦梗死25例；出血部位：大腦皮質(zhì)6例，腦干20例，基底節(jié)區(qū)14例。試驗(yàn)組男28例，女12例；年齡32～76歲，平均(59.7±8.6)歲；病程23～68 d，平均(47.6±8.5)d；腦出血17例，腦梗死23例；出血部位：大腦皮質(zhì)5例，腦干22例，基底節(jié)區(qū)13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊弑救嘶虮O(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；首次發(fā)病，且經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；經(jīng)透視吞咽檢查，符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚，愿意配合相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在吞咽器官器質(zhì)性損害；合并心、肺、肝腎等重要器官器質(zhì)性損害；存在凝血功能障礙；患有惡性腫瘤；合并嚴(yán)重感染；存在精神異?；蚱渌绊懷芯康那闆r。

1.2 方法

兩組入院后，均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括調(diào)節(jié)血壓、血糖和血脂，維持電解質(zhì)平衡，給予常規(guī)舒筋活血、改善神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)等藥物。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用吞咽訓(xùn)練。(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：a.舌肌訓(xùn)練，讓患者跟著視頻或醫(yī)護(hù)人員做唇、舌及下頜的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)在發(fā)“啊”音時(shí)抬升軟腭，旋轉(zhuǎn)頸部，達(dá)到一定角度時(shí)指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，觀察其喉結(jié)的活動(dòng)情況，5組/次，1次/d；b.空吞咽訓(xùn)練，囑患者在進(jìn)食并完成吞咽后，重復(fù)做幾次吞咽動(dòng)作(空吞咽)，確保食物全部咽下；c.軟腭訓(xùn)練，護(hù)理人員將患者軟腭推至后咽壁，再配合自然動(dòng)作強(qiáng)化訓(xùn)練，如咳嗽、咀嚼、嘆氣、打哈欠等，5 min/次，1次/d；d.咽部冰刺激訓(xùn)練，采用冰凍棉棒刺激患者軟腭、咽后壁等部位，并指令其做空吞咽動(dòng)作，5 min/次，1次/d。(2)攝食訓(xùn)練：根據(jù)患者身體狀況協(xié)助其取坐位或30°半臥位，將頭頸部前屈進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；按照先易后難的原則逐步改變食物性狀，30 min/次，1次/d。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用調(diào)神利咽針刺法治療：選取百會(huì)、風(fēng)池、神庭、上廉泉、印堂、天柱、完骨諸穴為主穴，選取金津、玉液、列缺、照海及咽后壁為輔穴，進(jìn)行點(diǎn)刺，同時(shí)施以相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法；治療過程中，根據(jù)患者辨證情況隨證加減，肝陽暴亢加太沖穴和太溪穴，風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆穴和合谷穴，氣虛血瘀加氣海、血海和足三里，痰熱腑實(shí)加曲池、內(nèi)庭和豐隆，陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪和風(fēng)池；根據(jù)患者情況選擇3種不同型號(hào)(0.35 mm×25 mm、0.35 mm×40 mm和0.35 mm×75 mm)的毫針進(jìn)行針刺操作；對(duì)百會(huì)穴實(shí)施針刺治療時(shí)，針尖與穴位呈25°左右角，沿皮下平刺1寸左右，強(qiáng)度以麻脹酸感放射至整個(gè)頭部或使局部產(chǎn)生麻脹酸感為宜，以200次/min的速度進(jìn)行捻轉(zhuǎn)，每隔10 min行針1次，每次行針約2 min；針刺神庭時(shí)，針尖向百會(huì)方向透刺1寸；針刺印堂時(shí)，以直刺0.1～0.3寸為宜，行捻轉(zhuǎn)瀉法；風(fēng)池、完骨、天柱向喉結(jié)方向針刺；金津、玉液、咽后壁采取點(diǎn)刺或放血；其他穴位進(jìn)針后行手法得氣；留針20 min，1次/d，每周治療6 d后休息1 d。

兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)進(jìn)食能力：于兩組治療前后，分別采用功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)評(píng)估其進(jìn)食能力[4]，該量表根據(jù)患者進(jìn)食受限情況將進(jìn)食能力分為7個(gè)等級(jí)，分值為1～7分，患者評(píng)分與其進(jìn)食能力成正比。(2)吞咽功能：于兩組治療前后，分別采用洼田飲水試驗(yàn)(water swallow test，WST)評(píng)估其吞咽功能[5]，即讓患者取端坐位，準(zhǔn)備30 ml溫開水，讓患者喝下，觀察患者喝下所需總時(shí)間及出現(xiàn)喝水嗆咳的情況，將評(píng)估結(jié)果分為5個(gè)等級(jí)(1級(jí)，患者能在5 s內(nèi)1次性喝完30 ml水，且無嗆咳發(fā)生；2級(jí)，患者喝完30 ml水需要的時(shí)間≥5 s、≤10 s，且分2次喝完無嗆咳；3級(jí)，患者在5～10 s內(nèi)1次喝完30 ml水，但有嗆咳發(fā)生；4級(jí)，患者在5～10 s內(nèi)分2次喝完30 ml水，且有嗆咳發(fā)生；5級(jí)，患者喝完30 ml水需要的時(shí)間>10 s，且嗆咳頻繁)，等級(jí)越高表明吞咽障礙越嚴(yán)重。(3)生命質(zhì)量：于兩組治療前后，分別采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(generic quality of life inventory-74，CQOLI-74)評(píng)估其生命質(zhì)量[6]，內(nèi)容包括心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能和社會(huì)功能4個(gè)維度，分值為44～220分，評(píng)分越高表明患者生命質(zhì)量越高。(4)臨床療效：治愈，患者WST等級(jí)為1級(jí)，且吞咽功能完全恢復(fù)；顯效，患者WST等級(jí)為2級(jí)，吞咽障礙癥狀明顯改善；有效，患者WST等級(jí)為3～4級(jí)，且吞咽障礙癥狀較原來有所改善；無效，患者WST等級(jí)為5級(jí)，吞咽障礙癥狀未改善或加重；總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組進(jìn)食能力評(píng)分比較

治療前，兩組FOIS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FOIS評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后FOIS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組吞咽功能比較

治療前，兩組WST等級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組WST等級(jí)均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后WST等級(jí)比較(級(jí)，

2.3 兩組生命質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組CQOLI-74各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CQOLI-74各維度評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后CQOLI-74各維度評(píng)分比較(分，

2.4 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較

3 討論

卒中伴吞咽障礙患者常表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水嗆咳、吞咽困難或伴有流涎、舌運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語不利、嘔吐等。吞咽障礙患者的吞咽功能若較長時(shí)間得不到有效恢復(fù)，會(huì)對(duì)其心理健康和營養(yǎng)狀況產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響；而且，此類患者在后期極易出現(xiàn)由誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎。有研究報(bào)道，卒中患者發(fā)生吞咽障礙后1年內(nèi)，有超過6%的患者因吸入性肺炎而死亡[7]。因此，及時(shí)對(duì)卒中伴吞咽障礙患者采取有效的康復(fù)治療措施十分必要。

卒中后90 d是吞咽功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，在此期間，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。早期應(yīng)強(qiáng)化基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，以有效預(yù)防失用性肌萎縮，同時(shí)可增強(qiáng)肌肉反射的靈活性，調(diào)動(dòng)殘余細(xì)胞的功能，充分發(fā)揮亞細(xì)胞的代償能力，從而促進(jìn)其神經(jīng)功能的重建[8]。吞咽訓(xùn)練以現(xiàn)代康復(fù)療法為主，在神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面優(yōu)勢(shì)顯著，但對(duì)于吞咽障礙方面的康復(fù)效果有限，故需尋找其他方式聯(lián)合進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組FOIS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，試驗(yàn)組WST等級(jí)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，試驗(yàn)組CQOLI-74各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果表明，調(diào)神利咽針刺法治療聯(lián)合吞咽訓(xùn)練有助于提升卒中吞咽障礙患者的吞咽功能與進(jìn)食能力，改善其生命質(zhì)量，提高臨床療效。分析其原因?yàn)?，調(diào)神利咽針刺法取百會(huì)、風(fēng)池、神庭、上廉泉、印堂、天柱、完骨諸穴為主穴，取金津、玉液、列缺、照海及咽后壁為輔穴；百會(huì)穴屬督脈巔頂，是治療腦髓疾病的關(guān)鍵穴位，可調(diào)理腦神[9]；針刺風(fēng)池穴具有增強(qiáng)吞咽功能之效；神庭位于督脈天部氣血匯聚處，印堂屬經(jīng)外奇穴，具有明目通鼻，疏風(fēng)清熱，寧心安神之效，治療卒中效果較好；上廉泉與舌的運(yùn)動(dòng)有密切的關(guān)聯(lián)；針刺天柱、完骨可緩解神經(jīng)麻痹、喉痹；點(diǎn)刺或放血金津、玉液等還可疏通舌部氣血；列缺、照海主治咽喉疾患，故而針刺諸穴有通利咽竅之效；另外，點(diǎn)刺咽后壁有利于誘導(dǎo)咽反射建立；以上諸穴可共同發(fā)揮通利咽竅、調(diào)神導(dǎo)氣之功[10]。

綜上所述，調(diào)神利咽針刺法結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療卒中吞咽障礙患者的效果確切，有利于改善患者進(jìn)食能力與吞咽能力，提高其生命質(zhì)量。