林振華 蔡春耘

(浙江省立同德醫(yī)院急診科，浙江 杭州 310016)

阿替普酶(rt-PA)作為急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)首選溶栓藥物之一，其酪氨酸殘基結(jié)合纖維蛋白，可促進(jìn)纖溶酶生成，溶解動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓，恢復(fù)腦血管再通[1]。但ACI發(fā)生后機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，促進(jìn)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等物質(zhì)生成，且會(huì)降低胰島素敏感性，促使代償性胰島素分泌含量增加，影響胰島素受體結(jié)構(gòu)功能，造成胰島素抵抗，引發(fā)應(yīng)激性高血糖(stress hyperglycemia，SH)[2]。研究[3]顯示，SH發(fā)生后會(huì)增加患者腦組織內(nèi)葡萄糖濃度，促使無(wú)氧糖酵解，促進(jìn)乳酸生成，加重腦組織缺血、水腫情況，且會(huì)損害腦血管皮質(zhì)，增加腦血管通透性，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白原生成，從而致患者病情加重。王靜悅等[4]研究指出，SH是ACI患者近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。因此，明確可能導(dǎo)致ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的相關(guān)影響因素，對(duì)指導(dǎo)早期干預(yù)，預(yù)防SH發(fā)生尤為重要。目前，已有研究[5]證實(shí)年齡、吸煙史等可能會(huì)增加ACI患者SH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但更多的影響因素尚未明確。鑒于此，本研究旨在探討ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的危險(xiǎn)因素，以期降低ACI患者發(fā)生SH的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者預(yù)后，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究采用回顧性隊(duì)列研究的方法，收集我院2017年3月-2021年3月收治的180例ACI患者。將發(fā)生SH患者62例納入為發(fā)生組，未發(fā)生SH患者118例納入為未發(fā)生組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACI符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。(2)首次發(fā)病。(3)具有rt-PA溶栓治療指征，且首次接受rt-PA溶栓治療。(4)發(fā)病至入院時(shí)間≤4.5 h。(5)免疫系統(tǒng)、凝血功能正常。(6)發(fā)病前血糖水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病。(2)合并心肝腎等重要臟器疾病。(3)合并糖尿病或有糖尿病病史。(4)合并感染性疾病。(5)合并惡性腫瘤。(6)rt-PA溶栓前已接受抗凝或其他相關(guān)治療。(7)合并會(huì)引發(fā)SH的相關(guān)疾病(如甲狀腺、腎上腺、炎癥性疾病等)。本研究的開(kāi)展獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：202108111144000109215)。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 本研究在前期探究ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計(jì)的危險(xiǎn)因素調(diào)查表，包括以下3部分。(1)患者一般情況：性別(男/女)、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)。(2)患者疾病因素：入院時(shí)美國(guó)國(guó)立院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]評(píng)分(NIHSS量表包括語(yǔ)言、面癱、意識(shí)及視野等11個(gè)項(xiàng)目，總分42分，得分越高表示神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重)、合并高血壓(符合《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))、合并高脂血癥[符合《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)]、吸煙史(一生中累計(jì)或連續(xù)吸煙時(shí)長(zhǎng)≥6個(gè)月)、飲酒史(飲酒時(shí)間≥5年，男性每日飲酒量≥40 g，女性每日飲酒量≥20 g)、合并顱內(nèi)感染(患者表現(xiàn)為高熱、抽搐等癥狀，腦脊液壓力增高，白細(xì)胞、蛋白是否升高)、(營(yíng)養(yǎng)狀況：根據(jù)簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)平價(jià)表評(píng)估[10]：<17分為營(yíng)養(yǎng)不良(良好、不良)。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：測(cè)定血肌酐、尿素氮、尿酸。(4)SH評(píng)估：采用空腹血糖水平(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1C，HbA1c)水平進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2具體評(píng)估方法 (1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入院時(shí)采集患者空腹肘部靜脈血5 mL，以4 000 r/min速率離心5 min取血清(離心半徑為10 cm，離心機(jī)購(gòu)自上海舜制儀器制造有限公司)，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血肌酐、尿素氮、尿酸等水平,檢驗(yàn)試劑盒均購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司，檢驗(yàn)流程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(2)SH發(fā)生情況評(píng)估：溶栓前采集空腹肘靜脈血2 mL，用全自動(dòng)生化分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：BS-280)測(cè)定FBG水平、用高壓液相分析法測(cè)定HbA1c水平，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)估患者SH發(fā)生情況，HbA1c水平<6.5%，且FBG水平≥7.0 mmol/L即可判定為SH。

1.3資料收集 調(diào)查組由參與研究的急診科護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士組成。資料收集方式：對(duì)患者病歷均進(jìn)行查閱，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行基線調(diào)查，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)將最終發(fā)生SH的患者和未發(fā)生SH的患者進(jìn)行資料收集，資料收集時(shí)間從患者入院時(shí)開(kāi)始，至患者溶栓治療。調(diào)查結(jié)束時(shí)由調(diào)查組檢查填寫(xiě)內(nèi)容，若有疑問(wèn)，與床位護(hù)士核實(shí)確認(rèn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)；全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；ACI患者急診rt-PA溶栓前SH發(fā)生的多因素分析采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1ACI患者基線資料及急診rt-PA溶栓前SH發(fā)生情況 180例患者中男103例，女77例；年齡52～73歲，平均(60.03±3.15)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.2～4.3 h，平均(2.71±0.46)h?；颊呒痹\rt-PA溶栓前有62例發(fā)生SH，發(fā)生率為34.44%(62/180)。

2.2ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的單因素分析

2.3ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響因素分析 將ACI患者急診rt-PA溶栓前SH發(fā)生情況(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)作為因變量，將2.2中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(自變量說(shuō)明見(jiàn)表2)，經(jīng)logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示：入院時(shí)NIHSS評(píng)分高、合并顱內(nèi)感染、營(yíng)養(yǎng)不良是ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量說(shuō)明

表3 ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH情況 SH是指機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下血糖水平升高的情況，其多發(fā)于為危重癥疾病中，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為與胰高血糖素、兒茶酚胺等調(diào)節(jié)激素大量分泌導(dǎo)致[12]。王靜悅等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者SH發(fā)生率為34.6%，而SH發(fā)生后會(huì)促進(jìn)過(guò)氧化物、氧化亞氮生成，促使興奮性氨基酸堆積，損傷神經(jīng)細(xì)胞線粒體，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，影響認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示，180例ACI患者急診rt-PA溶栓前有34.44%的患者發(fā)生SH，與上述研究結(jié)果接近，提示臨床應(yīng)高度重視，積極探討可能導(dǎo)致ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的危險(xiǎn)因素，以實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)。

3.2ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響因素分析

3.2.1入院時(shí)NIHSS評(píng)分對(duì)ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響 NIHSS評(píng)分是評(píng)估ACI患者病情嚴(yán)重程度常用方式，得分越高表示患者病情越嚴(yán)重，神經(jīng)缺損程度越高[14]。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)NIHSS評(píng)分高是ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響因素。而病情嚴(yán)重的ACI患者，大面積梗死引發(fā)腦水腫會(huì)嚴(yán)重壓迫腦室，導(dǎo)致中線移位，刺激下丘腦分泌皮質(zhì)醇、胰高血糖素等物質(zhì)，引發(fā)SH。因此，對(duì)于入院時(shí)NIHSS評(píng)分高患者，可于溶栓前首先考慮給予神經(jīng)保護(hù)類(lèi)藥物和降糖藥物干預(yù)，避免神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷和血糖水平過(guò)度升高。

3.2.2合并顱內(nèi)感染對(duì)ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響 本研究結(jié)果顯示：合并顱內(nèi)感染發(fā)生繼發(fā)SH是無(wú)顱內(nèi)感染的4.789倍。分析原因?yàn)椋B內(nèi)感染易加重梗死部位炎癥反應(yīng)，進(jìn)而誘導(dǎo)白細(xì)胞介素(Interleukin，IL)-6與腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)-α等炎癥因子釋放：IL-6、TNF-α是反映機(jī)體炎癥情況常用指標(biāo)，其二者表達(dá)升高不僅提示炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，還可直接參與炎癥反應(yīng)過(guò)程，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)[15]。研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，ACI患者應(yīng)激狀態(tài)下IL-6與TNF-α等炎癥因子大量釋放，而強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)會(huì)引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷神經(jīng)細(xì)胞，促使胰高血糖素及其他升血糖激素釋放，且會(huì)介導(dǎo)胰島素抵抗，從而引發(fā)SH。因而，對(duì)于顱內(nèi)感染患者，應(yīng)遵醫(yī)囑先給予抗感染治療，減輕感染和炎癥程度。

3.2.3合并營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響 營(yíng)養(yǎng)不良與SH之間關(guān)系雖研究較少，但營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者免疫功能降低，進(jìn)而降低其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抵抗能力，因而導(dǎo)致ACI發(fā)病后強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)胰島素抵抗，血糖無(wú)法被機(jī)體充分利用，進(jìn)而導(dǎo)致血糖水平升高，增加SH風(fēng)險(xiǎn)。此外，營(yíng)養(yǎng)不良還易導(dǎo)致低蛋白血癥，而低蛋白血癥不僅可導(dǎo)致免疫功能下降，還可引起營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步加重梗死部位炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重ACI病情和應(yīng)激程度，增加SH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)注重給予營(yíng)養(yǎng)支持，短期內(nèi)暫時(shí)改善患者免疫功能，預(yù)防低蛋白血癥發(fā)生，以降低SH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH風(fēng)險(xiǎn)較高，入院時(shí)NIHSS評(píng)分高、合并顱內(nèi)感染、營(yíng)養(yǎng)不良是ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的危險(xiǎn)因素，針對(duì)上述因素應(yīng)視情況給予有效干預(yù)，以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低SH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但上述相關(guān)影響因素是否可預(yù)測(cè)ACI患者SH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚未進(jìn)行具體驗(yàn)證，建議在未來(lái)研究中可進(jìn)行深入分析。