王倩 王素云 王燁 谷桂芳 王巖

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院〈青島〉1.急診科 2.護(hù)理部,山東 青島 266035)

患者安全是指護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生與患者相關(guān)的一定限度內(nèi)的傷害，或?qū)⒉槐匾獋p少至可接受范圍[1]，國家衛(wèi)健委2018年印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕5號)和中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的2019版《患者安全目標(biāo)》均明確了患者安全管理相關(guān)規(guī)范與要求，營造良好的患者安全文化可極大降低患者不良事件發(fā)生與護(hù)患糾紛發(fā)生率，促進(jìn)患者安全與護(hù)患關(guān)系和諧[2]。有研究[4]表明，護(hù)士的心理契約與工作投入呈正相關(guān)，心理契約水平越高，護(hù)士工作積極性與專注性越好，進(jìn)而促進(jìn)患者安全。逆境商是指個體面對困難與挫折的應(yīng)對處理能力[4]，既往研究[5]發(fā)現(xiàn)，逆境商越高的護(hù)士，在面對困境時的控制能力、責(zé)任感與信心感越強(qiáng)，心理契約水平高，更加積極主動改變現(xiàn)狀，應(yīng)急應(yīng)變能力高，從而確?；颊甙踩５壳磅r有關(guān)于心理契約與患者安全的研究，鑒于此，本研究擬通過探討逆境商在心理契約與患者安全行為之間的中介作用，旨在為護(hù)理管理者制訂科學(xué)護(hù)理安全管理措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法選取2020年1月-2021年8月我院工作的367名臨床護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。在24個臨床病區(qū)中分別隨機(jī)抽取數(shù)名臨床護(hù)士納入研究，抽取護(hù)士覆蓋所有臨床科室。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證。(2)醫(yī)院正式員工。(3)護(hù)士知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士。(2)正在產(chǎn)休或病休的護(hù)士。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)置問卷，包括護(hù)士性別、年齡、文化程度等。

1.2.2逆境商量表 該量表由李炳全等[6]修訂，包括控制、歸因、延伸和忍耐 4 大維度，共 40 個條目，最低分40分，最高分200 分。每個條目采用1-5分計(jì)分法，得分越低表明逆境商越低。該量表的 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.896。

1.2.3心理契約量表 該量表由陳芙蓉[7]編制，包括醫(yī)院責(zé)任和護(hù)士責(zé)任兩個分量表，醫(yī)院責(zé)任分量表包括醫(yī)院現(xiàn)實(shí)責(zé)任(6 個條目)、醫(yī)院發(fā)展責(zé)任(6個條目)及醫(yī)院團(tuán)隊(duì)責(zé)任(8 個條目)3 個維度，共 20 個條目；護(hù)士責(zé)任分量表包括護(hù)士現(xiàn)實(shí)責(zé)任(4 個條目)、護(hù)士發(fā)展責(zé)任(5 個條目)及護(hù)士團(tuán)隊(duì)責(zé)任(8 個條目)3個維度，共 17 個條目，量表一共37個條目，每個條目采用1～5分計(jì)分方式進(jìn)行評分。得分越高說明護(hù)士的心理契約未履行程度越高，量表 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.852。

1.2.4醫(yī)務(wù)人員患者安全行為量表[8]包括安全參與性行為與安全依從性行為2個分量表。安全依從性行為有7大維度，23個條目；安全參與性行為有3大維度，8個條目，得分越高表示安全行為越好。量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.89。

1.3資料收集 采用問卷星調(diào)查方式對臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，問卷采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語說明填寫要求，研究者對問卷結(jié)果全程保密。本次研究共發(fā)放問卷390分，回收367分，回收有效率為94.1%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。臨床護(hù)士一般資料、心理契約得分、逆境商得分及安全行為得分采用描述性分析，心理契約、逆境商及安全行為任意兩個量表進(jìn)行pearson相關(guān)分析；采用多元逐步回歸法分析逆境商的中介作用；采用AMOS 23.0 建立以心理契約為自變量，逆境商為中介變量，安全行為為因變量的結(jié)構(gòu)方程模型，對臨床護(hù)士心理契約、逆境商得分及安全行為進(jìn)行路徑分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床護(hù)士心理契約、逆境商與安全行為水平 臨床護(hù)士控制維度得分為(26.19±9.607)分，歸因維度得分為(27.04±9.688)分，延伸維度得分為(26.37±9.710)分，忍耐維度得分為(27.31±9.301)分，逆境商總得分為(106.91±32.645)分；醫(yī)院責(zé)任維度得分為(71.04±20.401)分，護(hù)士責(zé)任維度得分為(53.94±14.755)分，心理契約總分為(124.98±33.523)分；安全參與性行為維度得分為(70.84±23.963)分，安全依從性行為維度得分為(22.96±8.067)分，安全行為總分為(93.80±30.677)分。

2.2臨床護(hù)士心理契約、逆境商與安全行為相關(guān)性分析 見表1。

表1 臨床護(hù)士心理契約、逆境商與安全行為的相關(guān)性(r)

2.3逆境商在臨床護(hù)士心理契約與安全行為中的逐步回歸分析 見表2。

表2 逆境商在臨床護(hù)士心理契約與安全行為中的逐步回歸分析

2.4逆境商在臨床護(hù)士心理契約、安全行為間結(jié)構(gòu)方程模型中介效應(yīng)再次分析 結(jié)構(gòu)方程模型一次性建模成功，模型擬合指標(biāo)：卡方/自由度(CMIN/DF)=3.452，良適性適配指數(shù)(GFI)=0.916，調(diào)整后良適性適配指數(shù)(AGFI)=0.821，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.917，增 值 擬 合 指 數(shù)(IFI)=0.919，簡效擬合指數(shù)(PGFI)=0.432，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(TLI)=0.863，近似誤差均方根(RMSEA)=0.006。逆境商在心理契約和安全行為間的中介作用結(jié)構(gòu)方程模型顯示，心理契約直接作用于生活質(zhì)量的路徑系數(shù)為0.92，納入逆境商后，心理契約作用于安全行為的路徑系數(shù)從0.92下降到0.17，逆境商在心理契約和安全行為間的中介效應(yīng)存在，且是部分中介。見圖1。

圖1 逆境商在臨床護(hù)士心理契約和安全行為間中介作用的結(jié)構(gòu)方程模型圖

3 討論

3.1臨床護(hù)士逆境商、心理契約與安全行為的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示；臨床護(hù)士逆境商總分及安全行為總分處于中等偏低水平[7，9]，心理契約總分處于中等偏高水平[8]，表明臨床護(hù)士逆境商及心理契約水平較差，提示護(hù)理管理者應(yīng)重視臨床護(hù)士逆境商及心理契約水平的提高。分析原因?yàn)椋罕狙芯繉ο鬄槿揍t(yī)院臨床護(hù)士，其工作量較其他級別醫(yī)院大，護(hù)理的急危重癥患者相對較多，考核培訓(xùn)任務(wù)繁多，面對逆境時壓力急劇增高，逆境商降低。而逆境商與心理契約相互影響，逆境商降低會增加護(hù)士職業(yè)倦怠，降低其責(zé)任感與自信心，護(hù)士的自我價值感與成就感降低，極大地削弱了面對突發(fā)情況的控制力與解決能力，從而降低護(hù)士心理契約水平，不利于患者安全[9]。

3.2臨床護(hù)士逆境商、心理契約與安全行為之間的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示：逆境商與心理契約呈負(fù)相關(guān)，表明臨床護(hù)士心理契約與逆境商水平存在較強(qiáng)相關(guān)性，同時心理契約與安全行為也呈顯著負(fù)相關(guān)。與boamah等[10]研究結(jié)果一致，分析其原因?yàn)椋耗婢成?、心理契約和安全行為三者之間存在相關(guān)性，是中介效應(yīng)的必要條件。面對挫折、擺脫困境和超越困難的能力較強(qiáng)的高逆商護(hù)士，在逆境面前，能夠形成良好的思維反應(yīng)方式，可以清楚地認(rèn)識到使自己陷入逆境的起因，分清問題的前因后果和自己所處的位置，并積極承擔(dān)一切責(zé)任，及時地采取有效行動，找出盡可能有利或減少負(fù)面影響的方案，具有高度的責(zé)任感與工作積極性，從而不斷增強(qiáng)安全行為意識，保障患者安全。

3.3臨床護(hù)士逆境商、心理契約與安全行為的結(jié)構(gòu)方程模型分析 本研究通過中介效應(yīng)分析結(jié)果提示，逆境商與心理契約均對安全行為具有顯著的預(yù)測作用，說明逆境商和心理契約是安全行為的預(yù)測因素，逆境商在心理契約與安全行為間是部分中介效應(yīng)。分析原因?yàn)椋号R床護(hù)士在面對日常工作與應(yīng)急事件時，能夠積極勇敢面對，將逆境所產(chǎn)生的負(fù)面影響限制在一定范圍，不至擴(kuò)大到其他層面，及時采取最佳問題解決方案與控制路徑[11]，以高度的責(zé)任心和使命感將風(fēng)險降至最低，提高心理契約水平，進(jìn)而促進(jìn)患者安全。本研究表明：逆境商、心理契約的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)對臨床護(hù)士的安全行為與意識具有一定影響，提示護(hù)理管理者應(yīng)及時評估護(hù)士逆境商水平，可增設(shè)相關(guān)培訓(xùn)課程，提高護(hù)士面對挫折時的控制處置力，提高心理契約水平，樹立患者安全風(fēng)險評判思維，確?；颊甙踩?，提高護(hù)理質(zhì)量。