王敏，曾蘇華，胡海霞，章芳，戴少華

肺癌作為最常見的惡性腫瘤之一[1]，嚴(yán)重威脅人類的生命安全?！?020全球癌癥報告》顯示，肺癌是全球年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和年齡標(biāo)準(zhǔn)化病死率最高的癌癥[2]。目前，肺部并發(fā)癥尤其是肺部感染仍是肺癌術(shù)后患者住院時間延長和死亡的主要原因[3]。圍術(shù)期氣道并發(fā)癥不僅影響患者的康復(fù)進(jìn)程和術(shù)后生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致肺癌手術(shù)失敗和死亡的關(guān)鍵因素。2009年《胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)中國專家共識》[4]首次提出了“圍手術(shù)期肺保護(hù)”概念，強調(diào)肺解剖和生理的特殊性，提出圍術(shù)期危險因素及診療措施均可造成肺部損傷。近年來，隨著加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念普遍應(yīng)用于臨床，圍術(shù)期肺保護(hù)和氣道管理策略也日趨受到重視。關(guān)于圍術(shù)期氣道管理方案雖有相關(guān)文獻(xiàn)報道[5]，但仍缺乏具體簡明、臨床可實施性強的操作流程，還尚未形成一套完整的系統(tǒng)化體系和實踐方案。鑒此，本研究小組成員依托相關(guān)指南[6]、專家共識[7]及整合相關(guān)循證證據(jù)，構(gòu)建ERAS理念下肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案，應(yīng)用于臨床，獲得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年1～12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科收治的肺癌手術(shù)患者為研究對象。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理檢查診斷為肺惡性腫瘤；③擇期于全麻下行胸腔鏡肺部手術(shù)；④手術(shù)后直接轉(zhuǎn)入胸外ICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有嚴(yán)重肺部感染；②既往有鼻后滴流綜合征或支氣管哮喘；③并存精神疾患不能配合。按入院時間段分組，2021年1～6月入院的115例分為對照組，7～12月入院的141例分為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

兩組患者均接受胸外科常規(guī)護(hù)理。對照組氣道管理方法：患者于一站式住院服務(wù)中心完善術(shù)前相關(guān)檢查，開始戒煙準(zhǔn)備擇期手術(shù)。術(shù)前1～3 d責(zé)任護(hù)士通過口頭及病區(qū)電視播放視頻的方式進(jìn)行呼吸功能鍛練、有效咳嗽咳痰、叩背方法、肺康復(fù)操(病區(qū)自制，共8節(jié)，每節(jié)4拍。包括伸展運動、甩手運動、擴胸運動、上舉環(huán)繞運動、體轉(zhuǎn)運動、蹬腿運動、踝泵運動及整理運動)等。術(shù)后返回ICU立即查血氣分析，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，無異常者給予同步間歇指令通氣(SIMV)模式，氧濃度設(shè)置為41%～61%。4～6 h后若患者意識清醒，肢體可自主抬起并對抗阻力即調(diào)整呼吸機為持續(xù)氣道正壓(CPAP)模式，觀察30 min后再次行血氣分析，無異常者遵醫(yī)囑直接拔除氣管插管，并行口腔護(hù)理及霧化吸入，同時囑患者深呼吸及有效咳嗽。待病情穩(wěn)定即轉(zhuǎn)出ICU，回至普通病房直至康復(fù)出院。觀察組實施基于加速康復(fù)外科理念的肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案， 氣道管理措施如下。

1.2.1組建氣道管理小組 小組成員共18人。由胸外科主任和護(hù)士長擔(dān)任項目正、副組長，組員包括胸外科護(hù)士8人、手術(shù)醫(yī)生4人、胸外ICU醫(yī)生1人、麻醉師2人、呼吸康復(fù)治療師1人。項目組長負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督項目的實施；胸外科護(hù)士負(fù)責(zé)落實氣道管理具體措施，并及時反饋患者病情、氣道動態(tài)變化情況，做好與醫(yī)生、麻醉師、呼吸康復(fù)治療師之間的溝通協(xié)調(diào)工作；手術(shù)醫(yī)生和麻醉師負(fù)責(zé)做好術(shù)中氣道管理；胸外ICU醫(yī)生及康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者整個圍術(shù)期氣道狀況的評估及治療方案的擬定。

1.2.2構(gòu)建氣道管理方案 根據(jù)2020版胸外科氣道管理指南[6]及2019版肺保護(hù)中國專家共識[7]，再結(jié)合相關(guān)循證證據(jù)[8-9]，通過資料整合、經(jīng)驗總結(jié)、層次分析及3輪小組討論構(gòu)建ERAS理念下肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段共14個條目，見樣表1。

樣表1 肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案

1.2.3實施方法 胸外ICU 2名主管護(hù)師及1名醫(yī)生對小組成員先進(jìn)行1個月的組內(nèi)培訓(xùn)，內(nèi)容包括呼吸機基礎(chǔ)知識、呼吸機臨床應(yīng)用及各參數(shù)詳解、呼吸機的波形分析及常見報警處理、氣管插管及氣管切開術(shù)配合、氣道管理等。通過現(xiàn)場授課、工作坊實操、原位情境模擬教學(xué)等方式對小組成員進(jìn)行理論與實踐系統(tǒng)培訓(xùn)。由胸外科護(hù)士負(fù)責(zé)氣道管理方案的具體實施，并每日在氣道小組微信群反饋患者當(dāng)日情況，其余小組成員適當(dāng)補充，通過多學(xué)科協(xié)作模式，達(dá)到肺癌術(shù)后患者精準(zhǔn)化氣道管理，確保質(zhì)量控制。

1.3評價方法 ①術(shù)后呼吸功能指標(biāo)及機械通氣時間。潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV)、動脈血氧分壓(PaO2)、機械通氣時間，從患者機械通氣開始至結(jié)束取各項指標(biāo)的平均值，資料從呼吸機數(shù)值趨勢記錄上直接獲取。②痰液黏稠度。Ⅰ度：稀痰、呈米湯或白色泡沫狀；Ⅱ度：中度黏痰、呈白色或黃白色；Ⅲ度：重度黏痰、呈黃色伴血絲痰或血痰。以術(shù)后1、3、7 d患者一天中痰液黏稠度最重的為準(zhǔn)統(tǒng)計。③主動咳嗽力量。0級，無指令咳嗽；1級，氣管內(nèi)可聞及氣流聲但無咳嗽聲音；2級，可聞及很弱的咳嗽聲音；3級，可聞及清晰的咳嗽聲音；4級，可聞及強有力的咳嗽聲音；5級，可進(jìn)行多次強有力的咳嗽[10]。于術(shù)后7 d進(jìn)行評價。④并發(fā)癥。統(tǒng)計患者術(shù)后至出院時肺不張、肺部感染、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。肺不張于患者出院前1～2 d或發(fā)生病情變化時醫(yī)生復(fù)查CT判定，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為有肺部感染的癥狀和體征、影像學(xué)結(jié)果顯示肺部浸潤性陰影且符合肺部感染征象，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[11]判定。⑤住院時間。統(tǒng)計兩組患者入住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后呼吸功能指標(biāo)及機械通氣時間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后呼吸功能指標(biāo)及機械通氣時間比較

2.2兩組術(shù)后痰液黏稠度比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后痰液黏稠度比較 例

2.3兩組術(shù)后7 d主動咳嗽力量比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后7 d主動咳嗽力量比較 例

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間比較

3 討論

3.1肺癌患者圍術(shù)期氣道管理的重要性 肺臟是人體進(jìn)行氣體交換的重要場所，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、單肺通氣、容量超負(fù)荷等均可造成氣道高反應(yīng)性，甚至呼吸道阻塞。我國加速康復(fù)外科專家組指出，ERAS是圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵，而氣道管理更是胸外科ERAS的核心環(huán)節(jié)[12]。2012年版《胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南》[13]發(fā)布以來，圍術(shù)期氣道管理的合理臨床應(yīng)用可降低肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、縮短住院時間、改善術(shù)后生活質(zhì)量已成為行業(yè)內(nèi)共識。傳統(tǒng)的氣道管理方法多為經(jīng)驗式、直覺式護(hù)理，且相關(guān)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員對圍術(shù)期氣道管理的理念認(rèn)知較差，常忽視術(shù)前氣道風(fēng)險篩查及氣道狀況評估，缺乏對高危人群的識別與診斷，未提前做好護(hù)理干預(yù)措施，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥、病死率風(fēng)險增高。本研究結(jié)合最新指南、專家共識及循證最佳證據(jù)，通過組建氣道管理研究小組，充分發(fā)揮胸外科、麻醉科、呼吸科、手術(shù)室等多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，構(gòu)建肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案，對肺癌患者圍術(shù)期實施精準(zhǔn)化氣道管理，以促進(jìn)患者快速康復(fù)。

本方案內(nèi)容詳盡具體，貼合臨床實際，易于理解和重復(fù)實施，臨床可操作性和實用性強。方案從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三時段的不同角度對肺癌患者圍術(shù)期呼吸、疼痛、管道、飲食、康復(fù)等護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化，促進(jìn)了圍術(shù)期氣道管理在臨床實踐中更合理、規(guī)范地應(yīng)用。

3.2圍術(shù)期氣道管理方案的實施有利于提高患者呼吸功能，降低術(shù)后痰液黏稠度，提升咳嗽能力 肺癌術(shù)后患者身體機能下降，肺部有效通氣和彌散面積減小，加之手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管、麻醉藥物、疼痛等因素影響，患者呼吸功能及排痰能力下降，痰液黏稠不易咳出使痰栓潴留在氣道內(nèi)，易誘發(fā)低氧血癥、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[14-16]。本管理方案的實施使患者潮氣量、分鐘通氣量、動脈血氧分壓顯著提升，痰液黏稠度下降，主動咳嗽力量明顯提升。分析原因，本管理方案中肺保護(hù)性通氣策略的實施使肺泡維持開放狀態(tài)，確保了肺部足夠的氣體交換，減少了低氧血癥和急性肺損傷的發(fā)生[17]。同時，術(shù)后的早期拔管及三聯(lián)霧化用藥，縮短了機械通氣時間，舒張了氣道平滑肌，使患者盡早恢復(fù)自主咳嗽能力[18]。硅膠叩背器的使用及高頻率胸壁振蕩，有助于松動氣道黏膜表面分泌物，使附著于細(xì)支氣管壁和肺泡周圍的痰液通過咳嗽時的氣流帶動及支氣管纖毛運動有效排出。

3.3圍術(shù)期氣道管理方案的實施有利于減少患者肺部并發(fā)癥，縮短住院時間 本研究結(jié)果顯示，觀察組肺不張、肺部感染、VAP發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，機械通氣時間及住院時間顯著短于對照組(均P<0.05)。分析原因，肺癌患者受術(shù)中創(chuàng)傷性刺激及腫瘤細(xì)胞的影響，大多存在通氣和換氣功能障礙，加之手術(shù)切口帶來的疼痛易導(dǎo)致腹式呼吸減弱、咳嗽咳痰困難，大量痰液潴留積聚于肺部，增加了肺部感染的風(fēng)險[19]。本研究通過成立氣道管理小組，聯(lián)合臨床、護(hù)理、麻醉、康復(fù)等多學(xué)科共同評估制訂治療方案，在實踐中不斷落實改進(jìn)，并量化考核指標(biāo)，充分實現(xiàn)了ERAS指導(dǎo)下肺癌患者圍術(shù)期氣道的精細(xì)化管理。同時，術(shù)后盡早拔除氣管插管及搖高床頭，可降低誤吸、反流、VAP、肺部感染的發(fā)生[20]，改善患者呼吸頻率及血氧飽和度，提高機械通氣療效，減少住院時間。多項研究也證實，術(shù)后早期活動是促進(jìn)ICU患者康復(fù)的安全、有效干預(yù)措施，可改善患者呼吸肌群力量，避免長時間機械通氣造成的肌纖維萎縮，減少重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱的發(fā)生[21-22]。有學(xué)者建議，采用目標(biāo)導(dǎo)向早期活動來提高ICU術(shù)后患者的肌力、生活自理能力和活動能力，以達(dá)到患者的最高鍛煉水平[23-24]。本小組將在后續(xù)研究中嘗試納入這一方法。

4 小結(jié)

本研究基于ERAS理念構(gòu)建的肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案，規(guī)范、針對性好，經(jīng)臨床應(yīng)用于141例患者，可顯著改善患者術(shù)后呼吸功能，降低肺部并發(fā)癥，縮短住院時間。研究的局限性：本方案僅應(yīng)用于1所醫(yī)院的患者、樣本量有限，是否適用于其他醫(yī)院的肺癌患者，還需實踐來證實。今后需進(jìn)行多中心、大樣本隨機對照研究，進(jìn)一步完善本方案，提高其適用性。