劉凱躍

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院呼吸科 102400

肺心腦綜合征(Pulmonary encephalopathy，PE)簡(jiǎn)稱肺性腦病，是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者晚期最為常見的并發(fā)癥之一，病死率在30%左右[1]。有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣是當(dāng)前臨床針對(duì)PE患者的一項(xiàng)有效治療方案，多項(xiàng)研究證實(shí)：機(jī)械通氣治療能有效緩解COPD伴呼吸衰竭患者呼吸困難癥狀，能保證呼吸通暢、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)等[2-3]。有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間作為影響患者機(jī)械通氣治療中撤機(jī)拔管的一項(xiàng)重要因素，其時(shí)間越長(zhǎng)則撤機(jī)拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)越高[4]。當(dāng)前臨床多使用自主呼吸試驗(yàn)(Spontaneous breathing trial，SBT)作為機(jī)械通氣治療中有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣切換的主要標(biāo)準(zhǔn)，但患者再插管風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。除SBT以外，患者昏迷程度評(píng)分、膈肌功能活動(dòng)度等亦可用于患者通氣切換的評(píng)估過程中。但總體來說，當(dāng)前臨床對(duì)序貫通氣治療撤機(jī)拔管標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間等仍缺乏統(tǒng)一結(jié)論。本文選用膈肌功能+昏迷程度+咳嗽能力+肺部感染等綜合評(píng)價(jià)結(jié)果作為COPD所致Ⅱ型呼吸衰竭合并PE患者的通氣切換點(diǎn)，探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2021年1月我院接受有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣治療的100例COPD所致Ⅱ型呼吸衰竭合并PE患者作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=50)和對(duì)照組(n=50)。觀察組中男35例、女15例，年齡50～75(60.22±5.69)歲；對(duì)照組中男36例、女14例，年齡50～75(61.04±5.57)歲。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知曉并簽署同意證明。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)》中COPD所致Ⅱ型呼吸衰竭合并PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合機(jī)械通氣治療指征；心功能等級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有胸腔積液、胸廓畸形、重度貧血、肝腎功能衰竭等疾病；伴有惡性腫瘤、心力衰竭、肺纖維化等疾病；伴有支氣管哮喘、慢性胸膜炎、重度糖尿病等疾病。

1.2 治療方法 兩組患者均接受有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣治療。有創(chuàng)通氣治療：選用同步間歇指令通氣、壓力支持通氣、呼氣末正壓通氣聯(lián)合治療，設(shè)置呼吸頻率：13～18次/min。潮氣量：8～10ml/kg。促使患者血氧飽和度維持88%～92%。拔除氣管插管后接無創(chuàng)呼吸機(jī)。無創(chuàng)通氣治療：選用S/T模式。初始吸氣相氣道正壓：12～14cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。呼氣相氣道正壓：5cmH2O。持續(xù)5～20min后逐步增加雙相氣道正壓至適宜標(biāo)準(zhǔn)，維持血氧飽和度為88%～92%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓40～60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，呼吸頻率<28次/min。觀察患者病情穩(wěn)定后逐漸縮短無創(chuàng)通氣時(shí)間，直至最終停用。對(duì)照組采用SBT作為通氣切換點(diǎn)[7]。試驗(yàn)成功則轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣模式，試驗(yàn)失敗則返回至原通氣模式，直至次日再次試驗(yàn)。觀察組采用膈肌功能+昏迷程度+咳嗽能力+肺部感染等綜合評(píng)價(jià)結(jié)果作為通氣切換點(diǎn)。(1)膈肌功能：使用超聲檢查并計(jì)算患者膈肌運(yùn)動(dòng)幅度。若患者膈肌運(yùn)動(dòng)幅度<10mm或膈肌運(yùn)動(dòng)為矛盾方式，即說明患者膈肌功能較差。此時(shí)記1分，否則為0分。(2)昏迷程度：使用改良格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)估，分值3～15分，得分越高即說明患者昏迷程度越輕，意識(shí)狀態(tài)越好[8]。GCS>8分即說明患者昏迷程度良好，記1分，否則為0分。(3)咳嗽能力：使用六級(jí)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將患者咳嗽能力分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)共6個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高則說明咳嗽能力越強(qiáng)[9]?？人阅芰Α?級(jí)時(shí)即說明患者咳嗽能力較差。記1分，否則為0分。(4)肺部感染：根據(jù)患者肺部CT檢查結(jié)果是否存在肺部感染，或患者中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)>0.8，降鈣素原>5.0μg/L。符合上述結(jié)果中任意一項(xiàng)即判斷患者存在肺部感染，記1分，否則為0分。上述評(píng)估結(jié)果均為1分時(shí)行序貫通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)兩組GCS評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)，以及機(jī)械通氣總體時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)治療時(shí)間；(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者肺部感染發(fā)生率、撤機(jī)拔管后再插管率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)評(píng)分及通氣治療時(shí)間等指標(biāo)比較 兩組GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣總體時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU治療時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)評(píng)分及通氣治療時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2 兩組肺部感染發(fā)生率、撤機(jī)拔管后再插管率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 兩組肺部感染發(fā)生率、撤機(jī)拔管后再插管率、病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺部感染發(fā)生率、撤機(jī)拔管后再插管率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較[n(%)]

3 討論

有創(chuàng)通氣治療既是當(dāng)前臨床治療COPD所致Ⅱ型呼吸衰竭合并PE患者的經(jīng)典措施，亦是COPD全球倡議中推薦的一項(xiàng)COPD有效治療方案[10]。但基于有創(chuàng)通氣時(shí)間越長(zhǎng)則撤機(jī)拔管失敗率越高的原因，在患者臨床條件適當(dāng)?shù)那闆r下應(yīng)盡早撤機(jī)拔管轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣治療，以降低撤機(jī)拔管的失敗風(fēng)險(xiǎn)。以往臨床多使用SBT作為有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣治療的時(shí)間切換點(diǎn)。但SBT試驗(yàn)過程中患者評(píng)估指標(biāo)數(shù)量較多，會(huì)導(dǎo)致患者最佳撤機(jī)拔管時(shí)間受到不利影響，有創(chuàng)通氣治療時(shí)間不可避免的延長(zhǎng)。且SBT本質(zhì)是根據(jù)患者生命體征與氧合指標(biāo)對(duì)患者呼吸功能進(jìn)行間接評(píng)價(jià)的一項(xiàng)試驗(yàn)過程，其客觀程度較高而主觀程度較低，不能全面有效地反映患者當(dāng)前的呼吸功能，患者撤機(jī)拔管的失敗率較高。

本文中選擇膈肌功能+昏迷程度+咳嗽能力+肺部感染等綜合評(píng)價(jià)結(jié)果作為切換點(diǎn)。選擇上述指標(biāo)的原因在于：人體呼吸肌是人體呼吸產(chǎn)生的主要?jiǎng)恿υ搭^，而膈肌是人體最重要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%[11]。因此人體膈肌功能的良好與否與其呼吸功能好壞存在密切關(guān)系。研究證實(shí)：機(jī)械通氣治療過程中膈肌功能障礙的發(fā)生與患者撤機(jī)失敗率存在密切關(guān)系[12]；人體呼吸運(yùn)動(dòng)過程受大腦皮質(zhì)意識(shí)、腦干呼吸中樞的指揮。因此在COPD所致Ⅱ型呼吸衰竭合并PE患者昏迷程度越輕的情況下，患者越能有效控制個(gè)人呼吸。GCS評(píng)分作為患者呼吸功能的一項(xiàng)間接評(píng)估指標(biāo)，研究證實(shí)：使用改良GCS評(píng)分作為COPD合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)，能有效縮短患者無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間[13]；咳嗽能力差是導(dǎo)致機(jī)械通氣治療患者再插管治療的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者咳嗽能力與其膈肌等呼吸力量以及氣道保護(hù)能力呈正相關(guān)性，即患者咳嗽能力越差其呼吸能力就越差。研究顯示：排痰障礙是導(dǎo)致有創(chuàng)—無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療COPD急性加重患者再插管的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]；肺部感染則會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)痰量增加，對(duì)患者排痰能力、呼吸功能均會(huì)造成相應(yīng)影響。

本文結(jié)果顯示，兩組GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣總體時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU治療時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明使用膈肌功能等綜合評(píng)價(jià)結(jié)果作為通氣切換點(diǎn)能有效縮短患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及ICU治療時(shí)間；兩組肺部感染發(fā)生率、撤機(jī)拔管后再插管率、病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。則說明使用膈肌功能等綜合評(píng)價(jià)結(jié)果作為通氣切換點(diǎn)能有效降低患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，且該項(xiàng)切換點(diǎn)并不會(huì)導(dǎo)致患者病死率、再插管率上升。相關(guān)研究亦證實(shí)：膈肌功能、咳嗽能力、感染指標(biāo)、GCS評(píng)分作為通氣切換點(diǎn)能有效縮短COPD伴PE患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用[15]。但需要注意的是，本次研究為單中心研究且樣本數(shù)量較少，后續(xù)研究中仍需擴(kuò)大樣本數(shù)量并進(jìn)行多中心聯(lián)合研究，方能進(jìn)一步提升研究成果的普適性。

綜上所述，使用膈肌功能+昏迷程度+咳嗽能力+感染指標(biāo)等綜合評(píng)價(jià)結(jié)果作為通氣切換點(diǎn)，在有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣治療COPD所致Ⅱ型呼吸衰竭合并PE患者中的應(yīng)用能有效降低患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短患者有創(chuàng)通氣時(shí)間與住院時(shí)間，對(duì)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、再插管風(fēng)險(xiǎn)等無顯著影響，具有推廣價(jià)值。