顏林林 陳美紅 范艷佳

福建省立金山醫(yī)院檢驗科，福建省福州市 350028

子癇前期(Preeclampsia，PE)是一種以血管內(nèi)皮功能障礙為特征的多系統(tǒng)妊娠特異性疾病，影響全球5%～8%的妊娠，目前仍是全球孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率的主要原因。越來越多的證據(jù)表明，胎盤促血管生成因子和抗血管生成因子之間的分泌失衡，導(dǎo)致的胎盤功能障礙和母體血管內(nèi)皮損傷是子癇前期發(fā)生發(fā)展的重要機制[1]?？扇苄詅ms樣酪氨酸激酶-1(soluble fms-like tyrosine kinase-1，sFlt-1)的增加和胎盤生長因子(Placental growth factor，PlGF)的減少所引起的胎盤血管生成失衡，已被作為預(yù)測或判斷子癇前期的嚴(yán)重程度及其不良妊娠結(jié)局的重要標(biāo)志物[2]。此外，微血管血栓形成與內(nèi)皮細胞的抗血栓和抗炎功能喪失密切相關(guān)。在子癇前期患者中，凝血—纖溶系統(tǒng)是受母體炎癥反應(yīng)影響的主要系統(tǒng)之一[3]，高凝狀態(tài)下導(dǎo)致全身代謝紊亂以及多器官功能障礙，是引起子癇前期不良妊娠結(jié)局的主要因素。近年來研究表明，凝血和纖溶狀態(tài)也是預(yù)測子癇前期發(fā)生發(fā)展的良好指標(biāo)[4-5]。因此，本次研究旨在對比孕晚期子癇前期患者中sFlt-1、PlGF以及凝血—纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的血清學(xué)變化，探討sFlt-1、PlGF與凝血—纖溶系統(tǒng)指標(biāo)在預(yù)測子癇前期的發(fā)生和嚴(yán)重程度的潛在價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年10月在我院住院分娩的136例孕婦作為觀察組，并分成：妊娠期高血壓組(GH)41例,輕度子癇前期組(M-PE)48例,重度子癇前期組(S-PE)47例。另選取同期住院分娩的健康孕婦58例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版中關(guān)于妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)單胎妊娠；(3)近期未使用影響凝血功能的藥物；(4)對照組孕婦無糖尿病、高血壓等慢性疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前高血壓、糖尿?。?2)有系統(tǒng)性紅斑狼瘡及心血管系統(tǒng)病史者；(3)合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；(3)合并免疫系統(tǒng)性疾病、血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；(5)反復(fù)自然流產(chǎn)史和胎兒畸形。

1.2 方法 采用回顧性病例對照研究，所有研究對象均于入院后抽取外周靜脈血3ml于枸櫞酸鈉抗凝管(1∶9抗凝)，充分顛倒混勻后以3 500r/min轉(zhuǎn)速離心5min分離血漿，采用全自動血凝分析儀(Sysmex CS-5100)分析凝血—纖溶指標(biāo)。同時抽取3～5ml外周靜脈血于促凝劑采血管中，以3 500r/min轉(zhuǎn)速離心5min分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光儀(Roche Cobas e 602)分析sFlt-1、PlGF指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料對比 各組間年齡、經(jīng)產(chǎn)婦和采樣孕周差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。M-PE組和S-PE組的終止妊娠孕周與對照組相比明顯縮短(M-PE組P<0.05，S-PE組P<0.01)。GH組、M-PE組和S-PE組從采樣到妊娠終止的時間間隔與對照組相比明顯縮短(P<0.01)，且S-PE組中新生兒出生體重與對照組相比顯著降低(P<0.01)，見表1。

表1 各組臨床資料對比

2.2 各組間sFlt-1、PlGF和sFlt-1/PlGF水平對比 與對照組相比，GH組血清sFlt-1、PlGF和sFlt-1/PlGF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，M-PE和S-PE組孕婦的sFlt-1、sFlt-1/PlGF水平明顯升高(P<0.01)，PlGF水平明顯下降(P<0.01)。S-PE組sFlt-1、sFlt-1/PlGF水平顯著高于M-PE組(P<0.01)，而PlGF水平在M-PE組和S-PE組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組間sFlt-1、PlGF和sFlt-1/PlGF水平對比

2.3 各組間凝血—纖溶指標(biāo)對比 孕晚期各組間的凝血—纖溶指標(biāo)對比顯示，對照組與GH組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組相比，S-PE組的活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)水平顯著增高(APTT：P<0.05,TT：P<0.01)，纖維蛋白原(FIB)和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)水平顯著下降(P<0.01)。在子癇前期患者中，S-PE組相比于M-PE組TT水平顯著延長(P<0.05)，F(xiàn)IB和ATⅢ水平顯著降低(P<0.05)。凝血酶原時間(PT)水平和D-二聚體(D-D)水平在各組間中無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 各組間凝血—纖溶指標(biāo)對比

2.4 sFlt-1、PlGF水平和凝血—纖溶指標(biāo)的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，孕晚期凝血—纖溶指標(biāo)中ATⅢ與子癇預(yù)測指標(biāo)sFlt-1和PlGF均具有良好的相關(guān)性。ATⅢ與sFlt-1水平呈負相關(guān)(r=-0.592，P<0.000 1)，與PlGF水平呈正相關(guān)(r=0.304，P<0.000 1)，見表4。

表4 sFlt-1、PlGF和凝血—纖溶指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 孕晚期凝血—纖溶指標(biāo)對子癇前期的診斷性能比較 孕晚期受試者的APTT、FIB、TT、ATⅢ的受試者工作特征(ROC)曲線顯示，ATⅢ在M-PE和S-PE的曲線下面積(AUC)分別為0.681(95%CI：0.582～0.770)和0.807(95%CI：0.717～0.879)，這表明ATⅢ在S-PE中具有更良好的診斷性能，可作為預(yù)測子癇前期的潛在選擇。見圖1、表5。

表5 孕晚期凝血—纖溶指標(biāo)對子癇前期的診斷性能比較

圖1 孕晚期凝血—纖溶指標(biāo)對子癇前期的診斷性能

3 討論

目前研究表明，胎盤功能不全是誘發(fā)子癇前期的核心病理生理，主要表現(xiàn)為促血管生成因子PlGF濃度降低和抗血管生成因子sFlt-1濃度升高。PlGF作為血管內(nèi)皮生成因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)家族的一員，可以促進胎盤血管生成，增加血管通透性，增強滋養(yǎng)層細胞活性。sFlt-1通過與PlGF的特異性受體相結(jié)合，阻斷PlGF的生物學(xué)功能，損害血管壁的通透性和完整性。在子癇前期患者中，sFlt-1的增加和PlGF減少引起的血管生成減弱以及滋養(yǎng)細胞侵襲障礙，導(dǎo)致子宮螺旋小動脈重構(gòu)不足，胎盤缺血缺氧。sFlt-1的進一步增加可導(dǎo)致母體血管內(nèi)皮功能障礙、細胞功能障礙，并最終誘發(fā)子癇。

在子宮血管重構(gòu)異常的患者中，胎盤的缺氧狀態(tài)是導(dǎo)致大量sFlt-1釋放到母體循環(huán)中的原因[7]。本次研究表明，孕晚期sFlt-1隨著子癇前期的嚴(yán)重程度而逐漸升高，但PlGF在M-PE組與S-PE中無統(tǒng)計學(xué)差異，表明高水平的sFlt-1是參與子癇前期患者病理生理變化的主要分子。在本次研究中GH患者血清的sFlt-1、PlGF和sFlt-1/PlGF水平與對照組相比無顯著性差異，進一步表明sFlt-1和PlGF在評估子癇前期患者妊娠風(fēng)險的可靠性。

sFlt-1通過抑制VEGF和PlGF對母體血管內(nèi)皮的影響，伴隨內(nèi)皮連接完整性受損的血流動力學(xué)變化，使得凝血—纖溶系統(tǒng)的激活在子癇前期的發(fā)生發(fā)展中同樣發(fā)揮重要作用。在分析子癇前期患者的凝血指標(biāo)變化中發(fā)現(xiàn)，相比于孕晚期生理狀態(tài)下的血液高凝狀態(tài)，子癇前期患者表現(xiàn)出APTT、TT延長和FIB降低，差異主要體現(xiàn)在S-PE組中，提示S-PE患者體內(nèi)的內(nèi)源性凝血通路存在一定程度的功能障礙。有研究表明子癇前期患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)的改變和內(nèi)皮損傷可能導(dǎo)致血清中FIB的異常表達[8]，但在本次研究中，孕晚期的S-PE組FIB水平低于正常組，這些研究結(jié)果的差異性可能與子癇前期患者孕晚期肝臟內(nèi)源性凝血因子和FIB的合成不足以及全身高凝狀態(tài)下的消耗量大有關(guān)[9-10]。纖溶指標(biāo)D-D在子癇前期患者中的血漿濃度雖然有增高趨勢，但并無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是由于子癇前期患者孕晚期對凝血—纖溶系統(tǒng)影響的多樣性和復(fù)雜性，導(dǎo)致組內(nèi)結(jié)果的差異性。

此外本次研究發(fā)現(xiàn)，ATⅢ在子癇前期患者體內(nèi)顯著降低，隨著病程進展在S-PE組中下降最為顯著，與先前的研究一致[11]，子癇前期患者體內(nèi)高凝狀態(tài)表現(xiàn)為ATⅢ和PAI-2水平顯著降低，t-PA抗原和PAI-1抗原升高。相關(guān)性分析中提示ATⅢ與sFlt-1具有良好的相關(guān)性，二者呈負相關(guān)，與PlGF呈正相關(guān)。ROC曲線分析顯示凝血—纖溶指標(biāo)中ATⅢ對子癇前期的預(yù)測價值最高，在S-PE患者中具有良好的診斷性能(AUC：0.807)。表明高水平的sFlt-1是誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷和凝血—纖溶失衡的關(guān)鍵因素，且ATⅢ可作為預(yù)測子癇前期的敏感指標(biāo)。

綜上所述，高水平的sFlt-1是孕晚期子癇前期患者的特異性血清學(xué)變化。在S-PE患者中可表現(xiàn)出內(nèi)源性凝血途徑障礙以及高凝狀態(tài)下的凝血—纖溶障礙，導(dǎo)致APTT和TT延長、FIB消耗增加以及ATⅢ水平下降。ATⅢ與sFlt-1呈負相關(guān)且具有較高的診斷性能，在評估子癇前期的風(fēng)險和嚴(yán)重程度方面具有良好的臨床應(yīng)用價值。