趙彩蘭 周東陽 劉峙含 王妍

河南人民醫(yī)院神經(jīng)外科三病區(qū)，鄭州 450003

腦出血是指原發(fā)性非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，多由情緒激動、血壓波動及用力過猛等因素所導(dǎo)致，是神經(jīng)科常見的疾病之一〔1〕。腦出血一般無前驅(qū)癥狀，部分患者會出現(xiàn)頭暈、頭痛及肢體無力等，隨病情發(fā)展會使機(jī)體神經(jīng)及內(nèi)分泌功能失調(diào)，對患者身心健康造成沉重打擊，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙〔2〕。急性應(yīng)激障礙是指患者的軀體或精神遭遇強(qiáng)烈損害或應(yīng)激后2～30 d內(nèi)出現(xiàn)的短暫性精神障礙，會引起患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，導(dǎo)致患者注意力不集中，破壞正常睡眠-醒覺機(jī)制，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量〔3〕。如何改善腦出血急性應(yīng)激障礙睡眠障礙患者睡眠-醒覺行為，提升其生活質(zhì)量水平，是神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員研究的熱點(diǎn)話題。早期康復(fù)護(hù)理是指在患者病情發(fā)作后早期實(shí)施的干預(yù)措施，其目的是提升護(hù)理效果，促進(jìn)患者疾病康復(fù)〔4〕。相關(guān)研究表明，科學(xué)、有效的音樂訓(xùn)練可有效改善腦出血急性應(yīng)激障礙睡眠障礙患者負(fù)性情緒，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提升其睡眠質(zhì)量〔5〕。本研究旨在探討早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練在腦出血急性應(yīng)激障礙睡眠障礙患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取河南人民醫(yī)院神經(jīng)外科2019年2月至2021年3月收治的腦出血急性應(yīng)激障礙睡眠障礙患者166例研究對象，按照整群抽樣法將其分為參照組和研究組各83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生腦出血者，②符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者，③合并急性應(yīng)激障睡眠障礙者，④自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知功能障礙者，②臨床資料不全者，③合并有其他嚴(yán)重軀體疾病者，④中途退出者。參照組患者男39例，女44例；年齡24～75歲，平均(56.58±6.34)歲；出血原因：高血壓性35例，外傷性32例，其他16例。研究組患者男40例，女43例；年齡26～75歲，平均(56.83±6.36)歲；出血原因：高血壓性34例，外傷性33例，其他16例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

參照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，主要包括為患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，急性期密切監(jiān)測患者的生命體征，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，并對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)；病情恢復(fù)期指導(dǎo)患者睡前溫水足浴，適當(dāng)飲用牛奶，囑其避免看易引起強(qiáng)烈情緒反應(yīng)的視頻或書籍，同時(shí)對患者進(jìn)行飲食、鍛煉及用藥指導(dǎo)。研究組患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1成立早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練干預(yù)小組 由神經(jīng)科主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士5名組成干預(yù)小組，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療方案決策，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理工作監(jiān)督及指導(dǎo)，并對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括腦出血誘發(fā)因素、疾病危害、飲食、用藥、早期康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)、正念音樂訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)等；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施及資料收集。各組員查閱相關(guān)資料，并咨詢神經(jīng)外科及心理科專家，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及患者臨床資料，共同制定早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練干預(yù)方案。

1.2.2早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練干預(yù)措施

1.2.2.1早期康復(fù)護(hù)理 ①早期心理護(hù)理?；颊呒毙园l(fā)作期，責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)安撫患者；待患者病情穩(wěn)定后，耐心與其溝通，對其進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，并為其講述治療成功康復(fù)案例，同時(shí)指導(dǎo)家屬多給予患者鼓勵及心理支持，為患者樹立康復(fù)信心，以提升其配合度。②早期健康宣教。責(zé)任護(hù)士為患者及家屬耐心講解疾病相關(guān)知識，主要包括腦出血誘發(fā)因素、治療方案、治療效果、用藥、護(hù)理要點(diǎn)及日常生活注意事項(xiàng)等，以提高患者的疾病認(rèn)知水平。③早期飲食指導(dǎo)。待患者生命體征穩(wěn)定后，評估患者的吞咽功能，依據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)患者少食多餐，由半流食過度至固體食物，待吞咽功能恢復(fù)后方可進(jìn)食液體食物，避免誤吸，囑患者進(jìn)食過程中充分咀嚼食物、禁止交談，吞咽食物后進(jìn)行空吞練習(xí)。④早期康復(fù)鍛煉。待患者病情穩(wěn)定后第2天，對其進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，囑患者取舒適體位，抬高床頭20°～30°，每隔2 h協(xié)助患者翻身1次，并對患者肢體進(jìn)行按摩，15 min/次，3～5次/d；后期根據(jù)患者病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行被動及主動關(guān)節(jié)訓(xùn)練、床旁坐起、站立及坐下、慢走、上下樓梯、跑步及負(fù)重訓(xùn)練等，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，鍛煉強(qiáng)度以患者耐受為宜。

1.2.2.2正念音樂訓(xùn)練 (1)訓(xùn)練前：責(zé)任護(hù)士為患者講解正念音樂訓(xùn)練作用、目的及優(yōu)勢等，并引導(dǎo)患者根據(jù)音樂喜好選取《漁舟唱晚》《高山流水》《云水禪心》《平沙落雁》等柔和、舒緩的音樂作為訓(xùn)練背景音樂。(2)訓(xùn)練中：責(zé)任護(hù)士采用示范結(jié)合視頻形式指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練，主要包括放松及接納兩個階段。①放松階段。為患者提供安靜、舒適的訓(xùn)練環(huán)境，指導(dǎo)患者雙腿盤坐于床，保持身體自然直立，雙臂自然下垂，雙手置于雙腿，閉目，此刻播放選取的音樂，音量控制為60 dB左右，使患者身體置于音樂環(huán)境當(dāng)中，責(zé)任護(hù)士以溫柔的語言引導(dǎo)患者放空內(nèi)心雜念進(jìn)行深呼吸，放松身體各部位肌肉，同時(shí)用心感受此時(shí)情緒、思維及認(rèn)知，將身心融為一體，感受腹部起伏及身體各部位的感覺，使患者身心得到放松；告知患者若走神勿責(zé)備自己，不必控制此時(shí)想法，迅速回到深呼吸狀態(tài)即可，保持頭腦清醒，避免被情緒控制，15～20 min/次，2次/d。②接納階段。關(guān)閉音樂播放器，繼續(xù)保持深呼吸狀態(tài)，并引導(dǎo)患者仔細(xì)傾聽當(dāng)前環(huán)境下的所有聲音，促使患者以一種全新的態(tài)度面對環(huán)境中的聲音，感受此過程的情緒、思維、認(rèn)知等一系列變化，平靜地接納此刻環(huán)境中的聲音，15～20 min/次，2次/d。(3)訓(xùn)練后：①病友交流。責(zé)任護(hù)士定期組織病友交流會，引導(dǎo)患者之間互相交流訓(xùn)練體會及心得，并邀請睡眠改善較佳者分享改善睡眠經(jīng)驗(yàn)及訓(xùn)練技巧，為患者樹立信心，提升其訓(xùn)練積極性。②效果評價(jià)。干預(yù)組員依據(jù)患者睡眠改善情況評估護(hù)理干預(yù)效果，并結(jié)合患者的意見及建議，對護(hù)理過程中存在的問題及時(shí)給予糾正，持續(xù)完善該方案，持續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥發(fā)生率：調(diào)查兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包含感染、壓瘡、下肢靜脈栓塞等。 ②睡眠-醒覺行為：采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)評估兩組患者的睡眠-醒覺行為〔6〕。監(jiān)測前囑咐患者禁飲濃茶、咖啡，患者睡前30 min安放睡眠電極，次日由研究人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、分析等。睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)包括總睡眠時(shí)間、醒覺時(shí)間、醒覺次數(shù)、醒覺時(shí)間占總記錄時(shí)間比例、總微醒覺次數(shù)、快速動眼睡眠期微醒覺次數(shù)、非快速動眼睡眠期微醒覺次數(shù)，每個數(shù)據(jù)均評測3次，取平均值。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表(QLQ-30)〔7〕對兩組患者的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評分比較，該量表對生理功能、活力、軀體疼痛、總體健康、情感職能、社會功能、精神健康7個指標(biāo)進(jìn)行綜合評分，滿分為100分，分值越高代表其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預(yù)前后的睡眠-醒覺行為情況比較

實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練干預(yù)后，研究組患者的總睡眠時(shí)間明顯多于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者的總微醒覺次數(shù)、快速動眼睡眠期微醒覺次數(shù)、非快速動眼睡眠期微醒覺次數(shù)、醒覺時(shí)間、醒覺次數(shù)及醒覺時(shí)間占總記錄時(shí)間比例均明顯少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況比較

實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練干預(yù)后，研究組患者的生活質(zhì)量評分顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

腦出血具有起病急、病情嚴(yán)重、突發(fā)性及不可預(yù)知性等特點(diǎn)，易造成神經(jīng)功能損傷及免疫功能下降，對患者產(chǎn)生身心應(yīng)激反應(yīng)，從而引發(fā)急性應(yīng)激障礙〔8〕。睡眠-醒覺是人類正常的生理反應(yīng)，正常的睡眠-醒覺機(jī)制會使人精神抖擻、心情舒暢，有利于人們身心健康，而急性應(yīng)激障礙會使正常睡眠-醒覺機(jī)制受到破壞，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)不良情緒，降低睡眠質(zhì)量，對患者生活質(zhì)量造成巨大影響〔9-10〕。由此可見，探尋一種有效的護(hù)理措施改善腦出血急性應(yīng)激障礙睡眠障礙患者睡眠-醒覺行為，對提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。有關(guān)研究表明，正念訓(xùn)練可有效緩解抑郁患者負(fù)性情緒，提高其心理彈性，改善其睡眠質(zhì)量，提升其生活質(zhì)量水平〔11〕。正念訓(xùn)練是一種以正念技術(shù)為核心的訓(xùn)練方法，該方法強(qiáng)調(diào)關(guān)注此時(shí)此刻的體驗(yàn)，提倡以接受的態(tài)度面對痛苦體驗(yàn)〔12〕。有研究表明，音樂訓(xùn)練可有效改善乳腺癌患者負(fù)性情緒，緩解其癌因性疲乏程度，提升其生活質(zhì)量水平〔13〕。音樂訓(xùn)練是指在音樂治療師的引導(dǎo)下，實(shí)施有計(jì)劃、循序漸進(jìn)的音樂干預(yù)，使患者感受音樂體驗(yàn)、身心得以放松，從而達(dá)到緩解不良情緒、促進(jìn)身心健康的目的〔14〕。早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練是一種新型護(hù)理模式，該模式通過將早期康復(fù)護(hù)理與正念音樂訓(xùn)練相結(jié)合，可充分發(fā)揮兩種護(hù)理方法的優(yōu)勢，相互彌補(bǔ)不足，從而進(jìn)一步提升護(hù)理效果，促進(jìn)患者身心康復(fù)。

本研究結(jié)果表明，早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練可顯著降低腦出血急性應(yīng)激障礙睡眠障礙患者并發(fā)癥發(fā)生率，調(diào)節(jié)患者睡眠-覺醒機(jī)制，延長患者睡眠時(shí)間，減少患者醒覺次數(shù)，改善患者睡眠質(zhì)量，提升其生活質(zhì)量水平，此結(jié)果與王朝輝等〔15〕、范勤琴等〔16〕研究結(jié)果相符。分析原因可能為通過實(shí)施早期健康宣教、早期心理護(hù)理、早期飲食指導(dǎo)，可提升患者的疾病認(rèn)知程度及自理能力，為其樹立康復(fù)信心，緩解其心理應(yīng)激反應(yīng)；通過早期康復(fù)訓(xùn)練，可加快機(jī)體血液循環(huán)及胃腸蠕動，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)，縮短患者臥床時(shí)間，降低壓瘡、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；通過正念音樂訓(xùn)練可調(diào)節(jié)機(jī)體對壓力的感知能力，穩(wěn)定心率及血壓，降低身心應(yīng)激反應(yīng)，緩解負(fù)性情緒，使大腦與心臟活動協(xié)調(diào)，從而維持正常睡眠-覺醒機(jī)制。音樂訓(xùn)練中的音樂聲波頻率可降低睪丸激素及醛固酮濃度，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，有利于消除緊張、焦慮負(fù)面情緒，達(dá)到鎮(zhèn)靜及催眠作用，減少醒覺次數(shù)，增加睡眠時(shí)間，改善患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)其疾病康復(fù)，從而顯著提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，將早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念音樂訓(xùn)練干預(yù)措施應(yīng)用于腦出血急性應(yīng)激障礙睡眠障礙患者護(hù)理中，可有效延長患者睡眠時(shí)間，減少醒覺次數(shù)，改善其睡眠質(zhì)量，提升其生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突