畢田田 宋元濤 李欽峰

天津市兒童醫(yī)院皮膚科，天津，300074

疥瘡是由疥螨引起的具有高度傳染性的皮膚寄生蟲(chóng)病,臨床中誤診率較高[1]，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療至關(guān)重要。本文通過(guò)研究?jī)和戬徳赗CM及皮膚鏡下的圖像特征，為臨床疥瘡的診療，提供一種無(wú)創(chuàng)的、快速檢測(cè)手段。

臨床資料患兒，男，3歲。因“臀部紅斑、丘疹伴癢2個(gè)月余”于2020年5月來(lái)我院就診。患兒2個(gè)月前臀部出現(xiàn)散在紅斑、丘疹，伴癢，尤以夜間為劇，曾就診于外院按“濕疹”治療，治療后皮疹未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且皮疹逐漸增多，逐漸累及軀干、四肢，陰莖出現(xiàn)單個(gè)暗紅色結(jié)節(jié)，瘙癢劇烈，遂再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顯微鏡直接鏡檢，結(jié)果陰性，為求進(jìn)一步診治遂就診于我科。患兒無(wú)外傷、手術(shù)及遺傳病史?；純焊改阜裾J(rèn)類(lèi)似疾病史，追問(wèn)病史患兒2個(gè)月前曾接觸既往疥瘡史的表姐。體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，心、肺、腹未及明顯異常。皮膚科檢查：臀部、下肢、軀干可見(jiàn)紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，部分皮損表面破潰結(jié)痂；陰莖可見(jiàn)單發(fā)暗紅色結(jié)節(jié)(圖1)，指縫、手腕散在淡紅色斑丘疹。皮膚鏡檢查：鏡下可見(jiàn)隧道，隧道一端可見(jiàn)棕色小三角形結(jié)構(gòu)，(圖2)。反射式共聚焦顯微鏡檢查：鏡下可見(jiàn)開(kāi)口于表皮的中高折光隧道結(jié)構(gòu)；境界清楚疥螨蟲(chóng)體輪廓，可見(jiàn)頭部及兩對(duì)前腳結(jié)構(gòu)；橢圓形，輪廓清楚的蟲(chóng)卵結(jié)構(gòu)；圓形高折光糞便結(jié)構(gòu)(圖3)。診斷：疥瘡。治療：頸部以下外用5%硫磺軟膏外涂，3天一個(gè)療程，結(jié)節(jié)處聯(lián)合丁酸氫化可的松乳膏外涂，隨訪1個(gè)月余，目前患兒已痊愈。

圖1 1a、1b:患兒腹部、陰莖、臀部紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，可見(jiàn)抓痕、結(jié)痂 圖2 皮膚鏡圖像：鏡下可見(jiàn)白色軌道(藍(lán)色箭頭)，隧道末端呈棕色小三角結(jié)構(gòu)(黑色箭頭)

3a:鏡下可見(jiàn)中高折光隧道結(jié)構(gòu)，開(kāi)口于表皮(藍(lán)色加粗箭頭)，空洞(白色箭頭)為隧道入口，橢圓形蟲(chóng)卵(黃色箭頭)；3b:境界清楚疥螨蟲(chóng)體輪廓，可見(jiàn)頭部及兩對(duì)前腳(紅色箭頭)；3c:橢圓形，輪廓清楚的蟲(chóng)卵(黃色箭頭)、圓形強(qiáng)折光糞便(綠色箭頭)圖3 反射式皮膚共聚焦顯微鏡圖像

討論疥瘡是由疥螨寄生在人體皮膚表皮層內(nèi)引起的接觸性傳染性皮膚病，疥螨除在人身上活動(dòng)外，還可在衣服、被褥、床單、枕巾、毛巾上活動(dòng)，直接或者間接接觸均可傳染，因此可在家庭、學(xué)校及工廠中流行[2]。疥螨多寄生于皮膚薄嫩位置，如指縫、腕屈側(cè)，臍窩、腹股溝、陰囊、外陰部等。直接鏡檢或活檢發(fā)現(xiàn)疥螨及其蟲(chóng)卵或糞便是確診疥瘡的金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)驗(yàn)取材時(shí)常因刮取過(guò)程用力，往往對(duì)蟲(chóng)體、卵、糞便顆粒造成損傷，完整的蟲(chóng)體、卵、糞便顆粒檢出數(shù)不多[3]。取材過(guò)程可引起皮膚損傷及疼痛，患兒及其家屬通常難以配合，因此在嬰幼兒診斷中難以常規(guī)開(kāi)展。近年來(lái)皮膚鏡及反射式共聚焦顯微鏡(RCM)作為新興皮膚影像技術(shù)，在多種皮膚病診斷中發(fā)揮了重要作用[4,5]。嬰幼兒較成人皮膚薄嫩、角質(zhì)層薄，初始皮疹及部位不典型，常與濕疹皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、朗格漢斯組織細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、肢端膿皰病等混淆，故嬰幼兒疥瘡更易誤診[6]，此時(shí)行皮膚鏡及RCM檢查具有很大的鑒別診斷價(jià)值。在我國(guó)，皮膚鏡在疥瘡診斷中的應(yīng)用逐漸普遍，但反射式共聚焦顯微鏡在疥瘡中的應(yīng)用甚少，2020年國(guó)內(nèi)學(xué)者唐楨等[7]首次報(bào)道了反射式共聚焦顯微鏡下疥瘡診療中的應(yīng)用研究，67例臨床疑診為疥瘡的患者中，21例經(jīng)RCM診斷陰性者經(jīng)診斷性治療后14例好轉(zhuǎn)，5例經(jīng)RCM檢查陽(yáng)性者經(jīng)診斷性治療后無(wú)明顯改善，提示單獨(dú)行RCM在疥瘡診療中會(huì)有一定漏誤診。

疥瘡的典型皮膚鏡表現(xiàn)為白色隧道及其末端的棕色或深褐色小三角形結(jié)構(gòu), 其中, 白色隧道呈無(wú)規(guī)律的波浪線(xiàn), 系雌螨為產(chǎn)卵而挖掘所成, 內(nèi)含蟲(chóng)卵及糞球, 而棕褐色小三角形結(jié)構(gòu)系疥螨頭部和兩對(duì)前腳構(gòu)成，類(lèi)似噴氣式飛機(jī)或三角滑翔機(jī)[8]。RCM是一種實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)性皮膚檢測(cè)設(shè)備，可以在體內(nèi)實(shí)時(shí)觀察到隧道、疥螨蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵及其糞便。RCM 以具有蟲(chóng)體和(或)蟲(chóng)卵為診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。皮膚鏡觀察內(nèi)容是皮損表面至真皮淺層垂直方向的疊加圖像，而RCM觀察內(nèi)容是從表皮至真皮層任意切面的細(xì)胞水平。皮膚鏡下放大的皮損能精細(xì)反映皮損的細(xì)微變化，但無(wú)法進(jìn)行細(xì)胞水平的辨識(shí)，低倍放大率無(wú)法觀察卵和糞便，此外對(duì)于經(jīng)驗(yàn)缺乏的檢查者來(lái)說(shuō)，所謂的“棕褐色小三角形結(jié)構(gòu)”容易與結(jié)痂皮屑、小的塵埃顆粒等混肴，此外毛發(fā)較多區(qū)域也不利于行皮膚鏡觀察，在疥瘡診斷中的應(yīng)用有一定的局限性。RCM下疥螨蟲(chóng)體及蟲(chóng)卵輪廓圓潤(rùn)清晰，蟲(chóng)體可見(jiàn)頭部及兩對(duì)前腳，呈中高折光，蟲(chóng)卵呈圓潤(rùn)高折光顆粒，通常呈聚集分布，以上結(jié)構(gòu)均不易與痂屑混淆，對(duì)疥瘡的診斷具有100%的特異性[10]。皮膚鏡操作簡(jiǎn)單，可快速發(fā)現(xiàn)隧道結(jié)構(gòu)或倒三角結(jié)構(gòu)，方便皮損定位，RCM對(duì)于皮損表面的變化不如皮膚鏡直觀敏感，但RCM對(duì)疥螨蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵、糞便的檢查更形象具體,皮膚鏡及RCM兩者相互結(jié)合能增加疥瘡診斷的靈敏性及特異性[10]。本例患兒年齡較小，病史長(zhǎng)，初發(fā)皮疹位于臀部，曾于外院行直接鏡檢示陰性，最終通過(guò)皮膚鏡與RCM確診，相比侵入性檢查對(duì)于無(wú)創(chuàng)檢查更容易被家長(zhǎng)接受，二者的結(jié)合可為皮膚科醫(yī)師尤其是兒童皮膚科醫(yī)師提供了一個(gè)很好的輔助檢查工具，有助于提高確診率，對(duì)于嬰幼兒疥瘡診斷有較大的應(yīng)用價(jià)值，由于相關(guān)報(bào)道少，數(shù)據(jù)有限，爭(zhēng)取進(jìn)一步積累資料，更好的探索皮膚鏡及RCM在疥瘡診療中的應(yīng)用價(jià)值。