彭 純

（萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，江西 337000）

食管胃靜脈曲張是肝硬化失代償期常見并發(fā)癥，亦是肝硬化威脅患者生命安全的主要方式。而內(nèi)鏡套扎術(shù)是治療肝硬化并食管靜脈曲張的重要方式，能夠有效改善患者病情，減少出血等不良事件發(fā)生，亦具有成功率較高等優(yōu)勢，已獲得臨床醫(yī)護(hù)人員的廣泛認(rèn)可。但是由于內(nèi)鏡手術(shù)操作復(fù)雜，且受患者體質(zhì)等因素影響，術(shù)后炎性指標(biāo)水平上升，會(huì)引起感染等不良事件，降低治療效果，甚至加重患者病情。因此如何在術(shù)后預(yù)防感染，改善相關(guān)炎性指標(biāo)已成為亟待解決的難題。雖然臨床上抗感染藥種類較多，如頭孢呋辛等均可取得較好的抗感染效果，但是關(guān)于內(nèi)鏡套扎術(shù)后預(yù)防性使用抗感染的相關(guān)討論卻較為有限。基于此，本次對比頭孢呋辛與頭孢他啶預(yù)防性用藥對肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡套扎術(shù)治療患者炎性指標(biāo)水平的影響，并取得一定成果，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2018年2月—2021年7月在本院行肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡套扎術(shù)的患者中選取80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s） 例（%）

表1 兩組患者一般資料比較（±s） 例（%）

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） Child-Pugh分級(jí) 肝硬化病因男女A級(jí) B級(jí) 丙型肝炎肝硬化 酒精性肝硬化 膽源性肝硬化觀察組 40 31（77.50） 9（22.50）56.21±3.52 26（65.00）14（35.00） 16（40.00） 18（45.00） 6（15.00）對照組 40 29（72.50）11（27.50）57.28±3.21 28（70.00）12（30.00） 17（42.50） 16（40.00） 7（17.50）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查后，符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(shí)》［1］中食管胃靜脈曲張相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)鏡套扎術(shù)相關(guān)要求者；②Child-Pugh分級(jí)［2］為A～B級(jí)者；③肝硬化病程＞6個(gè)月者；④知情且同意者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能、免疫功能障礙者；②疑似或確診發(fā)生感染者；③心、肝等器官器質(zhì)性病變者；④本次治療中相關(guān)藥物過敏者；⑤伴有消化道出血等胃腸道疾病或病史者。

1.3 方法 兩組患者均行內(nèi)鏡套扎術(shù)。對照組術(shù)前30 min時(shí)予以注射用頭孢他啶2.4 g靜脈滴注，術(shù)后即刻開始計(jì)算時(shí)間，1.2 g/次，1次/8 h，3 d后改為1.2 g/次，1次/d；并密切關(guān)注患者體溫等指征，予以飲食指導(dǎo)等治療。觀察組則改用頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注，術(shù)后即刻開始計(jì)算時(shí)間，0.75 g/次，1次/8 h，3 d后改為0.75 g/次，1次/d。兩組治療均持續(xù)7 d。

1.4 檢測方法

1.4.1 血清炎性指標(biāo) 治療前和治療7 d后，取兩組患者靜脈血3 ml，使用離心機(jī)以35 000 r/min進(jìn)行離心處理10 min，待血清分離后取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附測試法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平；使用雙抗體免疫夾心法檢測降鈣素原（PCT）水平。

1.4.2 T淋巴細(xì)胞亞群檢測 治療前和治療7 d后，取兩組患者靜脈血3 ml，使用比迪醫(yī)療器械（上海）有限公司生產(chǎn)的BD LSRFortessa流式細(xì)胞分析儀，檢測CD3+、CD8+和CD4+水平，并計(jì)算得出CD4+/CD8+水平。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄治療前和治療7 d后，兩組患者血清炎性指標(biāo)（hs-CRP、TNF-α、PCT）和T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD8+、CD4+/CD8+）水平，治療7 d內(nèi)，兩組患者不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、腹痛、出血、鏡檢部位疼痛），記錄兩組患者感染狀況（治療1、3和7 d內(nèi)感染率）。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間段比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)行χ2檢驗(yàn)，兩兩比較行χ2或Fisher檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清炎性指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血清hs-CRP、TNF-α和PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后較治療前，兩組患者血清hs-CRP、TNF-α和PCT水平均有上升，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血清炎性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎性指標(biāo)比較（±s）

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，△P＜0.05

hs-CRP（mg/L） TNF-α（μg/L）組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 2.84±0.63 7.39±1.09*△ 1.26±0.41 1.43±0.28*△對照組 40 2.95±0.57 12.83±1.62* 1.26±0.35 2.23±0.39*PCT（μg/L）治療前1.82±0.53 1.79±0.58治療后2.04±0.46*△2.82±0.74*

2.2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前，兩組患者血清CD8+、CD3+和CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后較治療前，兩組患者CD8+水平均有下降，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；兩組患者血清CD3+和CD4+/CD8+水平均有上升（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

表3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，△P＜0.05

CD3+（%） CD8+（%）組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 57.26±3.62 60.29±4.16*△ 35.29±4.83 32.57±3.29*△對照組 40 56.93±3.81 64.27±3.94* 35.82±4.29 28.57±2.84*CD4+/CD8+治療前0.86±0.13 0.87±0.11治療后1.01±0.23*△1.32±0.15*

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療7 d內(nèi)，兩組患者不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 例（%）

2.4 兩組患者感染狀況比較 觀察組治療3 d內(nèi)感染數(shù)、治療7 d內(nèi)總感染數(shù)低于對照組（P＜0.05），兩組患者治療1 d內(nèi)感染數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者感染狀況比較 例（%）

3 討論

食管靜脈曲張是肝硬化引發(fā)的危急重癥，也是重要致死因素。臨床上多以內(nèi)鏡套扎術(shù)等方式進(jìn)行治療，可取得較好的治療效果［3-4］。但隨著醫(yī)療需求的不斷提高，而內(nèi)鏡套扎術(shù)操作復(fù)雜，且伴有入侵性操作，較易造成感染，而感染后不僅可能增加并發(fā)癥發(fā)生率［5］，甚至可能影響治療效果，威脅患者生命安全。因此不斷有學(xué)者提出需要予以有效預(yù)防感染措施，而如何有效預(yù)防感染亦成為諸多學(xué)者的重點(diǎn)研究方向。臨床上抗感染藥物較多，如頭孢呋辛等，且均有較好的效果。而抗生素若選擇不當(dāng)則會(huì)誘導(dǎo)內(nèi)毒素大量釋放，危害患者健康安全［6］。因此如何選擇抗生素已成為臨床難題。

由于手術(shù)對機(jī)體的破壞及內(nèi)鏡等入侵式操作影響，機(jī)體受到刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，各血清炎性指標(biāo)均有改變，因此，予以抗菌藥物避免手術(shù)部位發(fā)生感染已成為手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。而為進(jìn)一步提高手術(shù)安全性及醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防性用藥已成為新的臨床治療趨勢，而使用何種藥物亦成為臨床熱點(diǎn)話題。本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組血清hs-CRP等水平均低于對照組，與尹梅等［7］研究結(jié)論類似。頭孢呋辛是第二代廣譜頭孢菌素類藥物，且殺滅真菌能力較強(qiáng)，而PCT作為炎癥標(biāo)記物，受真菌感染水平提升而升高，伴隨機(jī)體的病毒感染狀況改善，血清中PCT水平同樣降低。同時(shí)，受頭孢呋辛影響，炎癥狀態(tài)得到改善，因此hs-CRP水平隨之下降。手術(shù)不僅會(huì)引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，還會(huì)損傷免疫系統(tǒng)，而本次研究中觀察組T淋巴細(xì)胞亞群水平優(yōu)于對照組，推測是受頭孢呋辛對炎癥反應(yīng)抑制影響。由于受機(jī)體創(chuàng)傷影響，白介素-8（IL-8）水平上升，促進(jìn)淋巴細(xì)胞分化，并經(jīng)IL-8的誘導(dǎo)和激活，CD3+等T淋巴細(xì)胞水平同樣改變，與本次研究結(jié)論類似。另外，炎癥指標(biāo)水平的改善會(huì)減少“促炎-抑炎”細(xì)胞因子對T淋巴細(xì)胞亞群水平的損傷，使CD3+等水平逐漸恢復(fù)，免疫功能隨之增強(qiáng)。

頭孢呋辛和頭孢他啶均為抗感染藥物，但本次研究中觀察組感染率低于對照組，推測與頭孢呋辛殺菌種類有關(guān)。邱新野等［8］研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化后造成的感染多由G-桿菌引起，而G-桿菌對第三代頭孢菌素耐藥率較高，因此作為第三代頭孢菌素的頭孢他啶對其殺傷力有限，難以改善患者感染狀況，甚至可能因耐藥性較高，增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)［9］。而頭孢呋辛作為第二代頭孢菌素，可通過與細(xì)菌細(xì)胞膜的青霉素結(jié)合，并通過轉(zhuǎn)肽酶?；?，達(dá)到促進(jìn)細(xì)菌凋亡的目的［10］。另外，頭孢呋辛對G+菌及其部分厭氧菌均有抗菌作用。吳昊等［11］也指出，頭孢呋辛作為一種廣譜頭孢菌素類物質(zhì)，對葡萄球菌等其他細(xì)菌也具有較高敏感性，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并殺死細(xì)菌。因此預(yù)防性使用頭孢呋辛的觀察組感染率低于對照組。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測與二者均為頭孢類藥物有關(guān)。頭孢呋辛由于滲透性較強(qiáng)，對腎臟造成毒性較低，且β-內(nèi)酰胺酶具有較高的穩(wěn)定性，而頭孢他啶作為頭孢呋辛的替代品，同樣具有較低的負(fù)面影響，因此兩組患者不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

伴隨社會(huì)進(jìn)步，患者對醫(yī)療質(zhì)量要求亦在逐步增加，因此預(yù)防性使用藥物避免手術(shù)及術(shù)后出現(xiàn)不良事件也逐漸受到國內(nèi)外專家學(xué)的重視。但是由于相關(guān)指南并未給出明確意見，因此使用何種藥物始終存有爭議。本次研究亦希望通過比較臨床常見且較具有代表性的第二代及第三代抗菌藥物頭孢呋辛與頭孢他啶進(jìn)行比較，希望為臨床進(jìn)行內(nèi)徑套扎術(shù)前預(yù)防性用藥提供有限的經(jīng)驗(yàn)及參考，但是受樣本病例較少、區(qū)域限制較大等因素限制，能否進(jìn)行推廣尚不可知，仍需要進(jìn)行進(jìn)一步研究以保證研究結(jié)果的科學(xué)性、廣泛性。

綜上所述，頭孢呋辛與頭孢他啶預(yù)防性用藥均能調(diào)節(jié)肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡套扎術(shù)后患者炎癥反應(yīng)，且安全性較高，但頭孢呋辛改善炎癥反應(yīng)效果更好，且有利于恢復(fù)患者免疫功能，值得臨床推廣。