楊迎迎，常一凡，徐 昕

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201600）

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是對傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的創(chuàng)新

最早提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的國家是英國。早在20世紀(jì)60 年代，英國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的萌芽就已經(jīng)出現(xiàn)了。其在新公共管理“減少成本，增進(jìn)質(zhì)量，服務(wù)至上”的理念下，將“整合照料”作為一種經(jīng)濟(jì)性的養(yǎng)老服務(wù)方式，對老年人的基本照護(hù)、社區(qū)照護(hù)進(jìn)行資源整合，整合成人社會照護(hù)系統(tǒng)（ASC）和國民健康服務(wù)系統(tǒng)（NHS），目的是為老年人提供健康照料、生活護(hù)理、醫(yī)療以及社會服務(wù)等連續(xù)高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)，其關(guān)注的重點由之前的疾病延伸到了健康，從老年階段管理延伸到不同年齡階段的精細(xì)管理，從病人本身延伸到家庭和社會支持體系。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的實踐主要有以下三種模式，一是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)，三是家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作。

近年來，我國的老齡化步伐加快。數(shù)據(jù)顯示，2017年我國60 歲以上的人口達(dá)到2.41 億，占人口總量的17.3%，2020 年，65 周歲及以上的老人達(dá)到2.55 億左右，占總?cè)丝诘?7.8%左右。我國老年人慢性病患病率高、失能率高。2018 年，我國老年人口中患一種以上慢性病的比率高達(dá)75%，患病人數(shù)接近1.9 億，失能和部分失能老人超過4 000 萬。如此龐大的老年人口基數(shù)，需要國家重視老年人養(yǎng)老和老年健康問題。同時，21 世紀(jì)，越來越多的老年人也關(guān)注到了健康養(yǎng)老等問題，越來越注重養(yǎng)老質(zhì)量的提升。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老模式結(jié)合了醫(yī)療與養(yǎng)老資源，全方位地為老年人的健康和養(yǎng)老服務(wù)，滿足老年人的健康與養(yǎng)老需求，將重點從以前的疾病治療轉(zhuǎn)換為疾病預(yù)防，轉(zhuǎn)治為養(yǎng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可謂是傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的創(chuàng)新，也是解決我國養(yǎng)老問題的重要之舉。但從近幾年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實踐來看，其仍然存在較多的問題。如，流于形式化，說是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但并沒有在本質(zhì)上實現(xiàn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的雙重合并優(yōu)化；再如，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)進(jìn)程緩慢等問題。這些問題的出現(xiàn)嚴(yán)重阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式優(yōu)勢的發(fā)揮。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老模式的創(chuàng)新，對于緩解我國人口老齡化而言是一種重要且不可忽略的方法，而有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源也是對行業(yè)自身進(jìn)行優(yōu)化。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實施困境

（一）制度碎片化，存在嚴(yán)重的形式主義傾向

目前關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的出臺，多以通知、意見和規(guī)則等形式出現(xiàn)，呈現(xiàn)出復(fù)雜且碎片化的特點，且政策之間沒有很好地發(fā)揮協(xié)同作用，導(dǎo)致配套性優(yōu)惠政策銜接缺失，直接影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落實。制度疲軟，執(zhí)行乏力，問題突出表現(xiàn)在部分制度沒有被完全貫徹落實，或是即使落實執(zhí)行了，執(zhí)行結(jié)果也偏離了預(yù)期效果，得不到實際的效果。例如，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老市場存在嚴(yán)重的形式主義傾向，為了響應(yīng)國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的號召，有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通就醫(yī)綠色通道，讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人在出現(xiàn)緊急醫(yī)療情況時能夠及時得到醫(yī)療救治，但從當(dāng)今市場的實踐中可以看出，就醫(yī)綠色通道在現(xiàn)實中的使用情況并不理想。真正在老人生病的時候，老人家屬也并不一定會將老人送到與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有合作關(guān)系的醫(yī)院進(jìn)行治療，而是往往選擇更權(quán)威的醫(yī)院。通道的建立并沒有促進(jìn)實質(zhì)上的醫(yī)養(yǎng)合作。就醫(yī)綠色通道的建立沒有合理考慮到市場需求，即老人及其家屬的需求，不結(jié)合實際，而只是考慮到了政府主導(dǎo)，那勢必將是做無用功，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合流于形式化。同時，也沒有達(dá)到資源合理配置，真正解決老年人養(yǎng)老和醫(yī)療問題的目的。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在部門壁壘

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，往往需要多個部門的領(lǐng)導(dǎo)和管理。傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部負(fù)責(zé)管理和審核，一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)認(rèn)定和管理，而醫(yī)療保險報銷由社保部門負(fù)責(zé)審核管理。而新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式涉及到養(yǎng)老、醫(yī)療和醫(yī)療費用報銷三個方面，需要多個部門的共同管理，而不同部門出臺的規(guī)定之間的協(xié)調(diào)性很差，管理體制混亂。主要表現(xiàn)在這些部門的體系不同、責(zé)任不同，不能夠?qū)︷B(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合起到積極的作用。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式受限于制度分設(shè)、行業(yè)差異、財務(wù)分割及多頭領(lǐng)導(dǎo)。同時，各部門對政策的認(rèn)識和落實均有差異，這就導(dǎo)致調(diào)節(jié)難度加大，難以實現(xiàn)政策的協(xié)同。

（三）缺乏專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人員

制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的又一重要因素就是缺乏具有專業(yè)醫(yī)養(yǎng)素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。通過觀察養(yǎng)老院和療養(yǎng)院的護(hù)理人員可以看出，從事護(hù)理工作的人員大部分是四五十歲且文化程度較低的女性。她們大部分沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)就直接上崗，缺乏專業(yè)的護(hù)理知識。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展要求同時具備醫(yī)療和護(hù)理專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員，然而目前人力資源市場上對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人員的供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于市場需求。其主要原因主要有三：一是養(yǎng)護(hù)工作工作量大、壓力大，工作待遇福利低，且社會認(rèn)可程度低，這導(dǎo)致市場上愿意從事老年護(hù)理工作的人員大量流失；二是缺乏完整的培訓(xùn)體系，開設(shè)養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)課程的學(xué)校較少，這從源頭上導(dǎo)致了老年護(hù)理專業(yè)人員數(shù)量較少；三是國家缺乏鼓勵從事老年護(hù)理行業(yè)的相關(guān)政策，不能從實質(zhì)上給予老年護(hù)理行業(yè)從業(yè)人員補(bǔ)助，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理行業(yè)找人難，留人更難。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)護(hù)理人員缺乏，那醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)質(zhì)量就更加難以得到保障。

（四）缺乏社會力量的支持

我國老年人口總量多、基數(shù)大，城鄉(xiāng)醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展也不平衡，完全依靠政府財力來解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展不均衡、不充分的問題仍然存在較大困難。且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投入和運(yùn)營成本較高，如國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本準(zhǔn)則（試行）》中對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的房屋、人員、設(shè)備等都提出了要求，需求醫(yī)務(wù)室的建筑面積不少于40 平方米，至少設(shè)有診室、治療室和處置室。由此可以看出，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療室的標(biāo)準(zhǔn)和成本比較高。再加上后期醫(yī)療人員配備的費用，很多中小型的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)對于這樣高的投入都力不能及，阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)建設(shè)的步伐。缺乏社會力量的支持，沒有穩(wěn)定的長期籌資機(jī)制也是制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老制度發(fā)展的瓶頸之一。傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)經(jīng)過多年的發(fā)展，在籌資方面形成了較為固定和穩(wěn)定的籌資來源，而對于兩者的結(jié)合提供服務(wù)，則出現(xiàn)了統(tǒng)籌空隙，這嚴(yán)重影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的公益性較強(qiáng)，很難吸引外部企業(yè)的投資，民營企業(yè)投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的積極性不高。目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的資金來源大部分是產(chǎn)業(yè)自身投資、政府資金、財政補(bǔ)貼和老人支付的養(yǎng)老服務(wù)費用。僅僅依靠這些資金來源不足以維持機(jī)構(gòu)的長久穩(wěn)定發(fā)展。

（五）尚未建立完善的信息共享系統(tǒng)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的建立需要有完善的老年人健康信息數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，否則無法從根本上實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運(yùn)作。老年健康信息數(shù)據(jù)不僅要包括老年人的基本身份信息，還應(yīng)涵蓋老年人的過往病史、就醫(yī)信息、住院療養(yǎng)信息等。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)需要這些信息全面了解老人的身體健康狀況，以便合理地進(jìn)行診療，并根據(jù)老人自身健康狀況進(jìn)行慢性病的預(yù)防工作，預(yù)防慢性病的發(fā)生。然而現(xiàn)在缺乏一個這樣的數(shù)據(jù)庫，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不能全面了解老年人信息，機(jī)構(gòu)之間的各部門也不能以更加便捷、高效的方式了解彼此的工作進(jìn)度，這勢必會影響彼此的相互配合，阻礙行業(yè)的前進(jìn)。要想推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，必須想辦法突破信息技術(shù)障礙，不然在缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、完整化的信息系統(tǒng)的情況下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的推進(jìn)勢必將是緩慢的、困難的。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式實施困境的破解之道

（一）政府主導(dǎo)扎實推進(jìn)制度整合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老制度體系不是各項制度的匯集和積累，而是各制度單元有機(jī)聯(lián)系的整體系統(tǒng)。不同層級制度體系之間相互聯(lián)系、相互作用，不同制度單元之間存在辯證統(tǒng)一關(guān)系，共同保證制度功能的有效發(fā)揮。所以，對待醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度碎片化問題，政府部門要做的不僅僅是制度整合工作，更要加強(qiáng)頂層設(shè)計，由政府主導(dǎo)組織制定發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)實施分類管理和指導(dǎo)，建立統(tǒng)一的治理機(jī)構(gòu)，對相關(guān)制度的頒布要正式化、明文化，加強(qiáng)對制度的宣傳；對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合三種模式的實踐分別制定各自的運(yùn)行規(guī)范和實踐指導(dǎo)，并建立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的運(yùn)行起監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)范。

（二）建立多部門協(xié)同工作機(jī)制

新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式涉及多個部門的協(xié)同工作，這樣才能保證老年人養(yǎng)護(hù)工作的完成，所以要嚴(yán)格明確各部門的職能劃分，建立各部門之間順暢、高效的業(yè)務(wù)銜接與業(yè)務(wù)合作。這就要求盡可能地明確各部門的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)定價標(biāo)準(zhǔn)，讓各項辦事章程有章可依，有理可循。還要加強(qiáng)相關(guān)部門的監(jiān)察工作，讓民政部門對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督；工商部門探求合理的服務(wù)定價機(jī)制，并及時地進(jìn)行調(diào)整和評估。

（三）加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人力資源供給

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的運(yùn)行需要大量的專業(yè)人員的供給，而全科醫(yī)生、養(yǎng)老護(hù)理人員目前都存在大量的需求缺口。要積極尋找多種方法來保障醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人力資源的供給。首先，政府要引導(dǎo)大中專學(xué)校開辦養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)及培訓(xùn)課程建設(shè)，定向培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需專業(yè)的人員，保證源頭供給；規(guī)范短期的養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，要有結(jié)業(yè)考核，要求具備從業(yè)資格證方可入行，上崗則需要經(jīng)過崗前培訓(xùn)以及考核，考核及格才可正式入職。這一步是為了保證護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)老人購買的養(yǎng)老護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。其次，要建立合理且具有吸引力的薪資制度，為機(jī)構(gòu)內(nèi)的全科醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員提供正式的晉升通道，為他們的發(fā)展提供良好的環(huán)境，吸引外部人員，留住機(jī)構(gòu)內(nèi)的工作人員；鼓勵如內(nèi)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)生通過在崗培訓(xùn)轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)師或者老年病學(xué)醫(yī)師；也可借鑒日本對人才的保護(hù)的做法，出臺相應(yīng)的法規(guī)滿足對醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)保障，保障其社會地位。例如，日本厚生省于1992 年出臺《社會福利事業(yè)法》《社會福利設(shè)施職員退休法》《福利人才確保法》，1998 年頒布了《注冊社會工作者法》，從法律層面對福利人才的培養(yǎng)和福利人才應(yīng)享有的經(jīng)濟(jì)和社會地位予以保障。

（四）政府鼓勵社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的運(yùn)營成本高，光靠政府政策扶持、機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營是不足以維持長久穩(wěn)定發(fā)展的。全國人大代表、齊魯制藥總裁李燕提出，應(yīng)拓寬養(yǎng)老資金籌資渠道，形成多元化和多渠道投入的發(fā)展機(jī)制。養(yǎng)老服務(wù)體系的建立，除了政府出資，建議引入專業(yè)社會服務(wù)企業(yè)或組織參與運(yùn)營，通過設(shè)施保障、財政補(bǔ)貼、購買服務(wù)等方式，引導(dǎo)社會力量參與居家養(yǎng)老服務(wù)，形成多層次、多途徑、多渠道的投資發(fā)展體制。因此，要以政府部門為主導(dǎo)，擴(kuò)寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)籌資渠道，廣泛吸引社會力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)中。政府還可以通過稅收優(yōu)惠和財政補(bǔ)貼等手段吸引民營企業(yè)的參與，為社會力量參與建設(shè)開辟綠色通道；鼓勵企業(yè)，單位或個人通過慈善捐贈參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)與發(fā)展中，擴(kuò)大志愿者參與的途徑；尋求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合投資主體和投資方式多元化發(fā)展。

（五）建立完善的信息化平臺

21 世紀(jì)，信息化是時代趨勢，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實行也離不開信息技術(shù)的支持。建立完善的信息化平臺，可為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的實踐掃清技術(shù)障礙。首先，要為選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人建立人員信息檔案，有了人員信息檔案，機(jī)構(gòu)就可以根據(jù)老人自身健康狀況制定符合其自身特點的健康療養(yǎng)方案，在該治療的時候采取治療方法，該養(yǎng)護(hù)護(hù)理時采取護(hù)理手段，為老人制定符合自身個性化需求的養(yǎng)護(hù)方案，同時利于醫(yī)養(yǎng)資源的合理配置。其次，要為參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各服務(wù)機(jī)構(gòu)建立一個完善的信息服務(wù)平臺，將服務(wù)內(nèi)容、支付信息等業(yè)務(wù)板塊都錄入信息服務(wù)平臺，加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)。同時使購買服務(wù)的老人及老人家人還可通過平臺對購買的服務(wù)進(jìn)行評價，提出改善意見，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制。平臺的建立有利于為服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和醫(yī)保費用的監(jiān)督提供信息化基礎(chǔ)。