陳 鋼 嚴(yán) 茜 向延超 傅曉明 李松柏

急性心肌梗死是冠狀動脈一處或多處閉塞，引起心臟供血供氧減少導(dǎo)致心肌壞死。該病在中國的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅著人民健康。 隨著胸痛中心在基層醫(yī)院推廣，西醫(yī)目前開通血管方法包含急診PCI術(shù)和靜脈溶栓術(shù)，它們均能快速有效開通閉塞血管，改善STEMI患者預(yù)后，降低病死率。其中靜脈溶栓術(shù)簡單易行，無需特殊技術(shù)。但靜脈給藥后藥物分布不均，病變部位藥物濃度分布相對較低，影響血管再通率，同時溶栓后易出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷、心臟惡性事件等并發(fā)癥，預(yù)后難以保證[1-3]。近年來，一些研究表明中藥干預(yù)后可減輕再灌注后心肌損傷，改善心功能，提高患者的生活質(zhì)量[4-6]。中醫(yī)認(rèn)為急性心肌梗死屬胸痹心痛，其發(fā)病多因陰寒之邪、情志失調(diào)，飲食肥甘厚膩，年邁體衰，勞逸失度導(dǎo)致心脈虛損，胸陽不振或因痰濁、瘀血、氣滯痹阻心脈出現(xiàn)不通則痛，或心脈失養(yǎng)，不榮則痛。李松柏[7]主任醫(yī)師通過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其病變的根本為心氣虛，致使氣滯血瘀寒凝，心脈失養(yǎng)，因此治療上以補(bǔ)益心氣治其本，佐以溫陽活血通絡(luò)散結(jié)治其標(biāo)，臨床療效確切[7]；為此通過觀察靜脈溶栓聯(lián)合自擬益氣活血祛瘀方輔助治療急性心肌梗死的療效，進(jìn)一步探討中藥在急性心肌梗死治療中的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料擬選取2019年1月—2021年3月入住湖南省澧縣中醫(yī)醫(yī)院心血管科及重癥監(jiān)護(hù)室的急性ST段抬高性心肌梗死患者54例，所有入組患者均符合世界衛(wèi)生組織制定的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者隨機(jī)分為對照組及觀察組，其中男性29例，女性 25例；年齡39～71歲。對照組平均(64.8±6.2)歲，觀察組平均(62.5±8.0)歲。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[8](ZYYXH/T4-T9—2008) 與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中中藥新藥治療冠心病的臨床研究指導(dǎo)原則制定。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照急性ST段抬高型心肌梗死診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①持續(xù)性胸悶、 胸痛等急性心肌梗死癥狀、體征； ②符合至少兩個肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV 或3個以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV；③發(fā)病時間<12 h；④心肌酶升高或伴肌鈣蛋白異常。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①無溶栓治療禁忌證者；②年齡30～75歲者；③病程在12 h內(nèi)者；④患者意識清楚，可正常交流，且接受中藥治療，患者及其家屬對此次研究知情，自愿參加并簽署知情同意書者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病時有嚴(yán)重心衰，心源性休克或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；有2周內(nèi)活動性出血及正在使用抗凝藥者；不能排除主動脈夾層者；溶栓前血壓仍明顯高于180/100 mm Hg(1mm Hg≈0.133 kPa)；有新近出血性腦卒中者；有嚴(yán)重肝腎功能損害者，合并嚴(yán)重感染、傳染性疾病患者；文盲、半文盲或不合作者；中藥過敏者。

1.4 治療方法入院后，2組患者均絕對臥床休息，低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)，入院后予嚼服阿司匹林腸溶片(拜耳公司)、頓服硫酸氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè))各300 mg,后改為阿司匹林腸溶片、硫酸氯吡格雷片各1片，每日1次口服。2組均使用瑞替普酶(山東阿華)18 mg(10 MU)+10 MU分2次靜脈注射，每次取本品溶于10 ml注射用水，緩慢靜推2 min，2次間隔30 min；溶栓后予低分子肝素鈉注射液(齊魯制藥)以0.1 ml/10 kg 皮下注射Q12 h。觀察組溶栓后采用益氣活血祛瘀湯治療。方劑組成：黨參20 g,赤芍15 g,川芎15 g,黃芪15 g,丹參15 g,水蛭10 g,虎杖10 g,茯苓12 g,瓜蔞10 g,薤白10 g,降香10 g,三七(沖服)3 g,炙甘草10 g等。由湖南省澧縣中醫(yī)醫(yī)院制劑室代煎，分為2袋，100 ml/袋，口服，1袋/次，2次/d；2組均治療15 d，嚴(yán)密監(jiān)測心電圖變化，觀察胸痛緩解情況，中西結(jié)合治療后，復(fù)查心臟彩超，按規(guī)定抽血檢測心功能，血乳酸(Lac)，血清NOS、ET等指標(biāo)。住院期間積極治療心力衰竭、惡性心律失常、繼發(fā)出血等并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo)①評估2組患者療效顯效率及并發(fā)癥發(fā)生情況：包括出血、休克血壓、惡性心律失常、心源性猝死等；②反映心肌損傷標(biāo)志物檢測：包括血清CK-MB，Lac；③心功能測定：治療前后復(fù)查心臟彩超，觀察左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；④2組患者治療前后檢測血清NOS、ET水平。

1.6 療效及并發(fā)癥

1.6.1 2組患者治療有效性比較顯效: 患者日常生活能夠自理，未發(fā)生明顯并發(fā)癥或并發(fā)癥得到控制，心電圖、心肌酶檢查基本正常，胸痛等癥狀消失或基本消失；有效: 患者心電圖、 心肌酶檢查基本正常，胸痛等癥狀減輕，心律失常等并發(fā)癥均得到控制；無效: 患者胸痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重，心電圖改善不明顯。

1.6.2 2組患者并發(fā)癥比較觀察并記錄2組發(fā)生心律失常、出血、休克血壓及死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療總有效率及并發(fā)癥比較觀察組總有效率為92.6%，高于對照組74.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心律失常觀察組發(fā)生2例，對照組7例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 2組患者治療總有效率比較 (例，

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較 (例，

2.2 2組患者血清Lac水平比較2組溶栓前、溶栓后4 h、15d血清 Lac比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 溶栓后12 h，2 組Lac水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05。見表3。

表3 2組患者血Lac水平比較

2.3 2組患者 CK-MB 水平比較2組溶栓前、溶栓后4 h、15 d血清 CK-MB比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；溶栓后12 h，2 組CK-MB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05。見表4。

表4 2組患者CK-MB水平比較 (例，

2.4 2組患者左室射血分?jǐn)?shù)及血清NOS ET水平比較與同組治療前對比， 2組治療后的ET明顯下降， NOS明顯上升， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對照組治療后對比， 觀察組的ET明顯下降， NOS明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者左室射血分?jǐn)?shù)治療前比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后左室射血分?jǐn)?shù)比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

3 討論

STEMI是指急性心肌缺血性壞死，多因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂病變的基礎(chǔ)上引起的完全或不完全閉塞性血栓，致使冠狀動脈堵塞，導(dǎo)致心肌供血減少甚至中斷，繼發(fā)持久性心肌缺血壞死的疾病。急診PCI術(shù)和靜脈溶栓術(shù)均可開通閉塞冠狀動脈，減輕心肌損傷，為患者爭取到寶貴的救治時機(jī)。雖然急診介入術(shù)治療ST段抬高性心肌梗死的相關(guān)血管開通率更高,但因介入需要特殊設(shè)備，費(fèi)用較高，以及基層醫(yī)院大多未開展急診PCI術(shù)，目前基層開通梗死血管仍以靜脈溶栓術(shù)為主[11，12]。瑞替普酶是國內(nèi)常用的第三代溶栓藥物，不需按個體質(zhì)量調(diào)節(jié)劑量，使用方便、血管開通率高[13]。但是靜脈給藥后，梗死部位的藥物濃度可能相對較低，一旦血管完全梗塞或側(cè)支循環(huán)不能有效建立，溶栓藥就不能有效到達(dá)血栓靶點(diǎn)部位，因此血管再通率較低，同時也面臨心肌缺血再灌注損傷(IRI)，出現(xiàn)心律失常、梗死面積加大、心功能受損、左室收縮功能下降等[14]急性心肌梗死并發(fā)癥 ，從而影響患者的生活質(zhì)量。

表5 2組患者左室射血分?jǐn)?shù)及血清NOS ET水平比較 (例，

中醫(yī)認(rèn)為急性心肌梗死屬于“胸痹、心痛”范疇，《金匱要略》提出胸陽痹阻，遂立胸痹之名，古今醫(yī)者多以“不通則痛”闡述其病機(jī)。李松柏[7]主任醫(yī)師認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，社會工作壓力大。多數(shù)患者有長期熬夜，醉酒，嗜食肥甘等不良習(xí)慣，這些不良行為耗傷陽氣，日久導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，久之則虛，虛則不榮，心失所養(yǎng)，心脈痹阻，導(dǎo)致胸痛，即不榮則痛，因此在治療上以補(bǔ)益心氣為治其本，佐以溫陽活血通絡(luò)散結(jié)治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，共奏益氣養(yǎng)心、溫陽散結(jié)、活血通絡(luò)之效。本研究使用自擬益氣活血祛瘀湯治以補(bǔ)脾益氣養(yǎng)心，行氣活血通絡(luò)。方中黨參、黃芪、茯苓健脾補(bǔ)氣為主，以統(tǒng)血之運(yùn)行為君藥； 赤芍、川芎、丹參、三七、水蛭等皆為活血之品，諸活血藥配伍益氣藥，達(dá)到氣隨血行，溫陽祛瘀通絡(luò)為臣藥；瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)，通陽理氣為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥，諸藥共奏益氣養(yǎng)心、散結(jié)止痛、活血通絡(luò)之功。經(jīng)過現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，方中相關(guān)中藥聯(lián)合使用，發(fā)揮調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮炎癥因子、抑制血小板聚集、疏通血管、保護(hù)受損心肌、改善心臟功能等作用。

本研究提示靜脈溶栓聯(lián)合自擬益氣活血祛瘀方輔助治療急性心肌梗死，其總有效率從74.1% 提高至92.6%，2組患者治療后，觀察組惡性心律失常事件明顯減少， 表明益氣活血祛瘀方可有效緩解胸痛癥狀，減少惡性心律失常事件等并發(fā)癥，療效肯定，可作為確切的輔助方案。

相關(guān)研究表明，當(dāng)急性心肌梗死患者溶栓后可能合并急性心力衰竭發(fā)作，導(dǎo)致組織灌注降低，心肌組織和細(xì)胞局部缺氧，心輸出量明顯下降，導(dǎo)致乳酸蓄積，加重心功能受損[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組聯(lián)合中藥治療12 h后患者血清乳酸明顯下降，同時患者CK-MB明顯高于對照組，考慮血清CK-MB峰值可能提前出現(xiàn)，提示血管可能提前開通，改善缺血心肌的血液灌注；聯(lián)合中藥治療 2 周后，觀察組LVEF 明顯升高，對比對照組改善更為顯著，表明聯(lián)合益氣活血祛瘀方治療能夠更早地開通血管，增加梗死部位心肌組織和細(xì)胞局部供氧供血，減少心肌損傷，改善心臟功能。

相關(guān)研究表明一氧化氮與內(nèi)皮素在心肌缺血再灌注損傷過程中起重要作用。生理狀態(tài)下，NOS作為血管內(nèi)皮合成并釋放的內(nèi)源性舒張因子、ET作為血管內(nèi)皮分泌的收縮肽，二者動態(tài)平衡，可維持心血管系統(tǒng)正常舒縮狀態(tài)、調(diào)節(jié)冠狀動脈基礎(chǔ)張力、維持血管內(nèi)皮功能有重要作用[16]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后的 NOS明顯升高，ET明顯降低；觀察組患者治后的 NOS 明顯高于對照組，ET明顯低于對照組。這一結(jié)果與劉萬利[17]的臨床研究結(jié)論基本一致。表明自擬益氣活血祛瘀方可改善急性心肌梗死病理紊亂作用，從而保護(hù)心肌，改善心功能。

綜上研究結(jié)果顯示:①中藥益氣活血祛瘀方聯(lián)合瑞替普酶靜脈溶栓治療急性心?；颊呖捎行岣呋颊叩淖笫疑溲?jǐn)?shù)；②中西結(jié)合治療能下調(diào)血清乳酸水平，促使CK-MB峰值提前到來，同時可降低血清ET明顯下降，提高NOS的水平，有效地保護(hù)了冠狀動脈再通后的心肌， 減輕缺血再灌注損傷，降低惡性心律失常發(fā)生，同時發(fā)揮中藥的多靶點(diǎn)、多組分、多環(huán)節(jié)改善急性心肌梗死病理紊亂作用，發(fā)揮中醫(yī)藥在危急重癥中治療優(yōu)勢。然而，本研究僅進(jìn)行了短期觀察， 可能對結(jié)果可信度造成一定影響， 有待今后開展中長期療效的大樣本觀察加以證實(shí)。