易慧芳，白偉利

(1.河南省軍區(qū)鄭州第三離職干部休養(yǎng)所，河南 鄭州 450000；2.瀏陽市集里醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 瀏陽 410300 )

腦分水嶺梗死(cerebral watershed infarction，CWI)是指2條或2條以上相鄰腦動(dòng)脈血管或大腦顱內(nèi)血管皮層支與深穿支供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死，約占所有缺血性腦梗死的 10%，可導(dǎo)致血管性認(rèn)知功能障礙、失語、肢體功能障礙等癥狀[1]。依照頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)可將CWI分為幕上和幕下2大類[2]。CWI的病因和發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，包括各種原因的血流動(dòng)力學(xué)紊亂及血管狹窄性病變導(dǎo)致的低灌注、微栓子脫落導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、低灌注微栓子清除障礙、血液流變學(xué)異常等[3]。 CWI與進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)功能缺損具有顯著的獨(dú)立相關(guān)性，是腦卒中進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)CWI較椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CWI更為常見且更容易進(jìn)展加重[5]。基于此，本研究旨在探討丁苯酞治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)CWI患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年1月至2021年12月于瀏陽市集里醫(yī)院住院治療的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)CWI患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性卒中診療指南2018》制定的缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)頭顱核磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查符合頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)CWI典型影像特點(diǎn)[7]；(3)首次發(fā)??；(4)頭顱CT或核磁共振成像排除腦出血；(5)TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；(2)發(fā)病6 h內(nèi)入院符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)且行溶栓治療者；(3)30 d內(nèi)發(fā)生活動(dòng)性出血或2周內(nèi)有手術(shù)治療史者；(4)患有嚴(yán)重的癡呆、帕金森病、精神障礙、其他疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙或肢體功能障礙及其他可能影響療效判定疾病的患者。本研究共納入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)CWI患者80例，其中男46例，女34例；年齡36～80(63.5±13.6)歲。根據(jù)治療方法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組：男22例，女18例；年齡36～81(62.6±14.2)歲；發(fā)病時(shí)間1～7(3.6±0.8)d；血管病危險(xiǎn)因素：高血壓病33例，糖尿病12例，高脂血癥19例。觀察組：男24例，女16例；年齡41～82(61.2±12.3)歲；發(fā)病時(shí)間1～7(3.3±1.2)d；血管病危險(xiǎn)因素：高血壓病31例，糖尿病13例，高脂血癥32例。2組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、血管病危險(xiǎn)因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法2組患者均積極輔助神經(jīng)康復(fù)治療，控制血糖、高脂血癥等血管病危險(xiǎn)因素，根據(jù)病情酌情控制血壓。對照組患者給予常規(guī)治療，包括：硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20180029]75 mg，口服，每日1次；阿司匹林腸溶片(德國 Bayer AG公司，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20130339)100 mg，口服，每日1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407)20 mg，口服，每日1次；羥乙基淀粉(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H2003377)500 mL，靜脈注射，每日1次。觀察組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上給予丁苯酞注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100041)100 mL，靜脈滴注，每日2次。2組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)神經(jīng)功能缺損程度：分別于治療前及治療7、14 d后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[8]對2組患者的腦神經(jīng)功能進(jìn)行評估，NIHSS評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(2)預(yù)后情況：治療后3個(gè)月，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分[9]對2組患者的預(yù)后情況進(jìn)行評估。mRS 評分包括7個(gè)等級：0 分為無癥狀;1 分為有癥狀但不影響日常工作生活;2 分為輕度殘疾，但生活可以自理;3 分為中度殘疾,生活不能完全自理但可獨(dú)立行走;4 分為重度殘疾，無法獨(dú)立行走，日常生活需要幫助;5 分為重度殘疾，臥床，日常生活完全依賴別人;6 分為死亡。(3)臨床療效：治療14 d后，評估2組患者的臨床療效，并計(jì)算總有效率。臨床療效評定分為3個(gè)等級：有效為NIHSS評分較治療前減少18%～100%；無變化為NIHSS評分較治療前減少0～17%；進(jìn)展加重為NIHSS評分較治療前增加。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NIHSS評分和mRS評分比較結(jié)果見表1。治療前2組患者的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療7、14 d后的NIHSS評分顯著低于治療前，治療14 d后的NIHSS評分顯著低于治療7 d后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療7、14 d后，觀察組患者的NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3個(gè)月，觀察組患者的mRS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后NIHSS評分及mRS評分比較

2.2 2組患者臨床療效比較治療14 d后，觀察組患者的有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.168，P<0.05)。

表2 2組患者臨床療效比較

3 討論

CWI又稱邊緣帶梗死，在缺血性腦卒中TOAST病因分型中屬于大動(dòng)脈粥樣硬化型，多發(fā)生于顱內(nèi)、外大動(dòng)脈血管，常在高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素參與下發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，引起腦血管重度狹窄或次全閉塞。依據(jù) BOGOUSSLAVSKY等[10]的經(jīng)典分型法CWI可分為3種類型：皮質(zhì)型CWI、皮質(zhì)下型或內(nèi)分水嶺型 CWI、混合型 CWI。 CWI發(fā)病機(jī)制多為混合機(jī)制[11]：(1)顱內(nèi)、外大血管重度狹窄時(shí)，前向血流減少，導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端灌注不足[12]。(2)大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，尤其不穩(wěn)定斑塊破潰或者潰瘍形成，附壁血栓形成、繼發(fā)栓子脫落，導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。(3)血管重度狹窄致遠(yuǎn)端灌注和壓力減低，前向血流減少，微栓子清除能力下降，尤其是動(dòng)脈交界區(qū)(分水嶺區(qū))。進(jìn)展性腦梗死指急性腦梗死發(fā)病后6 h～7 d出現(xiàn)病情階梯式進(jìn)展加重，其病死率高出普通腦梗死的4倍[13]，多見于 CWI患者[14]。此外，CWI約占進(jìn)展性缺血性卒中的67%[15]。因此，早期識(shí)別CWI并選擇有效治療手段非常重要。

丁苯酞為天然食用植物芹菜籽中提取的有效成分，被《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦為腦梗死急性期用藥[6]，其作用機(jī)制可能為：(1)改善缺血區(qū)微循環(huán)[16];(2)保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)和功能[17-18];(3)減少神經(jīng)細(xì)胞死亡[19];(4)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)[20];(5)改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)。宋友等[21]研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞可明顯改善CWI患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，且對患者近期的神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極影響。但目前關(guān)于丁苯酞治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)CWI的臨床療效及對患者神經(jīng)功能缺損程度、預(yù)后的影響尚不明確。

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)CWI引起患者神經(jīng)功能惡化最可能的解釋是血液灌注下降和缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)能力不足，丁苯酞可通過多途徑改善缺血腦組織灌注、促進(jìn)神經(jīng)組織的恢復(fù)和改善患者預(yù)后[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前2組患者的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者治療7、14 d后的NIHSS評分顯著低于治療前，治療14 d后的NIHSS評分顯著低于治療7 d后；治療7、14 d后，觀察組患者的NIHSS評分顯著低于對照組；說明2種治療方案均能改善頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)CWI患者的神經(jīng)功能缺損程度，且丁苯酞聯(lián)合常規(guī)藥物的改善效果更佳。原因可能為：丁苯酞可通過改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、增加缺血區(qū)血流量、改善缺血組織生物化學(xué)環(huán)境、保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)和功能、增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞對腦缺血的耐受等多途徑改善急性腦梗死癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，對照組和觀察組患者的治療有效率分別為65.0%和90.0%，觀察組患者的治療有效率顯著高于對照組，說明2組患者治療14 d后病情均有不同程度改善，而丁苯酞聯(lián)合常規(guī)藥物治療的臨床療效更佳。此外，本研究結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月，觀察組患者的mRS評分顯著低于對照組，說明丁苯酞聯(lián)合常規(guī)藥物治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)CWI患者的預(yù)后優(yōu)于常規(guī)藥物。

綜上所述，丁苯酞治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)CWI患者的臨床療效較好，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，可改善預(yù)后。