汪 洋，李亦梅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，新疆 烏魯木齊 830000)

三叉神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域反復(fù)發(fā)作的短暫性、陣發(fā)性、電擊樣劇烈疼痛，或伴有同側(cè)面肌痙攣，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。三叉神經(jīng)痛的治療首選口服抗癲癇藥物，可減輕患者疼痛，但是長(zhǎng)期用藥的患者往往發(fā)生眩暈、消化道不適等不良反應(yīng)，從而被迫停藥[1]。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)是目前唯一針對(duì)病因的治療方法，可解除責(zé)任血管對(duì)損傷神經(jīng)的壓迫，且術(shù)后并發(fā)癥較少，但MVD創(chuàng)傷大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高，患者常難以接受[2]。射頻熱凝術(shù)(radiofrequency thermocoagulation,RFT)是治療三叉神經(jīng)痛的另一種微創(chuàng)治療方法，其原理是通過(guò)高頻電流形成電場(chǎng)，使電場(chǎng)內(nèi)靶點(diǎn)組織分子摩擦、產(chǎn)生熱量而損毀靶點(diǎn)組織，最終達(dá)到止痛的目的，但RFT后患者復(fù)發(fā)率較高。1983年，MULLAN等[3]首次報(bào)道了經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)(percutaneous microballoon compression,PMC)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，但并未得到臨床廣泛開(kāi)展。近年來(lái)，隨著球囊導(dǎo)管及穿刺針的改進(jìn)，PMC以其操作簡(jiǎn)單微創(chuàng)、全身麻醉下患者無(wú)痛、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)得以廣泛應(yīng)用。本研究旨在比較PMC與RFT治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床效果，以期為臨床治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年3月至10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)過(guò)磁共振成像檢查確診；(2)口服卡馬西平疼痛控制不滿意或?qū)R西平不耐受，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分≥5分；(3)入院前未接受其他微創(chuàng)或外科手術(shù)治療；(4)排除其他引起面部疼痛的疾病以及顱內(nèi)腫瘤患者，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)；(5)患者術(shù)前美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重焦慮、抑郁或其他影響疼痛感知功能的系統(tǒng)性疾??；(2)發(fā)熱、急性傳染病及穿刺路徑感染者；(3)嚴(yán)重凝血功能障礙者；(4)伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(5)過(guò)敏體質(zhì)者；(6)伴有癲癇者；(7)患有急性或其他難以控制的疾病者；(8)不愿意配合治療者。本研究共納入原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者80例，依據(jù)治療方法將患者分為RFT組和PMC組，每組40例。RFT組：男17例，女23例；年齡37～79(59.63±3.79)歲，病程1～16(7.56±2.57)a；疼痛部位：左側(cè)18例，右側(cè)22例。PMC組：男15例，女25例；年齡41～85(63.32±5.31)歲，病程2～23(8.35±1.63)a；疼痛部位：左側(cè)16例，右側(cè)24例。2組患者的性別、年齡、病程、疼痛部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(2020-KY-314)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PMC組患者給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療?；颊呷砺樽?，取墊肩仰臥位，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。CT平掃下以激光線標(biāo)記出卵圓孔至口角的路徑，使用護(hù)皮膜貼敷雙眼防止消毒液滲入結(jié)膜，常規(guī)消毒鋪巾；于患側(cè)口角旁2.0～2.5 cm處行Hartel前入路穿刺，穿刺針抵達(dá)顱底后CT三維重建證實(shí)14 G穿刺針抵進(jìn)卵圓孔內(nèi)；拔出針芯，將帶導(dǎo)絲CTZ-14球囊(深圳擎源醫(yī)療器械有限公司)導(dǎo)入Meckel腔，行CT薄層掃描確定球囊導(dǎo)管頭端位于Meckel腔內(nèi)；抽出導(dǎo)絲，球囊導(dǎo)管尾端先連接三通開(kāi)關(guān)，再與1 mL注射器相連，球囊排除空氣后緩慢注入造影劑碘海醇0.45～0.90 mL，充盈球囊CT定位像顯示球囊近似“梨形”，持續(xù)時(shí)間2.5～3.5 min。壓迫成功后抽出造影劑，連同穿刺針一起拔出球囊導(dǎo)管，壓迫進(jìn)針點(diǎn)5 min，無(wú)菌輔料覆蓋，術(shù)畢送入恢復(fù)室。

1.2.2 RFT組患者給予CT或C臂引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝治療?；颊呷|肩仰臥位，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。C臂或CT下定位卵圓孔，使用護(hù)皮膜貼敷雙眼防止消毒液滲入結(jié)膜，常規(guī)消毒鋪巾；于患側(cè)口角旁2.0～2.5 cm處以10 g·L-1利多卡因局部麻醉，然后行射頻穿刺套管針穿刺，進(jìn)針過(guò)程中及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍瑖诨颊咛蚧紓?cè)頰部?jī)?nèi)側(cè)，詢問(wèn)是否感覺(jué)到針尖，直至穿刺至顱底，刺入卵圓孔時(shí)有刺破橡膠感，同時(shí)患者有過(guò)電樣疼痛。C臂或CT顯示射頻針穿過(guò)卵圓內(nèi)口抵達(dá)目標(biāo)位置后，拔出針芯，連接射頻電極，行感覺(jué)測(cè)試(50 Hz、0.1～0.3 mV)，根據(jù)患者電流刺激感覺(jué)調(diào)整穿刺針深度和方向，使術(shù)前疼痛區(qū)域復(fù)制出麻脹或跳痛感，驗(yàn)證射頻部位準(zhǔn)確。測(cè)試成功后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝：?jiǎn)?dòng)射頻控溫，一般由40 ℃逐步升溫至患者出現(xiàn)疼痛；每次升溫5 ℃，持續(xù)1 min；升溫至75 ℃持續(xù)2 min結(jié)束，隨后測(cè)試相應(yīng)區(qū)域疼痛消失。退出穿刺針，壓迫3 min，貼敷無(wú)菌輔料，術(shù)畢送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血清炎癥因子水平：分別于術(shù)前及術(shù)后第3天抽取患者晨起空腹肘靜脈血5 mL,3 000 r·min-1離心5 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清中白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。(2)疼痛情況：分別于術(shù)前、術(shù)后第3天及1、3個(gè)月應(yīng)用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)評(píng)估患者的疼痛程度。NRS評(píng)分0～10分，得分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。(3)睡眠質(zhì)量：分別于術(shù)前、術(shù)后第3天及1、3個(gè)月應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，PSQI評(píng)分總分為0～2l，得分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差。(4)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)：所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察面部麻木、咬肌無(wú)力、口唇皰疹、聽(tīng)力減退及眼部不適等并發(fā)癥及三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者術(shù)前血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后第3天血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天，PMC組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著低于RFT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)前后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較

2.2 2組患者治療前后疼痛NRS評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者術(shù)前疼痛NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后第3天及1、3個(gè)月時(shí)疼痛NRS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天及1、3個(gè)月，PMC組患者疼痛NRS評(píng)分均顯著低于RFT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后疼痛NRS評(píng)分比較

2.3 2組患者治療前后睡眠質(zhì)量比較結(jié)果見(jiàn)表3。2組患者術(shù)前睡眠質(zhì)量PSQL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后第3天及1、3個(gè)月時(shí)睡眠質(zhì)量PSQL評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天及1、3個(gè)月，PMC組患者睡眠質(zhì)量PSQL評(píng)分均顯著低于RFT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后睡眠質(zhì)量PSQL評(píng)分比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果見(jiàn)表4。2組患者術(shù)后咬肌無(wú)力、口唇皰疹的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PMC組患者面部麻木、聽(tīng)力減退及眼部不適的發(fā)生率均顯著高于RFT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.5 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，RFT組患者復(fù)發(fā)3例，總復(fù)發(fā)率為7.50%(3/40)；PMC組患者復(fù)發(fā)1例，總復(fù)發(fā)率為2.50%(1/40)；2組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.263,P>0.05)。

3 討論

三叉神經(jīng)痛屬于常見(jiàn)的腦神經(jīng)疾病，可分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，隨病情發(fā)展，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重而劇烈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因比較復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，三叉神經(jīng)微血管壓迫、炎癥反應(yīng)引起的神經(jīng)脫髓鞘可能參與了原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病[5]。

目前，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療方法主要有MVD、RFT和PMC。MVD可解除責(zé)任血管對(duì)損傷神經(jīng)的壓迫，但MVD創(chuàng)傷大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。RFT是通過(guò)熱效應(yīng)毀損三叉神經(jīng)節(jié)而阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，手術(shù)成功率可高達(dá)97.6%，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[7]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展和球囊導(dǎo)管的改進(jìn)，PMC因操作安全、風(fēng)險(xiǎn)較低、治療效果可靠等，已成為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要外科治療方法之一。PMC治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的機(jī)制是球囊擠占Meckel腔后壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)粗的有髓神經(jīng)纖維，阻斷三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路；同時(shí)可抑制觸發(fā)疼痛的炎癥因子的釋放，緩解炎癥反應(yīng)[8]。準(zhǔn)確穿刺卵圓孔是PMC成功的關(guān)鍵，CT能夠清楚顯示顱底卵圓孔及微球囊的位置，相比傳統(tǒng)的C臂機(jī)下定位穿刺更為準(zhǔn)確和安全；通過(guò)顱底CT三維重建，術(shù)中還能精確判斷微球囊與半月神經(jīng)節(jié)的位置關(guān)系，保證微球囊準(zhǔn)確地壓迫半月神經(jīng)節(jié)[9]。PMC過(guò)程中，球囊出現(xiàn)乳頭凸向后顱窩的“梨形”提示手術(shù)成功。YAN等[10]研究表明，術(shù)中造影顯示典型“梨形”的患者，其術(shù)后即刻疼痛緩解率接近100%，且復(fù)發(fā)率較低。但標(biāo)準(zhǔn)的“梨形”并不是都能出現(xiàn)，跟顱底結(jié)構(gòu)、穿刺位置及造影劑容量有關(guān)，稍低容量的球囊并不影響手術(shù)效果[11]。本研究將球囊壓迫術(shù)與CT三維重建技術(shù)相結(jié)合，可以提高穿刺和準(zhǔn)確壓迫半月神經(jīng)節(jié)的成功率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天，2組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著降低，且PMC組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著低于RFT組；提示RFT和PMC均可有效緩解原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的炎癥反應(yīng)，且PMC的效果更顯著。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天及1、3個(gè)月，2組患者疼痛NRS評(píng)分、睡眠質(zhì)量PSQL評(píng)分均顯著降低，且PMC組患者疼痛NRS評(píng)分、睡眠質(zhì)量PSQL評(píng)分均顯著低于RFT組；提示RFT和PMC均可有效緩解原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的疼痛，提高睡眠質(zhì)量，且PMC的效果更顯著。

胡強(qiáng)等[12]研究顯示，行PMC患者術(shù)后面部麻木等并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，PMC組患者面部麻木、聽(tīng)力減退及眼部不適的發(fā)生率均顯著高于RFT組，這可能與PMC中球囊壓迫時(shí)間較長(zhǎng)及反復(fù)追求“梨形”球囊對(duì)神經(jīng)的刺激有關(guān)。PMC過(guò)程中，三叉神經(jīng)穿刺針在CT引導(dǎo)下抵達(dá)卵圓孔但不穿過(guò)卵圓孔，因此，避免了動(dòng)靜脈瘺、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。PMC壓迫的是粗的有髓神經(jīng)纖維，而支配角膜反射的是細(xì)的有髓神經(jīng)纖維和無(wú)髓神經(jīng)纖維，因此可避免角膜潰瘍及失明的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，PMC組患者復(fù)發(fā)率低于RFT組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。PMC過(guò)程中，球囊在Meckel′s腔可完全壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，故復(fù)發(fā)率較低。RFT是利用高溫?zé)釄?chǎng)對(duì)一部分神經(jīng)纖維造成損傷，還有一部分神經(jīng)細(xì)胞再生，故復(fù)發(fā)率較高。但是，Meckel′s囊大小及顱底結(jié)構(gòu)存在個(gè)體差異，微球囊造影劑注入量、微球囊壓迫時(shí)間與三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高和新技術(shù)的應(yīng)用，PMC后并發(fā)癥發(fā)生率有望進(jìn)一步降低。

綜上所述，PMC和RFT均是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效方法。與RFT比較，PMC可以更有效地抑制原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量，但術(shù)后患者面部麻木、聽(tīng)力減退及眼部不適的發(fā)生率較高。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果可能存在偏倚，尚需多中心、大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。