潘 源，閆亞洲，荊 潔，盧佩林，于召虎，王 宇，遲玉祥，吳 泳，荊文慧，辛 濤

266071 山東 青島，解放軍第九七一醫(yī)院神經(jīng)外科

近年來，國外恐怖爆炸襲擊事件愈演愈烈，造成了大量以前僅在軍事沖突中出現(xiàn)的爆炸傷，在20世紀(jì)的最后10年里，美國每天發(fā)生近5起非法爆炸襲擊事件[1]。雖然大多數(shù)戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷涉及四肢，但對(duì)生命威脅最大的是頭部傷、軀干傷和大出血，且頭部受傷是早期和晚期死亡的主要原因[2]。國內(nèi)外槍擊傷導(dǎo)致顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤的病例非常少見[3-4]，在國內(nèi)，制式炸彈爆炸導(dǎo)致的顱腦創(chuàng)傷較少。近期，我科收治1例流彈爆炸導(dǎo)致顱腦外傷的患者，經(jīng)搶救后成功救治。本文分析該病例救治經(jīng)驗(yàn)，為類似顱腦爆震傷救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者資料

患者男性，21歲，流彈彈片致顱腦穿透損傷后意識(shí)不清4 h余，于2020年12月25日收住入院。入院前4 h，在距離患者約4 m處發(fā)生流彈爆炸，金屬碎片擊中其右顳部，傷后患者即刻倒地，傷口流血，呼之不應(yīng)，被迅速轉(zhuǎn)送至就近醫(yī)院，急救處置后轉(zhuǎn)運(yùn)至本院。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：LL20220608001)?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 急救處置

患者在就近醫(yī)院行顱腦CT檢查提示：①蛛網(wǎng)膜下腔出血、右顳葉腦挫裂傷，側(cè)腦室、三四腦室出血鑄形；②彈片經(jīng)右顳、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室、跨中線至左側(cè)額頂葉區(qū)域盲管損傷；③異物殘留：右顳多發(fā)碎骨片、左頂金屬碎片；④右側(cè)顳骨骨折、右側(cè)乳突內(nèi)少量積血；⑤右側(cè)顳頂部頭皮軟組織腫脹(圖1A～C)。CT檢查后，患者呈昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)5分，呼吸深慢不規(guī)律，有鼾聲，約10次/min，BP 152/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側(cè)瞳孔偏小、等大等圓，直徑1.5 mm，直接對(duì)光反射消失。右顳傷口有血跡，無活動(dòng)性出血，頸部抵抗明顯，四肢刺激活動(dòng)不明顯，肌張力增高。病情迅速加重，呼吸逐漸變慢，立即給予氣管切開，在切開氣管時(shí)自主呼吸停止，給予機(jī)械通氣輔助呼吸，此時(shí)患者呈深度昏迷，GCS 3分，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射消失。考慮顱內(nèi)出血多，顱內(nèi)壓過高，立即在全麻下行右側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，穿刺管入腦室后血性腦脊液快速噴出，腦壓高，緩慢釋放約15 mL后固定引流管，結(jié)束手術(shù)，雙側(cè)瞳孔回縮至2.0 mm，對(duì)光反射仍消失，由“120”轉(zhuǎn)至本院。

1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后處置

1.3.1 傷后1～6 d 入院后繼續(xù)給予呼吸支持治療，并給予靜脈脫水、止血、預(yù)防感染等治療，次日查體：呼吸機(jī)輔助呼吸，有自主呼吸，較弱，血壓135/88 mmHg，昏迷，GCS評(píng)分5分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0 mm，對(duì)光反射遲鈍。右顳傷口位于平右耳上緣后方2 cm處，呈不規(guī)則頭皮裂傷，長1.2 cm，寬0.8 cm，已清創(chuàng)縫合。右上肢內(nèi)收屈曲，肌力1級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，肌張力高；左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力較高。雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，巴氏征陽性。復(fù)查顱腦CT提示：側(cè)腦室內(nèi)積血仍較多，可見右側(cè)側(cè)腦室引流管引流中，腦室未擴(kuò)大；左頂葉低密度影，全腦水腫、腦腫脹明顯，腦動(dòng)脈CTA提示左大腦前動(dòng)脈(胼周動(dòng)脈)形成斷端，未見假性動(dòng)脈瘤瘤體、瘤腔形成(圖1D、E)。腦梗死考慮彈片損傷左側(cè)胼周動(dòng)脈造成遠(yuǎn)段供血區(qū)梗死所致，胼周動(dòng)脈斷端未見出血跡象，暫未處理。傷后第4天復(fù)查CT可見明顯的傷道內(nèi)腦組織挫傷出血，三維重建后顯示彈片入口(圖1F、G)。

1.3.2 傷后第7天 傷后第7天，患者病情突然加重，昏迷加深、反應(yīng)差，GCS評(píng)分4分，雙側(cè)瞳孔漸增大，直徑3.5 mm，對(duì)光反射消失。復(fù)查顱腦CT提示：出血較前有吸收，全腦水腫明顯加重并使腦室、環(huán)池受壓變小(圖1H)，考慮腦水腫高峰期顱內(nèi)壓升高所致。急診行右側(cè)開顱去骨瓣減壓、傷道探查清創(chuàng)、壞死腦組織清除術(shù)。術(shù)中右額顳頂骨瓣大小約15 cm×12 cm，耳緣上切口內(nèi)可見彈道、骨折碎裂，局部硬膜可見破損空洞深入腦內(nèi)。硬膜張力高，硬膜下紫黑色血凝塊。彈道內(nèi)可見壞死腦組織、碎裂小骨片，予以擴(kuò)大彈道，清除壞死組織。為徹底清除術(shù)區(qū)感染，反復(fù)使用雙氧水、生理鹽水沖洗。四周嚴(yán)密懸吊硬腦膜，于彈道破損硬膜處放射狀剪開硬膜，可見碎化壞死腦組織夾雜血凝塊并予以清除，清創(chuàng)后側(cè)腦室顳角開放，腦脊液流出，繼續(xù)清除硬膜下薄片狀血塊。腦搏動(dòng)逐漸恢復(fù)，顱內(nèi)壓下降，減壓效果確實(shí)。

A:傷后首次CT示右側(cè)顳葉腦挫裂傷，傷道入口處散在高密度異物，四腦室積血;B:傷后首次CT示部分傷道，雙側(cè)側(cè)腦室積血;C:傷后首次CT示彈片進(jìn)入左側(cè)頂葉殘留;D:傷后次日CT示左頂葉近中線區(qū)低密度影，腦水腫;E:傷后次日CTA示左側(cè)胼周動(dòng)脈遠(yuǎn)端形成盲端(箭頭示)，未見明顯動(dòng)脈瘤形成;F:傷后4 d冠狀位CT掃描示傷道貫穿右側(cè)大腦半球，進(jìn)入左側(cè)半球，傷道內(nèi)挫傷出血;G:顱骨重建 箭頭示彈道入口位置;H:傷后7 d復(fù)查CT示全腦水腫明顯，環(huán)池接近消失; I:傷后17 d CT示再次出現(xiàn)雙側(cè)腦室內(nèi)出血;J:傷后17 d CT示中線部位新發(fā)出血;K:腦血管造影 箭頭示左側(cè)胼周動(dòng)脈末端假性動(dòng)脈瘤形成;L:假性動(dòng)脈瘤經(jīng)栓塞術(shù)后造影蒙片

1.3.3 傷后第10天 傷后第10天(開顱術(shù)后第3天)，患者意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分8分，查體可見疼痛刺激睜眼，雙側(cè)眼球有活動(dòng)，角膜反射存在，疼痛刺激右上肢可定位，右下肢可屈曲，肌張力正常；左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力高。

1.3.4 傷后第17天 傷后第17天(開顱術(shù)后第10天)意識(shí)狀態(tài)下降，反應(yīng)較前靈敏度變差，GCS評(píng)分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)骨窗明顯膨隆，張力增高，復(fù)查顱腦CT提示：左側(cè)大腦中線、胼胝體體部區(qū)域有新鮮出血，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室內(nèi)積血較前增多(圖1I、J)?？紤]患者彈片傷后創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤增大破裂出血，急診行腦血管造影，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示大腦前動(dòng)脈駢周動(dòng)脈形成終末端動(dòng)脈瘤，無遠(yuǎn)段正常動(dòng)脈及分支，動(dòng)脈瘤形態(tài)規(guī)則，大小約5.5 mm×3.7 mm，瘤頸約1.8 mm，根據(jù)彈道位置及動(dòng)脈瘤形態(tài)，符合假性動(dòng)脈瘤特征。全麻后，Cordis 6F導(dǎo)引導(dǎo)管在0.035超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段，ev3 Echelon-10微導(dǎo)管在史賽克微導(dǎo)絲Synchro-2導(dǎo)引下進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，選用Axium彈簧圈(Medtronic，USA)4 mm×12 cm、3 mm×8 cm、Axium Prime 彈簧圈(Medtronic， USA) 1.5 mm×4 cm、1 mm×2 cm、1 mm×2 cm順利填塞動(dòng)脈瘤腔，Target彈簧圈(Stryker，USA)1 mm×3 cm部分進(jìn)入瘤腔達(dá)到致密栓塞后，拖出微導(dǎo)管進(jìn)入載瘤動(dòng)脈距動(dòng)脈瘤2～3 mm，以彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈近端，后通過該微導(dǎo)管注射Onyx膠(ev3，USA)0.5 mL，完全閉塞載瘤動(dòng)脈。造影可見駢周動(dòng)脈近端顯影，遠(yuǎn)端及動(dòng)脈瘤完全不顯影(圖1K、L)。

1.4 隨訪

患者傷后持續(xù)住院治療和康復(fù)至傷后12個(gè)月，隨訪觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者傷后第44天意識(shí)恢復(fù)清醒，可遵囑閉眼伸指，3個(gè)月后GCS評(píng)分15分，反應(yīng)略慢，語言正常，對(duì)答正確，拔除氣管套管，正常進(jìn)食，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，左側(cè)上肢肌力1級(jí)，下肢肌力2級(jí)，肌張力高。傷后12個(gè)月，患者神志清楚，左側(cè)上肢肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，肌張力高，動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā)出血。

3 討論

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(traumatic intracranial aneurysm，TICA)發(fā)病率很低，占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比例<1%[5]，常見于車禍、墜落傷、運(yùn)動(dòng)損傷、火器傷等顱腦外傷，也可見于醫(yī)源性損傷。有研究報(bào)道，TICA 20%發(fā)生于顱腦穿刺傷[6]，3.6%發(fā)生于高速槍彈傷[7]。

彈片穿透性顱腦損傷屬于火器傷的一種，爆炸物碎片(彈片)或者子彈形成的穿透性顱腦損傷，根據(jù)致傷物的動(dòng)能、傷道可以分為切線傷、盲管傷和貫通傷。切線傷幾乎不會(huì)形成TICA，盲管傷只有入口沒有出口，彈片留于腦內(nèi)；貫通傷有出入口，彈片穿出顱腦。彈片穿透性顱腦損傷大多病情非常重，往往來不及救治短時(shí)間內(nèi)死亡，這是因?yàn)榇祟悅閷?duì)顱腦的沖擊動(dòng)能非常大，即使沒有直接損傷，對(duì)腦干、下丘腦等顱內(nèi)重要區(qū)域也可以形成嚴(yán)重的震蕩[8]；彈片在腦內(nèi)的損傷可造成傷道內(nèi)腦挫傷、出血，或直接損傷腦干等重要結(jié)構(gòu)。TICA是彈片等損傷物對(duì)血管的直接損傷，可形成蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)及腦室內(nèi)等各種類型的出血，或者彈片直接斷裂動(dòng)脈形成供血區(qū)域腦梗死，尤其是側(cè)方的穿透傷，血管損傷的概率更高，大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤占血管損傷的一半以上[9]。穿透損傷在日常生活中很少遇到，嚴(yán)重的傷情再合并TICA，死亡率和重度殘疾率非常高。

和其他類型的動(dòng)脈瘤一樣，CTA和DSA是明確TICA診斷首選的檢查方法。CTA具有方便快捷無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，其敏感度達(dá)74.0%～97.7%，特異度達(dá)84%～100%[10]，本例傷后第2天CTA檢查即發(fā)現(xiàn)了TICA；但TICA常在傷后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生明顯變化，部分病例幾天內(nèi)迅速增大出血，有時(shí)CTA在早期難以發(fā)現(xiàn)或不能提供完整的信息。DSA仍然是診斷TICA的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以動(dòng)態(tài)觀察分析載瘤動(dòng)脈、瘤體瘤腔的情況，3D重建更有助于了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的位置關(guān)系、鄰近正常供血?jiǎng)用}或穿支血管，綜合分析制定合理的治療手段，如開顱夾閉、孤立、包裹、血管搭橋等[11-12]，或者選擇彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤、閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈或者帶膜支架治療[5,13]。

本例患者顱腦損傷病情危重，彈片從右顳進(jìn)入至左頂部，傷道距離腦干較近，有腦干震蕩傷；入口腦內(nèi)及腦室內(nèi)有多處大量出血，阻塞了腦脊液循環(huán)；右腦貫通傷、左腦盲管傷，傷道及鄰近腦損傷重。因此患者傷后持續(xù)昏迷并逐漸加重，一度出現(xiàn)呼吸停止、瀕死狀態(tài)；經(jīng)過及時(shí)開放氣道、腦室引流、開顱減壓等救治后生命體征逐漸穩(wěn)定。傷后第2天CTA發(fā)現(xiàn)左胼周動(dòng)脈形成斷端，約有2 mm的盲端增粗，未見假性動(dòng)脈瘤瘤體、瘤腔形成，加之當(dāng)時(shí)患者顱內(nèi)壓高，沒有創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤出血的征象，因此未進(jìn)行干預(yù)處理。研究報(bào)道70%的TICA最常見的癥狀是發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血[12]。本例患者經(jīng)過腦水腫高峰期后顱內(nèi)壓逐漸下降恢復(fù)正常，胼周動(dòng)脈再通、創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤瘤體逐漸增大，于傷后17 d破裂再次出血，DSA檢查在明確診斷的同時(shí)進(jìn)行了血管內(nèi)治療，栓塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，隨訪12個(gè)月動(dòng)脈瘤沒有復(fù)發(fā)出血。

研究報(bào)道顱腦穿透傷死亡率高，85%～90%患者在達(dá)到醫(yī)院前即發(fā)生死亡[14]。本例患者救治的難點(diǎn)在于傷后急救處置及減壓手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇。傷后即出現(xiàn)呼吸暫停，瀕死狀態(tài)，肌張力增高，在行氣管插管失敗后迅速行氣管切開術(shù)，保證了呼吸道通暢；早期的呼吸道管理，既可以維持氧氣供應(yīng)，保證氧飽和度90%以上，又可以避免過度通氣導(dǎo)致的不利結(jié)局[15]。在急救醫(yī)院不具備開顱條件下，行側(cè)腦室外引流，減輕顱內(nèi)壓，為平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)和后續(xù)治療提供了保障。在顱內(nèi)壓監(jiān)測下，歷經(jīng)6 d的保守治療，腦水腫仍不能很好控制，于第7天進(jìn)行了去骨瓣減壓手術(shù)。實(shí)際上，保守治療過程中，醫(yī)療組在減壓手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上存有爭議，部分專家建議盡早行減壓手術(shù)，最終決定以顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)為依據(jù)，實(shí)踐證明，后期的腦水腫是頑固的。

顱腦爆震傷致傷因素多，傷情復(fù)雜，病情危重，彈片穿透傷后腦水腫較重，常需要施行各種減壓手術(shù)，才是搶救重型顱腦損傷、腦疝的根本措施；彈片穿透腦組織后會(huì)引起顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤，需要盡早篩查，盡早處理，避免發(fā)生遲發(fā)性的大出血。