李淑玲，熊媛媛，劉小豐

吞咽功能障礙為腦卒中后常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為飲水嗆咳、咽下困難、吞咽黏滯感等，影響病人營養(yǎng)物質(zhì)攝入能力，增加其吸入性肺炎發(fā)生風險，需積極治療。吞咽功能訓練為腦卒中后吞咽功能障礙主要治療方式，通過改善其口舌運動協(xié)調(diào)性、刺激吞咽功能反射，以改善其吞咽障礙癥狀[1]。中醫(yī)認為，腦卒中后吞咽障礙發(fā)病機制標實本虛，氣血虧虛為本，痰瘀阻絡為標，使舌咽氣機不同而發(fā)病，屬“喉痹”“中風舌本病”等范疇，病癥在咽喉，病位在大腦，需予以熄風、化痰、補虛、祛瘀等治療，以改善其臨床癥狀[2]。穴位針灸治療、中藥治療均為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方案，分別通過改善局部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)整體生理機能，以達到活血通絡、補虛熄風之效[3]。為進一步了解針灸、中藥在對腦卒中后吞咽障礙病人的臨床治療價值，本研究選取我院2021年1月—2022年5月收治的120例腦卒中后吞咽障礙病人為研究對象，在常規(guī)治療基礎上分別聯(lián)合穴位針灸、穴位針灸+中藥治療，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我院2021年1月—2022年5月收治的120例腦卒中后吞咽障礙病人為研究對象，將其隨機分為對照組、觀察A組、觀察B組，每組40例。納入標準：①均符合《臨床診療指南·精神病學分冊》[4]中診斷標準；②均經(jīng)核磁共振成像(MRI)、頭顱CT等診斷確診；③處于腦卒中穩(wěn)定期；④洼田飲水試驗≥3級；⑤病人、家屬對研究知情同意。排除標準：①合并其他原因引發(fā)的吞咽障礙(食管腫瘤、顱腦占位病變、食管放療等)；②心肝腎等臟器嚴重功能障礙；③合并傳染性疾??；④妊娠期或哺乳期；⑤存在精神異常性疾病，無法配合完成吞咽試驗。3組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預方法 3組病人均接受腦卒中常規(guī)藥物治療，包括阿司匹林每次50 mg、每天1次和硫酸氫氯吡格雷每次75 mg、每天1次口服治療。在此基礎上對照組實施吞咽功能訓練，觀察A組實施吞咽功能訓練聯(lián)合針灸治療，觀察B組實施吞咽功能訓練、針灸治療聯(lián)合中藥治療。3組病人均于治療4周時進行療效評價。具體如下。

1.2.1 對照組方法 ①口腔操：包括唇部運動、舌部運動、臉頰運動等，每次10～20 min，每天2次；②呼吸訓練：指導病人鼻吸氣至腹部凸起后，屏氣3～5 s后縮唇緩慢吐氣至腹部塌陷，每次10～20 min，每天2次；③發(fā)音運動：單字訓練，指導病人從“你，我，他”開始訓練，每次每個字念2遍，通過控制其張閉口、聲門開閉，以促進口唇、肌肉運動能力恢復，促進其聲門閉鎖能力恢復，每次5～10 min，每天2次；④咽部冷刺激：應用冷凍棉簽蘸取生理鹽水，對病人軟腭、舌根、咽后壁輕輕刺激，囑其做空吞咽動作，增強其吞咽條件反射，每次5～10 min，每天2次；⑤吸吮訓練：病人食指戴上膠套并放于口中，吸吮，體驗吮吸過程中口腔運動，每次吮吸20次，每天2次；⑥喉抬高訓練：抬高病人甲狀軟骨上緣，指導病人做空吞咽動作，每次吞咽20次，每天2次；⑦咳嗽訓練：指導病人努力咳嗽，幫助其建立排除氣管異物防御反射。訓練2周后病人吞咽功能明顯好轉后，再開展攝食訓練。

1.2.2 觀察A組方法 在對照組治療基礎上實施針灸治療。①取穴：取風池(雙側)、廉泉、夾廉泉(雙側)、百勞(雙側)、玉液、金津穴；②針刺方法：廉泉、夾廉泉使用3寸毫針，舌根方向進針1～1.5寸，輕提插捻轉3～5次；百勞穴使用2寸毫針直刺進針1寸，得氣后以平補平瀉3～5次；廉泉、夾廉泉、百勞針刺后留針時，連接6805A型脈沖電針治療儀，持續(xù)電針治療25 min；玉液、金津：取1.5寸毫針，病人舌系帶左右靜脈處直刺0.5寸，得氣后重提插捻轉3～5次，出針；風池：2寸毫針鼻尖方向進針0.8～1寸，局部酸脹感后留針25 min，留針期間每間隔10 min平補平瀉方法捻轉1次；③治療頻率：每天1次，每周治療6次。

1.2.3 觀察B組方法 在觀察A組治療基礎上實施中藥治療。①祛瘀：補陽還五湯、加味會厭逐瘀湯、通竅活血湯治療；②補虛：地黃解語飲、培土益髓湯、補腎解語湯、化裁地黃飲子；③熄風化痰：黃連溫膽湯、羚羊鉤藤湯、半夏厚樸湯、菖蒲郁金湯。加減治療中，選用地龍、蟬蛻、僵蠶、全蝎等蟲甲類解痙開竅、搜風剔絡之品。水煎，每日1劑，早晚溫服，7 d為1個療程，共治療4個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效 治療前后對病人進行洼田飲水試驗[5]檢查。病人端坐位，飲用30 mL溫開水，順利飲下為1級，分2次不嗆咳飲下為2級，有嗆咳1次飲下為3級，有嗆咳分2次飲下為4級，頻繁嗆咳不能飲下為5級。顯效：吞咽障礙癥狀消失，洼田飲水試驗結果為1級；有效：吞咽障礙癥狀改善，洼田飲水試驗結果未達到1級，但改善2級及以上；無效：吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗結果未達到1級，較治療前改善1級或無改善。有效率=顯效+有效/總例數(shù)×100%。比較治療前后3組病人總有效率及洼田飲水試驗結果占比。

1.3.2 吞咽功能 采用吞咽功能評分量表(SSA)[6]、吞咽檢查評分量表(VFSS)[7]評價3組病人治療前后的吞咽功能。SSA總分18～46分，評分越高表示吞咽障礙程度越重；VFSS總分0～10分，評分越高表示吞咽障礙程度越輕。

2 結果

表2 3組病人治療總有效率比較

表3 3組病人治療前后洼田飲水試驗結果比較 單位：例(%)

表4 3組病人治療前后SSA評分比較 單位：分

表5 3組病人治療前后VFSS評分 單位：分

3 討論

腦卒中為臨床常見腦血管疾病，發(fā)病后會引發(fā)局部腦組織循環(huán)障礙及腦神經(jīng)功能損傷，引發(fā)腦神經(jīng)缺損相關腦卒中后遺癥狀。其中吞咽障礙為腦卒中常見并發(fā)癥，增加病人吞咽過程痛苦感受，同時會影響其營養(yǎng)攝入能力，引發(fā)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，且受其吞咽障礙、嗆咳癥狀影響，增加吸入性肺炎發(fā)生風險，嚴重者甚至會引發(fā)窒息，威脅其生命安全。在對腦卒中后吞咽障礙病人常規(guī)治療中，抗血小板為其主要西藥治療方案，以保持其腦循環(huán)穩(wěn)定性，為其腦神經(jīng)功能修復提供血運支持，在此基礎上多聯(lián)合吞咽功能訓練，以加速其吞咽反射形成。本研究對照組病人常規(guī)吞咽訓練中主要訓練方案包括口腔操、呼吸訓練、發(fā)音訓練、吞咽反射訓練等，通過指導病人主動唇舌運動、膈肌運動等，幫助其形成肌肉記憶的同時，通過運動過程中對其吞咽運動神經(jīng)刺激，以促進其吞咽功能恢復[8-9]。

中醫(yī)認為，腦卒中的發(fā)生基礎為肝腑陰陽失調(diào)、平素氣血虛虧，并受憂思惱怒引發(fā)的氣血上逆、風陽煽動，或脾虛痰熱內(nèi)盛、上蒙清竅而發(fā)病。腦卒中后吞咽障礙，其病機為本虛標實。標實以血瘀、痰、風為主，本虛為氣虛，因此在對其治療中需調(diào)和陰陽、祛瘀化痰、補虛、熄風治療[10]。本研究對觀察A組、觀察B組分別聯(lián)合應用穴位針灸、穴位針灸+中藥口服治療，研究結果顯示，在治療有效率比較中，觀察B組治療有效率與觀察A組相近，但較對照組高(P<0.05)，提示在常規(guī)治療基礎上同時聯(lián)合穴位針灸+中藥口服可明顯改善病人吞咽障礙癥狀，但治療效果與常規(guī)治療單純聯(lián)合穴位針灸治療相近?？紤]原因為，實施穴位針灸治療期間主要依據(jù)經(jīng)絡腧穴進行治療，其中百勞屬外奇穴，具有舒筋活絡、滋補肺陰之效[11]；廉泉屬任脈，主治舌下腫痛、舌緩流涎，與雙側夾廉泉分布于舌底、咽喉部3個穴位，共同刺激下具暢音關、開音戶、調(diào)氣機、利孔竅之效，對上述穴位電針刺激治療，可強化局部神經(jīng)刺激作用，增強對舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)等神經(jīng)刺激，改善病人唇舌運動能力[12]；風池屬足少陽膽經(jīng)，其性輕揚，主中風偏枯、壯陽益氣，金津具生津止渴、清瀉熱邪之效，玉液與金津相對，對其進行針刺治療可調(diào)節(jié)陰陽、補腎益氣、補虛熄風，以改善病人吞咽障礙癥狀[13]；中藥治療中主要針對病人癥狀實施針對性治療，且在加減用藥時多選蟲甲類藥物，可活血通絡進一步改善其腦循環(huán)狀態(tài)，促進其腦神經(jīng)功能恢復，減少神經(jīng)功能障礙對其吞咽功能影響，因此可進一步改善其吞咽障礙癥狀，提升治療效果[14]。

本研究結果顯示，在洼田飲水試驗結果比較中，盡管觀察B組治療結果與觀察A組相近，但在SSA評分及VFSS評分比較中3組病人評分均表現(xiàn)出明顯規(guī)律性，提示在對腦卒中后吞咽障礙病人臨床治療中，與常規(guī)吞咽訓練、常規(guī)吞咽聯(lián)合穴位針灸治療相比，實施3種治療方案聯(lián)合治療，可進一步改善病人吞咽功能?？紤]原因：SSA評分共對病人進行2個階段的評估，評估方法更細致準確；VFSS評分可通過觀察病人動態(tài)吞咽過程綜合評估其吞咽功能，提升其吞咽障礙評估客觀性；而將3種治療方案聯(lián)合應用后通過常規(guī)吞咽功能訓練，可通過唇舌主動運動神經(jīng)刺激、唇舌部運動狀態(tài)下血運改善，可通過神經(jīng)反饋刺激增強其腦組織神經(jīng)功能重建，促進其吞咽反射功能恢復；聯(lián)合穴位針灸治療，通過針刺刺激可改善局部血液循環(huán)狀態(tài)，為其局部運動功能恢復提供血液循環(huán)支持，同時針灸治療可造成神經(jīng)運動沖動，增強中樞神經(jīng)刺激，提升其吞咽功能神經(jīng)調(diào)控能力；進一步聯(lián)合中藥治療后可通過藥物全身性作用，為其喉舌部、腦組織均提供充足血液循環(huán)支持，對加速病人腦神經(jīng)功能重建、改善其吞咽障礙癥狀具有重要意義。賀飛等[15]對90例腦卒中后吞咽障礙病人基礎治療中，對照組應用針灸治療，觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合中藥治療(半夏厚樸湯)，治療4周后觀察組病人治療有效率明顯提升，洼田飲水試驗評分明顯下降，與本次研究結論一致。但本研究針對不同特征病人實施針對性中藥方案治療，可更好地滿足不同疾病特征病人藥物治療需求，因此本研究更具優(yōu)勢。

綜上所述，對腦卒中后吞咽功能障礙病人常規(guī)治療及吞咽功能訓練基礎上應用針灸聯(lián)合中藥治療，可改善其吞咽功能。