王鳳娟,荊小奚,許冰蕊,顏環(huán)菊,肖燕萍

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 361003

壓力性損傷是一個(gè)全球性的問題，其發(fā)病率一直保持在較高水平。針對(duì)不同病人壓力性損傷的患病率和發(fā)生率，目前我國尚未見全國性調(diào)研。2016年7月，我院傷口造口小組對(duì)全院進(jìn)行了一次系統(tǒng)的壓力性損傷現(xiàn)患率和橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全院壓力性損傷的發(fā)生率為1.44%，其中獲得性壓力性損傷占比為93.75%，以骶尾部發(fā)生率最高，占比62.50%，多為老年病人，年齡為(78.8±14.6)歲，臥床病人占比79.17%，由此可見壓力性損傷主要發(fā)生于長期臥床的老年病人。國家壓瘡咨詢委員會(huì)認(rèn)為45%的壓力性損傷完全可以預(yù)防。目前，主要的預(yù)防措施是全面、科學(xué)地評(píng)估壓力性損傷的危險(xiǎn)性，有效地翻身和使用減壓裝置，如氣墊床、柔性防壓墊、防壓枕等[1-4]。研究表明，減壓床墊作用下，4 h翻身1次，不僅不會(huì)增加壓力性損傷和肺炎的發(fā)生率，還可提高病人睡眠效果，促進(jìn)精力和體力的恢復(fù)，減輕護(hù)理人員和陪護(hù)的翻身工作壓力和強(qiáng)度[5-6]。老年醫(yī)學(xué)病房的病人主要表現(xiàn)為高齡、長期臥床、病情復(fù)雜多變。針對(duì)壓力性損傷預(yù)防目前仍按照每隔2 h翻身。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在老年醫(yī)學(xué)病房住院的病人中，80歲以上高齡的病人占比93%；長期臥床無法自主翻身的老年病人約占72.28%，臥床病人每人每日翻身占用時(shí)間為(22.77±6.87)min，護(hù)理工作時(shí)長占比約31.9%。為減輕病房護(hù)士翻身工作壓力，提出循證研究問題：使用減壓裝備的老年臥床病人4 h翻身間隔時(shí)間管理是否會(huì)增加壓力性損傷的發(fā)生率？就此問題進(jìn)行循證，并進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、螞蟻圖書館、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫收集關(guān)于研究減壓床墊延長老年病人翻身間隔時(shí)間的中英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2020年7月1日。中文檢索策略：(“老年病人” OR“高齡病人”)AND(“減壓床墊” OR“氣墊床” OR“防壓瘡床墊”)AND(“翻身頻率” OR“翻身間隔時(shí)間” OR“翻身時(shí)間” OR“翻身頻次”)AND("壓力性損傷” OR“壓瘡” OR“壓力性潰瘍” OR“褥瘡”)。英文檢索策略：("geriatric patient" OR"elderly patients")AND("pressure-reducing mattress" OR"support surfaces" OR"overlay" OR"mattress")AND("turn" or"reposition" OR"repositioning" OR"intervals" OR"repositioning schedules" OR"repositioning frequency" OR"weight shifts" OR"turn hours" OR"repositioning hours")AND("pressure ulcer" OR"pressure sore" OR"bed sore" OR"pressure injury" OR"decubitus ulcer")。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。②研究對(duì)象：老年病人；有壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)(Braden評(píng)分≤14分)，但無現(xiàn)存壓力性損傷的病人；所有使用有減壓作用床墊的病人；住院時(shí)長≥3 d的病人。③干預(yù)措施:試驗(yàn)組>2 h翻身間隔時(shí)間1次；對(duì)照組常規(guī)2 h翻身1次。④主要結(jié)局指標(biāo)為壓力性損傷的發(fā)生情況，次要結(jié)局指標(biāo)為護(hù)理工作量、病人滿意度、舒適度、肺炎和泌尿系感染發(fā)生率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法獲取全文。②存在臥床病人制動(dòng)時(shí)間>4 h；存在皮膚損傷的病人。

1.3 文獻(xiàn)篩選

將所有獲得的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件，去除重復(fù)及綜述類文獻(xiàn)。2名研究者獨(dú)立對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取包括作者、發(fā)表年份、研究分析對(duì)象、年齡、隨訪時(shí)間、樣本量、翻身間隔時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)(病人發(fā)生壓力性損傷的情況、護(hù)理工作量、病人滿意度、舒適度、肺炎和泌尿系感染發(fā)生率)等數(shù)據(jù)，經(jīng)過交叉檢查，確保數(shù)據(jù)正確。如果2名研究者在文獻(xiàn)檢索和選擇過程中意見不一致，可以咨詢第3名研究者并作出決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果分為3級(jí):A級(jí)為小偏倚風(fēng)險(xiǎn)；B級(jí)為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)；C級(jí)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2進(jìn)行判斷，若P>0.05，I2<50%，表明各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.05，I2≥50%，表明各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并行敏感性分析。無法判斷異質(zhì)性來源時(shí)及無法進(jìn)行效應(yīng)量的合并時(shí)，進(jìn)行描述性分析。對(duì)于二分類變量，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比(risk ration，RR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)863篇，其中，中文271篇，英文592篇，通過NoteExpress軟件去重，剔重210篇，排除綜述類102篇，剩余551篇。閱讀題目、摘要后剔除530篇；閱讀全文排除非RCT研究且內(nèi)容不符共21篇，最終納入9篇文獻(xiàn)[8-16]，其中中文6篇，英文3篇。入選文獻(xiàn)共提取研究樣本2 554例，其中4 h翻身間隔時(shí)間組848例，2 h翻身間隔時(shí)間組897例，3 h翻身間隔時(shí)間組594例，6 h翻身間隔時(shí)間組215例。9篇文獻(xiàn)[8-16]均涉及使用減壓床墊的老年臥床病人翻身間隔時(shí)長4 h與對(duì)照組的比較；5篇文獻(xiàn)[9,11-12,14,16]設(shè)置3 h翻身間隔時(shí)間組，2篇文獻(xiàn)[13-14]設(shè)置6 h翻身間隔時(shí)間組。

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見表2)

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

9篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，均評(píng)為B級(jí)。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臥減壓床墊老年病人對(duì)照組與4 h翻身間隔時(shí)間組壓力性損傷發(fā)生情況

9篇文獻(xiàn)中共提取4 h翻身間隔時(shí)間組樣本數(shù)848例，對(duì)照組樣本數(shù)897例。4 h翻身間隔時(shí)間組和對(duì)照組對(duì)壓力性損傷發(fā)生的陽性指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性分析：I2=0%，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，RR=1.08[95%CI(0.81，1.44)，Z=0.51，P=0.61]，表明4 h翻身間隔時(shí)間組與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖1。

圖1 臥減壓床墊老年病人對(duì)照組與4 h翻身間隔時(shí)間組壓力性損傷發(fā)生的Meta分析

2.4.2 臥減壓床墊老年病人對(duì)照組與3 h翻身間隔時(shí)間組壓力性損傷發(fā)生情況

對(duì)照組與3 h翻身間隔時(shí)間組比較有5篇[9,11-12,14,16]文獻(xiàn)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.25，I2=26%)，采用固定效應(yīng)模型，RR=0.95[95%CI(0.66，1.36)，Z=0.27，P=0.79]，說明使用減壓床墊的老年病人對(duì)照組與3 h翻身間隔時(shí)間組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見圖2。

圖2 臥減壓床墊老年病人對(duì)照組與3 h翻身間隔時(shí)間組壓力性損傷發(fā)生的Meta分析

2.4.3 臥減壓床墊老年病人3 h與4 h翻身間隔時(shí)間壓力性損傷發(fā)生的影響

4 h與3 h翻身間隔時(shí)間組比較的有4篇文獻(xiàn)[7，11-12,14,16]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.04，I2=61%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，RR=1.49[95%CI(0.43,5.16)，Z=0.63，P=0.53]，說明使用減壓床墊的老年病人4 h與3 h翻身間隔時(shí)間組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見圖3。

圖3 臥減壓床墊老年病人4 h與3 h翻身間隔時(shí)間組壓力性損傷發(fā)生的Mata分析

2.4.4 臥減壓床墊老年病人對(duì)照組與4 h翻身間隔時(shí)間組護(hù)士工作量及病人滿意度情況

其中1篇文獻(xiàn)[8]比較了使用減壓床墊后4 h翻身間隔時(shí)間組和對(duì)照組護(hù)士的工作量和病人的滿意度。研究顯示：4 h翻身間隔時(shí)間組每天護(hù)理工作量和總護(hù)理工作量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，每例病人每天可節(jié)省護(hù)理工作量40 min。4 h翻身間隔時(shí)間組和對(duì)照組的滿意率分別為84.00%和52.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.5 對(duì)照組、3 h和4 h翻身間隔時(shí)間組對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率及舒適度的影響

其中1篇文獻(xiàn)[9]比較了使用減壓床墊后對(duì)照組、3 h和4 h翻身間隔時(shí)間組對(duì)肺炎和泌尿系感染發(fā)生率的影響，研究顯示對(duì)照組、3 h和4 h翻身間隔時(shí)間組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2篇文獻(xiàn)[9,12]進(jìn)行了對(duì)照組、3 h和4 h翻身間隔時(shí)間組對(duì)病人舒適度的調(diào)查，結(jié)果顯示4 h翻身間隔時(shí)間組可在一定程度上提高病人的舒適度。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，存在一定偏倚。有5篇文獻(xiàn)[10,12,14-16]說明了具體的隨機(jī)方法，其余研究隨機(jī)方法尚不明確。大多數(shù)文獻(xiàn)研究沒有明確說明應(yīng)用盲法，也沒有說明隨機(jī)方案的分配方式和分配隱藏，大大降低了文獻(xiàn)的質(zhì)量水平。各組間對(duì)比基線一致，具有一定可比性。

3.2 臥減壓床墊老年病人4 h翻身間隔時(shí)間的適用意義

本研究Meta分析結(jié)果顯示，老年臥床病人使用減壓床墊時(shí)，最佳翻身間隔時(shí)間是4 h，其與對(duì)照組和3 h翻身間隔時(shí)間組相比，壓力性損傷發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而從成本效益分析，4 h翻身間隔時(shí)間組明顯優(yōu)于對(duì)照組。鐘玉玲等[8]研究顯示，4 h翻身間隔時(shí)間組每天護(hù)理工作量和總護(hù)理工作量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)算發(fā)現(xiàn)每例病人每天可節(jié)省護(hù)理工作量40 min，4 h翻身間隔時(shí)間組和對(duì)照組的滿意率分別為84.00%和52.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床上使用的減壓床墊各式各樣，《國際壓力性損傷預(yù)防和治療指南(2014年)》建議，應(yīng)根據(jù)減壓床墊的特點(diǎn)確定翻身間隔[17]。目前，臨床上最常用的是氣墊床。有研究分別對(duì)長期臥氣墊床的高齡病人延長夜間翻身間隔至4 h，歷經(jīng)15 d，均未增加壓力性損傷的發(fā)生率，且減少了護(hù)理工作量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18-19]。氣墊床主要是通過交替充放氣改變受壓點(diǎn)，分散身體各部位的壓力，縮小受壓面積，提高皮膚抗摩擦力，提升病人舒適度[20-22]。氣墊床的應(yīng)用達(dá)到了降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的效果，并提高了病人滿意度，緩解病人的不舒適[23]。張玉紅等[24]的Meta分析結(jié)果也支持4 h翻身間隔時(shí)間的適用性。在本研究中，1篇文獻(xiàn)[9]報(bào)告了不同翻身間隔時(shí)間對(duì)并發(fā)癥(肺炎和泌尿系統(tǒng)感染)發(fā)病率的影響。結(jié)果顯示對(duì)照組、3 h和4 h翻身間隔時(shí)間組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合分析醫(yī)院管理成本、并發(fā)癥發(fā)生率、各類人群的滿意度、護(hù)士工作量以及病人舒適度等方面，考慮4 h翻身活動(dòng)時(shí)間間隔為最佳。

4 小結(jié)

本研究因?yàn)檎Z種的限制，在一定程度上存在發(fā)表偏倚。在臨床實(shí)際工作中，針對(duì)不同病種和疾病現(xiàn)狀的病人，翻身間隔時(shí)間的不同可能會(huì)影響如肺炎、尿路感染等的發(fā)生率，以及影響病人的主觀舒適度和滿意度，因此，需要增加這類結(jié)局指標(biāo)來驗(yàn)證4 h翻身間隔的適用性。受原始數(shù)據(jù)限制，無法比較分析體質(zhì)指數(shù)、翻身維持角度、翻身方式及其他預(yù)防措施等對(duì)壓力性損傷的影響。提示今后的研究需考慮以上問題，進(jìn)行更為科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。目前關(guān)于管理壓力性損傷預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)報(bào)道較少。接下來，將通過對(duì)指南、Meta分析、專家共識(shí)等進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，對(duì)壓力性損傷的預(yù)防進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，以期為臨床上有效預(yù)防壓力性損傷提供循證依據(jù)。