侯團(tuán)結(jié)，盧孔燁，馬 樂(lè)，陳 嘯，榮坤杰，李平松

（蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科 江蘇 揚(yáng)州 225001）

女性乳房肥大癥又稱巨乳癥，其發(fā)病原因不明，研究表明與體內(nèi)激素水平緊密相關(guān)。巨乳癥患者常因肩頸部的長(zhǎng)期慢性疼痛，亦或是皮膚及乳房的不適而就診。值得關(guān)注的是年輕的巨乳癥患者常感到巨大的精神壓力。手術(shù)是巨乳癥患者的首選治療方式。巨乳縮小術(shù)的關(guān)鍵主要包括蒂的選擇及皮膚切口的設(shè)計(jì)兩個(gè)方面。蒂的選擇主要是為了保護(hù)并維持乳頭乳暈復(fù)合體的血運(yùn)良好。良好的巨乳縮小術(shù)的蒂選擇應(yīng)該滿足以下幾點(diǎn)：①理想的組織減容量；②充足的血運(yùn)以供愈合；③乳頭感覺(jué)良好；④理想的美學(xué)外觀。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)乳房肥大癥患者的手術(shù)方法有：垂直雙蒂法、上蒂法、雙環(huán)法及內(nèi)上方蒂法、內(nèi)側(cè)蒂法等。內(nèi)側(cè)蒂法因其不需要旋轉(zhuǎn)蒂，因而具有更佳的術(shù)后外觀，結(jié)合垂直的皮膚切口可以使得術(shù)后的瘢痕更小。但是需要注意的是垂直切口內(nèi)側(cè)蒂法常伴隨著乳房下皺襞的膨出影響術(shù)后總體外觀，因此本次針對(duì)重度乳房肥大患者采用垂直切口內(nèi)側(cè)蒂法聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)治療，取得了良好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共32例患者，均為女性，年齡22～45歲，平均年齡32歲，體質(zhì)指數(shù)18.2～30.1 kg/m2，均為重度乳房肥大患者，所有患者均伴有嚴(yán)重的乳房下垂。筆者2014年6月-2016年6月在南美洲的圭亞那喬治敦公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療援助工作，本報(bào)告中的30例患者來(lái)自圭亞那喬治敦公立醫(yī)院，2例來(lái)自蘇北人民醫(yī)院，全部32例均為筆者手術(shù)病例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：①新乳頭乳暈的設(shè)計(jì)。患者取站立位，雙上肢自然下垂，同側(cè)鎖骨中點(diǎn)與現(xiàn)乳頭做一連線，新乳頭位于此線上，距離鎖骨中點(diǎn)距離20～24 cm，根據(jù)不同體型，做相應(yīng)調(diào)整。用輸液皮管量出原乳暈的周長(zhǎng)，以新乳頭為中心，用原乳暈的周長(zhǎng)等長(zhǎng)的皮管圍成一下方開(kāi)口的弧線，即為新乳暈的外環(huán)線，類似“穹窿頂”形象，穹窿下方的開(kāi)口大小具體根據(jù)患者的乳房大小做適當(dāng)調(diào)整；②確定切除乳房皮膚的內(nèi)、外側(cè)線。經(jīng)乳房下皺襞中點(diǎn)在胸壁畫一條垂直線，將乳房向內(nèi)上推移后，在乳房表面標(biāo)出此垂線的延伸線作為外側(cè)線；再將乳房向外上推移，標(biāo)出在乳房上同一垂線延伸線作為內(nèi)側(cè)線，將兩條延伸線分別與“穹窿頂”開(kāi)口的兩端相連。在鎖乳線與乳房下皺襞交點(diǎn)上方2～5 cm定點(diǎn)，經(jīng)此定點(diǎn)用曲線連接內(nèi)側(cè)線和外側(cè)線。乳房下垂越嚴(yán)重，此定點(diǎn)離乳房下皺襞的距離越大，術(shù)后患者乳房下皺襞上移的距離也相應(yīng)增加；③確定內(nèi)側(cè)蒂。以乳頭為中心畫出直徑4～4.5 cm的圓形，作為新的乳暈區(qū)，圓周以外的乳暈作為擴(kuò)張的乳暈予以去除。乳頭、乳暈蒂部設(shè)計(jì)為內(nèi)側(cè)蒂，蒂部的寬度為6～9 cm，內(nèi)側(cè)蒂的上方線為新乳暈“穹窿”內(nèi)側(cè)部分的下1/3點(diǎn)與乳暈外側(cè)緣的連線，內(nèi)側(cè)蒂的下方線為乳暈下方邊緣斜向內(nèi)下方與乳房?jī)?nèi)側(cè)切除線相連。見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)畫線

圖2 術(shù)前設(shè)計(jì)畫線

1.2.2 術(shù)中操作：①患者取仰臥位，全身麻醉，用加入含1:200 000腎上腺素的0.25%利多卡因行切口及需去表皮區(qū)域局部浸潤(rùn)麻醉；②乳頭、乳暈真皮瓣區(qū)的表皮用手術(shù)刀削除，注意不要遺留表皮，盡量多保留真皮層；③沿內(nèi)、外側(cè)標(biāo)記線及新乳暈區(qū)線切開(kāi)皮膚，保留內(nèi)側(cè)蒂瓣。沿乳頭乳暈垂直向下鈍性及銳性分離乳房腺體及脂肪組織；④根據(jù)乳房大小楔形切除乳腺上極、下極多余部分的腺體組織，注意保留乳腺下方的神經(jīng)、血管束。乳腺上極腺體可行C形或反C形的內(nèi)側(cè)蒂周圍脂肪腺體組織切除。切除腺體時(shí)，首先切開(kāi)C形組織的內(nèi)側(cè)，以確保乳頭、乳暈垂直下方的神經(jīng)、血管束無(wú)損傷。再根據(jù)乳房大小及所要切除的乳腺組織切除C形組織的外側(cè)；⑤將乳頭乳暈向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)固定，收緊新乳暈的外環(huán)線，閉合兩側(cè)腺體，皮下間斷縫合；⑥將原乳房下皺襞處的皮下脂肪組織，用負(fù)壓抽吸的方法吸出多余的脂肪組織，使新的乳房下皺襞位置上移；⑦術(shù)后腺體下放置負(fù)壓引流管。

2 結(jié)果

本組共32例患者，每側(cè)乳房切除乳腺及脂肪組織為500～1 900 g，平均切除組織量為960 g。每側(cè)乳房抽吸脂肪量為50～120 ml，平均脂肪抽吸量為80 ml。術(shù)后即刻乳房外形滿意，乳房上部豐滿，垂直切口下部皮膚皺褶不明顯。術(shù)后2側(cè)（3.13%）乳房出現(xiàn)血腫。未發(fā)現(xiàn)有乳頭、乳暈感覺(jué)減退及壞死、感染等并發(fā)癥。隨訪3～6個(gè)月，患者對(duì)乳房外形滿意，站立位時(shí)乳房上極豐滿，垂直切口瘢痕不明顯。實(shí)踐證明垂直切口內(nèi)側(cè)蒂法聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)是一種有效解決重度乳房肥大患者的手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，31歲，南美洲圭亞那人，哺乳后雙側(cè)乳房肥大3年，術(shù)前診斷為雙側(cè)重度乳房肥大。檢查：雙側(cè)乳房明顯肥大下垂，呈梨形，鎖骨中點(diǎn)到乳頭的距離為36 cm，雙側(cè)乳房未觸及明顯腫塊。術(shù)前設(shè)計(jì)新乳頭位置：鎖骨中點(diǎn)到新乳頭距離為22 cm。術(shù)中見(jiàn)肥大乳房以乳腺腺體肥大為主，脂肪組織較少，術(shù)中單側(cè)切除乳腺組織量為1 650 g，乳房下皺襞處抽吸出脂肪組織單側(cè)為110 ml。術(shù)后10 d拆線，雙側(cè)乳房外形良好，乳頭乳暈無(wú)壞死，感覺(jué)良好。見(jiàn)圖3。

圖3 病例1手術(shù)前后

3.2 病例2：某女，27歲，江蘇人，哺乳后雙側(cè)乳房肥大7年，術(shù)前診斷為雙側(cè)重度乳房肥大。檢查：雙側(cè)乳房明顯肥大下垂，鎖骨中點(diǎn)到乳頭的距離為27 cm，雙側(cè)乳房未觸及明顯腫塊。術(shù)前設(shè)計(jì)新乳頭位置：鎖骨中點(diǎn)到新乳頭距離為20 cm。術(shù)中見(jiàn)肥大乳房中脂肪組織約占1/3，肥大的腺體組織約占2/3，術(shù)中單側(cè)切除乳腺組織量為650 g。乳房下皺襞處抽吸出脂肪組織單側(cè)為50 ml。術(shù)后10 d拆線，術(shù)后雙側(cè)乳房外形良好，乳頭乳暈無(wú)壞死，感覺(jué)良好。見(jiàn)圖4。

圖4 病例2手術(shù)前后

4 討論

女性乳房肥大癥是女性較為多見(jiàn)的一種疾病，在西方國(guó)家的發(fā)病率明顯高于東方國(guó)家，這可能與人種及東西方的飲食習(xí)慣等有關(guān)。一般將乳房肥大癥分為輕度、中度、重度。乳房肥大癥常常給患者很大的痛苦：由于巨大的乳房負(fù)擔(dān)，常造成頸肩及胸背部疼痛，同時(shí)由于巨大的乳房緊貼胸部及腹部的皮膚，致使下皺襞皮膚褶皺內(nèi)汗液難以蒸發(fā)，容易造成皮膚濕疹等癥狀，甚至潰瘍，尤以夏天明顯。同時(shí)巨大乳房的壓迫還常導(dǎo)致夜間睡眠時(shí)呼吸困難。巨大乳房者為緩解下墜感而不能挺胸收腹，長(zhǎng)久可出現(xiàn)駝背。未婚者特別是學(xué)生常有意識(shí)地避免參加校內(nèi)運(yùn)動(dòng)，心理負(fù)擔(dān)重，給工作及生活帶來(lái)不便[1]。

國(guó)內(nèi)外的解剖學(xué)研究認(rèn)為，乳房的血供主要有三個(gè)來(lái)源：胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支、胸外側(cè)動(dòng)脈分支和肋間動(dòng)脈穿支。①Palmer[2-4]等研究發(fā)現(xiàn)：胸廓內(nèi)動(dòng)脈在走行過(guò)程中，分別于第2～6肋間發(fā)出內(nèi)外側(cè)分支，內(nèi)側(cè)分支在胸骨前后走行，外側(cè)支自深至淺分3層，分別是深層為肋間前動(dòng)脈；中間層為胸大肌的肌支；淺層為皮支。解剖研究發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)標(biāo)本中以第2肋間穿支最為粗大，與皮下組織淺層走向乳頭乳暈，在乳暈周圍與胸外側(cè)動(dòng)脈分支和肋間動(dòng)脈穿支的末梢血管形成吻合，胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支并沒(méi)有直接進(jìn)入乳腺的較大分支血管；②胸外側(cè)動(dòng)脈大多起源于腋動(dòng)脈的第2段，部分來(lái)源于胸肩峰動(dòng)脈或肩胛下動(dòng)脈。孫家明[4]研究發(fā)現(xiàn)：進(jìn)入乳房的胸外側(cè)動(dòng)脈分支的走行與胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支的走行深度相一致，均較表淺，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)進(jìn)入乳腺的較大分支。最粗大分支與最粗大肋間動(dòng)脈穿支相對(duì)應(yīng)，在乳暈周圍與胸廓內(nèi)動(dòng)脈肋間穿支和肋間動(dòng)脈的肋間穿支的末梢血管形成吻合；③肋間動(dòng)脈穿支的解剖：孫家明[4]研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)自乳腺深部的穿支血管以第4肋間以下較為粗大，上部較為細(xì)小。這些血管垂直走向乳房皮膚，與皮膚層的血管形成吻合，而非沿乳腺導(dǎo)管向乳頭方向集中。孫家明[4]對(duì)乳房的神經(jīng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：乳頭乳暈主要接受走行預(yù)乳腺內(nèi)的深支的神經(jīng)支配，因此盡量保護(hù)3～5肋間神經(jīng)的外側(cè)深支。因此，根據(jù)以上的乳房血供及神經(jīng)支配的解剖學(xué)研究，在乳房肥大縮小整形術(shù)中，應(yīng)當(dāng)以內(nèi)上蒂或外上蒂為佳。在手術(shù)過(guò)程中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)在乳頭乳暈下方與胸壁垂直的正中有一支較為粗大的穿支血管。

目前臨床上乳房肥大癥縮小術(shù)方法較多，有傳統(tǒng)的垂直雙蒂法、單蒂法、雙環(huán)法、內(nèi)上方蒂法等[5-10]。傳統(tǒng)的垂直雙蒂法，術(shù)后出現(xiàn)倒“T”形瘢痕，手術(shù)瘢痕較大，患者不宜接受。雙環(huán)法雖然術(shù)后瘢痕較小，但是該方法適合輕中度乳房肥大者，同時(shí)有術(shù)后乳房外形不理想，上級(jí)不豐滿，乳房扁平等缺點(diǎn)[11]。國(guó)內(nèi)鄭梁[12]采用內(nèi)上方蒂法與吸脂術(shù)應(yīng)用于乳房縮小術(shù)，取得了良好的效果。亓發(fā)芝[13]采用了保留乳腺橫隔內(nèi)上蒂垂直切口瘢痕乳房縮小術(shù)，取得了滿意的臨床效果。本次則采取了垂直切口內(nèi)側(cè)蒂法聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)巨乳縮小，該方法具有：術(shù)后瘢痕小、外形滿意、乳房上極豐滿、下皺襞外形良好逼真、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點(diǎn)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①避免損傷內(nèi)側(cè)蒂處的真皮帽組織；②在乳頭、乳暈外側(cè)切除乳腺組織時(shí)，要沿內(nèi)側(cè)蒂的乳頭、乳暈外側(cè)緣垂直切除，不要過(guò)多切除乳暈正下方組織，以免影響乳頭、乳暈的感覺(jué)和血供；③乳房下皺襞抽吸之前最好注射腫脹液，以減少在脂肪抽吸時(shí)出血。

垂直切口內(nèi)側(cè)蒂法聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)巨乳縮小術(shù)，術(shù)后乳房形態(tài)良好，保證了乳頭-乳暈復(fù)合體的血液供應(yīng)，減少了乳頭、乳暈壞死的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，保留了垂直切口手術(shù)瘢痕細(xì)小及乳頭感覺(jué)良好的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于重度乳房肥大的矯正是一種有效而實(shí)用的方法。