陳宗洋 錢福東 儲(chǔ)岳峰 朱 杰

(1 蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽省蚌埠市 233000；2 六安市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽省六安市 237000；3 六安市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽省六安市 237000)

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)體量的快速增長及居民生活習(xí)慣的改變，心血管疾病患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年增加的態(tài)勢。調(diào)查顯示，我國現(xiàn)有心血管疾病患病人數(shù)高達(dá)2.9億，其中心肌梗死患者約有250萬[1-2]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)不僅患病率高，其病死率也居高不下。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國城市居民中AMI患者的病死率為55.32/10萬，而農(nóng)村居民中AMI患者的病死率為68.60/10萬[1]。目前臨床上AMI早期診斷的技術(shù)水平明顯提高，加之急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入等診療措施的應(yīng)用與推廣，AMI患者短期病死率已明顯下降[3]。然而，隨著病程的延長，AMI患者容易發(fā)生心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，研究顯示，AMI患者心力衰竭的發(fā)生率為14%～36%[4-5]。AMI患者發(fā)生心力衰竭與既往心肌受損情況、梗死面積、病程時(shí)長及是否存在心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥等有關(guān)，合并心力衰竭是影響AMI患者預(yù)后的高風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，探尋簡便、易測、準(zhǔn)確的指標(biāo)評估AMI患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，對于快速篩選AMI合并心力衰竭的高危患者、改善AMI患者預(yù)后有重要意義[6-7]，但目前有關(guān)評估AMI患者合并心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的研究報(bào)告較少。研究顯示，AMI的病理生理機(jī)制極為復(fù)雜，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，且心力衰竭的惡化常常伴隨著炎癥級聯(lián)反應(yīng)的激活[8-9]。另外還有研究證實(shí)，AMI患者體內(nèi)甲狀腺激素水平變化與病情進(jìn)展有關(guān)，甲狀腺激素水平可預(yù)測患者的預(yù)后和心力衰竭的發(fā)生情況[10-11]。因此，本研究探討外周血炎癥指標(biāo)與甲狀腺激素水平診斷AMI患者合并心力衰竭的價(jià)值，以期為臨床篩選AMI合并心力衰竭高危患者提供新的診斷思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2019年12月六安市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治入院的178例AMI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AMI的診斷均符合相關(guān)文獻(xiàn)和指南[12-13]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)心力衰竭的診斷均符合2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的急性/慢性心力衰竭診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有急慢性心力衰竭病史者；(2)既往有瓣膜疾病或先天性心臟病者；(3)既往有急性腦血管病者；(4)既往有惡性腫瘤者；(5)凝血功能異常者；(6)患有慢性炎癥疾病或者自身免疫性疾病者；(7)入院前3個(gè)月內(nèi)接受過抗炎治療或免疫抑制治療者；(8)臨床資料不全或隨訪丟失者；(9)院內(nèi)死亡者。采用Killip分級法[15]評估所有患者入院時(shí)的心功能，將Killip分級為Ⅰ級的患者納入非心力衰竭組(n=91)，將Killip分級為Ⅱ～Ⅳ級的患者納入心力衰竭組(n=87)。本研究經(jīng)六安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，并符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的倫理要求。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 (1)收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史(吸煙量>1支/d且吸煙時(shí)間>1年)、飲酒史(飲酒量>50 g/d且飲酒時(shí)間>1年)、既往史(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥)、心房顫動(dòng)發(fā)生情況和冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)家族史，入院時(shí)的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和血壓。(2)收集所有患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、LDL-C、HDL-C、總膽固醇、三酰甘油、肌鈣蛋白T(troponin T，TnT)峰值、N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和甲狀腺激素水平[包括促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、總?cè)饧紫僭彼?triiodothyronine，TT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)和總甲狀腺素(thyroxine，TT4)]。各指標(biāo)正常值如下：白蛋白40～55 g/L，血紅蛋白113～151 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.68～5.13)×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4.0～10.0)×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(2.0～7.0)×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(0.8～4.0)×109/L，血小板計(jì)數(shù)(101～320)×109/L，hs-CRP 0.00～8.00 mg/L，空腹血糖3.90～6.10 mmol/L，血肌酐41～81 μmol/L，尿素氮3.10～8.80 mmol/L，LDL-C 1.31～3.29 mmol/L，HDL-C 0.88～2.04 mmol/L，總膽固醇3.14～5.86 mmol/L，三酰甘油0.30～1.70 mmol/L，TnT 0.00～60.00 ng/L，NT-proBNP 0～159 μg/L，TSH 0.35～4.94 mIU/L，F(xiàn)T32.43～6.01 pmol/L，TT30.98～2.33 nmol/L，F(xiàn)T49.01～19.05 pmol/L，TT462.68～150.84 nmol/L。(3)計(jì)算血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q1，Q3)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析AMI患者合并心力衰竭的影響因素。采用GraphPad Prism 7.0軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，采用ROC曲線分析相關(guān)因素診斷AMI患者合并心力衰竭的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組AMI患者臨床資料的比較 心力衰竭組患者的LVEF低于非心力衰竭組，心房顫動(dòng)發(fā)生率高于非心力衰竭組(P<0.05)；兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙率、飲酒率、高血壓比例、糖尿病比例、高脂血癥比例、收縮壓、舒張壓及CAD家族史的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組AMI患者臨床資料的比較

2.2 兩組AMI患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 心力衰竭組患者的FT3、TT3及TT4水平均低于非心力衰竭組，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、hs-CRP、TnT峰值、NT-proBNP水平，以及PLR及NLR高于非心力衰竭組(均P<0.05)。兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、LDL-C、HDL-C、總膽固醇、三酰甘油、TSH及FT4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組AMI患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.3 AMI患者合并心力衰竭影響因素的多因素Logistic回歸分析 將AMI患者是否合并心力衰竭作為因變量(未合并心力衰竭=0，合并心力衰竭=1)，將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為自變量(心房顫動(dòng)賦值：否=0，是=1；其余變量均以實(shí)際值納入)，納入多因素Logistic回歸分析模型，采用逐步回歸法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，hs-CRP水平升高是AMI患者合并心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF及FT3、TT3水平升高是AMI患者合并心力衰竭的保護(hù)因素(均P<0.05)，見表3。

表3 影響AMI患者合并心力衰竭的多因素Logistic回歸分析

2.4 LVEF及hs-CRP、FT3、TT3水平單獨(dú)或聯(lián)合診斷AMI患者合并心力衰竭的價(jià)值 LVEF及hs-CRP、FT3及TT3水平診斷AMI患者合并心力衰竭的ROC曲線下面積分別為0.765、0.606、0.809、0.765,最佳截?cái)嘀捣謩e為49.50%、2.38 mg/L、4.20 pmol/L、2.65 nmol/L。四者聯(lián)合診斷AMI患者合并心力衰竭的ROC曲線下面積為0.943(P<0.05)。見表4和圖1。

表4 各指標(biāo)的診斷效能

圖1 LVEF、hs-CRP、FT3、TT3水平及四者聯(lián)合診斷AMI患者合并心力衰竭的ROC曲線

3 討 論

AMI主要是由冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死所導(dǎo)致的疾病[16]。研究發(fā)現(xiàn)，若冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重病變，心肌細(xì)胞常常伴隨著能量與代謝的改變，進(jìn)而導(dǎo)致左心室收縮功能障礙，最終引發(fā)心力衰竭，而急性心力衰竭的反復(fù)發(fā)作又反過來加重心肌缺血程度，形成惡性循環(huán)；加之AMI合并心力衰竭發(fā)病急，病情發(fā)展迅速，極易導(dǎo)致患者死亡[16]。因此，盡早評估AMI患者合并心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)顯得十分必要。

既往有關(guān)評估AMI患者合并心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中在年齡、性別等一般因素及心臟超聲、造影等檢查結(jié)果[17]，鮮有研究分析炎癥指標(biāo)與甲狀腺激素水平評估AMI患者合并心力衰竭的價(jià)值。hs-CRP一般在機(jī)體組織受到急性感染或急性損傷時(shí)生成，其作為一種非特異性炎癥標(biāo)志物，具有與多種生物底物結(jié)合的能力，在識別致病靶點(diǎn)方面具有獨(dú)特的作用，因此，其也可作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白或反映化膿性感染的標(biāo)志物[18]。有研究表明，hs-CRP可反映動(dòng)脈粥樣硬化病灶炎癥活動(dòng)程度，對預(yù)測嚴(yán)重心血管事件具有重大價(jià)值[19]。本研究結(jié)果顯示，hs-CRP水平升高是AMI患者合并心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。究其原因可能是AMI患者機(jī)體hs-CRP水平升高，通過促進(jìn)血栓形成及斑塊破裂，使心肌梗死范圍擴(kuò)大，增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，hs-CRP進(jìn)入心肌細(xì)胞后，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，從而加劇心肌細(xì)胞內(nèi)的炎癥反應(yīng)，加速心肌細(xì)胞凋亡，加重心肌損傷，引起心功能不全，最終引發(fā)心力衰竭[20]。

LVEF下降是左心室功能減退和左心室心肌重塑的重要標(biāo)志，而左心室心肌重塑可以導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生率升高[21]，因此LVEF升高有利于降低AMI患者合并心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。心血管循環(huán)系統(tǒng)是甲狀腺激素的主要靶器官之一，F(xiàn)T3、TT3等甲狀腺激素作用于心肌細(xì)胞后，心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，心率及心肌氧耗提高；甲狀腺激素亦可降低外周循環(huán)阻力，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低心臟后負(fù)荷，使得心肌處于高效代謝狀態(tài)，降低心力衰竭等不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。有研究顯示，在合并嚴(yán)重心力衰竭的AMI患者中，有30%的患者甲狀腺功能異常，主要表現(xiàn)為FT3、TT3水平降低[24-25]。分析原因?yàn)椋現(xiàn)T3、TT3水平的持續(xù)性降低可導(dǎo)致心肌重塑,從而增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。本研究結(jié)果顯示，LVEF及FT3和TT3水平升高是AMI患者合并心力衰竭的保護(hù)因素(均P<0.05)，并且LVEF及hs-CRP、FT3、TT3水平四者聯(lián)合診斷AMI患者合并心力衰竭的效能較好，臨床上可聯(lián)合檢測這四項(xiàng)指標(biāo)以早期評估AMI患者合并心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，hs-CRP水平升高是AMI患者合并心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF及FT3、TT3水平升高是AMI患者合并心力衰竭的保護(hù)因素，四者聯(lián)合檢測對AMI患者合并心力衰竭有較好的評估效能。但本研究仍存在一定的局限性，如本研究為單中心回顧性研究，且納入的樣本量較小，這均可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。未來尚需開展更多的大樣本、前瞻性及多中心研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。