周 興，何軍民，雷亨發(fā)

0 引言

小兒上肢骨折手術(shù)選擇氣管插管或者喉罩全麻，患兒術(shù)后有咽痛、喉痙攣及術(shù)后嗆咳等并發(fā)癥[1]。超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)應(yīng)用增多，患兒對臂叢神經(jīng)阻滯等區(qū)域麻醉操作和外科手術(shù)產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮和恐懼心理，需要輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防患兒的嚴(yán)重體動(dòng)反應(yīng)。氯胺酮應(yīng)用于小兒麻醉，其不良反應(yīng)有術(shù)后躁動(dòng)、精神癥狀等。艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)較輕[2]。艾司氯胺酮作為羅哌卡因的佐劑，在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于小兒下肢骨折手術(shù)，對患兒認(rèn)知功能影響輕微，術(shù)后躁動(dòng)等并發(fā)癥較少[3]。艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于成人電休克治療抑郁癥、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、無痛胃腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜[4-5]，對患者呼吸循環(huán)影響小，其聯(lián)合鎮(zhèn)靜應(yīng)用于小兒麻醉研究較少。本研究擬評價(jià)艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在臂叢神經(jīng)阻滯下小兒上肢手術(shù)的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年4月至2021年5月行上肢骨折(尺橈骨骨折、肱骨髁上骨折)手術(shù)患兒80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為丙泊酚組(P組)和艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚組(ESP組)，每組40例；年齡6～12歲，體重20～32 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：無凝血功能障礙；無精神類疾病；穿刺部位皮膚無破損及感染；麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道感染、嚴(yán)重心肺和肝腎功能疾患、困難氣道和肥胖。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號：臨研倫(2019006)]。

1.2 麻醉方法 所有患兒在病房建立好靜脈通路，術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h。入室后監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2、腦狀態(tài)指數(shù)(Cerebral state index，CSI)，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg,地塞米松0.2 mg/kg。P組鎮(zhèn)靜為丙泊酚麻醉負(fù)荷量2.5 mg/kg靜脈注射，然后泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h),術(shù)畢停止泵注;ESP組采用艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜，先給予負(fù)荷劑量艾司氯胺酮0.5 mg/kg靜脈注射，1 min后以丙泊酚1.0 mg/kg靜脈注射，聯(lián)合泵注0.25 mg/(kg·h)艾司氯胺酮+1.5～2.5 mg/(kg·h)丙泊酚,術(shù)畢停用艾司氯胺酮和丙泊酚。

術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒生命體征，兩組患兒CSI值小于55時(shí)行超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯,操作由同一位精通超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的麻醉醫(yī)師實(shí)施并評估阻滯效果，神經(jīng)阻滯穿刺參照文獻(xiàn)[6]。兩組患兒肩部墊薄枕，面罩吸氧3 L/min，超聲探頭選擇6～15 Hz的高頻探頭，將腋動(dòng)脈放在屏幕圖像的外1/3，采用平面內(nèi)進(jìn)針，通過三點(diǎn)注射使腋動(dòng)脈周圍被局麻藥呈環(huán)形包繞，另外注射阻滯肌皮神經(jīng)，局麻藥以0.25%鹽酸羅哌卡因以1 ml/kg注射，依次阻滯橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)，臂叢神經(jīng)阻滯完成后15 min開始手術(shù)。術(shù)中患兒有體動(dòng)反應(yīng)追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg,術(shù)中患兒如發(fā)生嚴(yán)重體動(dòng)反應(yīng)影響手術(shù)則改為全麻。臂叢神經(jīng)阻滯效果評價(jià)：①優(yōu)：手術(shù)過程安靜，僅需要鎮(zhèn)靜；②良：患兒輕微體動(dòng)，除鎮(zhèn)靜外還需單次追加丙泊酚；③差：患兒體動(dòng)反應(yīng)強(qiáng)烈影響手術(shù)操作，需改用氣管插管全麻或喉罩全麻。本研究兩組各有39例患兒阻滯效果為優(yōu)，各有1例為良，兩組術(shù)中無患兒改全麻。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、術(shù)中0.5 h(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的MAP、HR、CSI;記錄蘇醒時(shí)間及麻醉復(fù)蘇室(PACU)時(shí)間，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至開始使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間)；記錄蘇醒后1 min疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，疼痛評分采用修訂面部疼痛量表(FPS-R)[7]：采用從微笑到哭泣6種面部表情來描述疼痛，得分越高，疼痛程度越重；記錄注射痛、術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐、蘇醒期精神癥狀、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線資料比較 兩組患兒基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒MAP、HR、CSI比較 ESP組患兒T1、T2、T3時(shí)MAP和HR低于P組，CSI高于P組(P<0.05)；與T0比較，ESP組在T1、T2、T3時(shí)MAP、HR、CSI降低(P<0.05),見表2。

表1 兩組患兒基線資料比較

2.3 兩組患兒手術(shù)情況和丙泊酚用量比較 ESP組患兒麻醉蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間短于P組，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間長于P組(P<0.05)，丙泊酚用量少于P組(P<0.05),見表3。

2.4 兩組患兒疼痛和鎮(zhèn)靜評分比較 ESP組患兒蘇醒后1 min FPS-R疼痛評分低于P組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于P組(P<0.05)，見表3。

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)比較 ESP組患兒注射痛和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于P組(P<0.05)；兩組患兒術(shù)后惡心、嘔吐、蘇醒期精神癥狀、呼吸抑制發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患兒MAP、HR、CSI比較

表3 兩組患兒手術(shù)情況、丙泊酚用量、疼痛和鎮(zhèn)靜評分比較

表4 兩組患兒不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

艾司氯胺酮是右旋氯胺酮，主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體，抑制脊髓背角和外周NMDA受體對傷害的信息傳遞，產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛作用，可應(yīng)用于臨床麻醉和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[8-9]。艾司氯胺酮的藥效是氯胺酮的2倍，是左旋氯胺酮的4倍，且不良反應(yīng)輕，藥物消除更快[10]，理論上艾司氯胺酮在臨床麻醉應(yīng)用更具有優(yōu)勢[11]。丙泊酚通過作用于中樞GABA受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，其鎮(zhèn)痛作用可能與GABA受體和脊髓的δ阿片受體相關(guān)[12]，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果可能會(huì)更好。

小兒臂叢神經(jīng)阻滯操作、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中止血帶的應(yīng)用會(huì)引起強(qiáng)烈的疼痛，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。另外，手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激導(dǎo)致大量炎癥因子的釋放，抗炎細(xì)胞與促炎細(xì)胞因子之間失衡，全身炎癥反應(yīng)伴隨著相應(yīng)的損傷和氧自由基的產(chǎn)生。丙泊酚通過清除氧自由基，使組織和器官避免氧自由基的損傷[13]。Tu等[14]研究丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮用于麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可改善患者手術(shù)應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。本研究采用艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜，使用的艾司氯胺酮和丙泊酚劑量參照文獻(xiàn)[15-16]，使患兒處于睡眠狀態(tài)，消除止血帶疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，ESP組患兒手術(shù)中的MAP和HR明顯低于P組，CSI高于P組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜，輔助臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果更好，可能是艾司氯胺酮加強(qiáng)了神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，與丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜更完善，CSI與丙泊酚效應(yīng)室濃度和劑量負(fù)相關(guān)，聯(lián)合用藥降低丙泊酚效應(yīng)室濃度致CSI升高，與Gulec等[17]研究結(jié)果相似。

圍術(shù)期使用小劑量艾司氯胺酮，可以減少鎮(zhèn)痛劑的使用，降低疼痛評分，延遲術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少丙泊酚注射痛的發(fā)生率[18-20]。劉玉靜等[21]研究艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于小兒MRI檢查的鎮(zhèn)靜效果，認(rèn)為鎮(zhèn)靜效果安全有效，不良事件發(fā)生率低。本研究結(jié)果顯示，ESP組患兒麻醉蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量明顯少于P組，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長于P組，提示艾司氯胺酮和丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜能減少大劑量丙泊酚的使用，縮短蘇醒時(shí)間，對患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間有延長效應(yīng)。ESP組患兒蘇醒后1 min的FPS-R疼痛評分明顯低于P組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于P組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜，患兒蘇醒期疼痛程度輕，對患兒鎮(zhèn)靜效果更好。ESP組患兒注射痛發(fā)生率低，術(shù)后無躁動(dòng)，蘇醒期精神癥狀發(fā)生率低，原因可能是艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效應(yīng)減少丙泊酚的注射痛發(fā)生率，聯(lián)合鎮(zhèn)靜效應(yīng)減少患兒的躁動(dòng)，丙泊酚的鎮(zhèn)靜能降低艾司氯胺酮的擬精神樣作用，其機(jī)制可能是丙泊酚抑制艾司氯胺酮誘導(dǎo)的后扣帶皮層c-fos的表達(dá)[22]。上述研究結(jié)果表明，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，患兒蘇醒質(zhì)量好，鎮(zhèn)靜的安全性高。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜，可安全用于超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯小兒上肢手術(shù)，縮短患兒蘇醒時(shí)間，減少丙泊酚用量，提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。