丁思齊，鄭秀云，邢 田，劉小郁，吳婷婷

正畸患者的主訴盡管多為矯正不整齊的牙齒排列，但更深層是出于面部審美的考慮[1-3]?？谇徽麑W不僅是醫(yī)學?？?，還涉及美學內(nèi)容，1989年安徽醫(yī)科大學口腔系的學者就率先提出“口腔醫(yī)學美學”的概念[4]，而隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，患者的審美意識也有所提升[5]。審美既是“統(tǒng)一”也是“多樣”的。了解不同人群的容貌審美偏好，對正畸醫(yī)師來說尤為重要。目前常用的側(cè)貌軟組織評估方法如Holdaway[6]和Legan et al[7]分析法忽視了額部在面部整體協(xié)調(diào)性及審美評價中的重要作用，目前尚缺少基于側(cè)貌審美的額部形態(tài)規(guī)律評估方法。

該研究旨在探究側(cè)貌前額的一般規(guī)律，并量化可能存在的差異。通過對側(cè)貌前額一般規(guī)律的掌握，指導正畸臨床實踐，充分結(jié)合患者的個體容貌特征，創(chuàng)建面部最美觀協(xié)調(diào)的側(cè)貌前額與面下1/3關系，創(chuàng)造“個性美”。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2016年1月-2021年8月于安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的患者資料，包括人口統(tǒng)計學資料(性別、年齡、籍貫)和臨床資料(矢狀骨面型、X線頭顱側(cè)位片、90°標準側(cè)貌照)。本研究最終共納入患者262例，年齡范圍為5～48歲，平均年齡(17.230±6.356)歲。其中男性103例，平均年齡(16.860±6.532)歲；女性159例，平均年齡(17.470±6.249)歲。相關倫理經(jīng)安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準通過(批準號：T2020008)。

1.1.1納入標準 ① X線頭顱側(cè)位片與90°標準側(cè)貌照拍攝于同時期；② X線頭顱側(cè)位片要求：被檢者直立，頭顱肌肉自然放松，兩眼平視正前方，上下牙列正中接觸，上下唇自然閉合。兩側(cè)機械耳塞對合良好，雙側(cè)下頜下緣相差不超過5 mm，軟硬組織影像清晰，對比度良好；③ 90°標準側(cè)貌照要求：面部正中矢狀面與背景面平行，眶耳平面與地面平行;面部肌肉自然放松，頭發(fā)梳到耳后，額頭和耳廓充分暴露、無遮擋，發(fā)際清晰；牙列自然接觸；鏡頭與外耳高度水平一致。④ 籍貫為安徽省。

1.1.2排除標準 ① 做過面部整形美容手術；② 患有面部發(fā)育不全或其他影響面部發(fā)育的全身性疾??；③ 曾有正畸治療史；④ 面部有嚴重外傷和手術治療史；⑤ 病歷資料不完整。

1.2 方法

1.2.1圖片重疊方法 將90°標準側(cè)貌照與X線頭顱側(cè)位片進行嚴格重疊。重疊標準如下:側(cè)位片上的軟組織眉弓、鼻梁、鼻尖、上下唇、頦部等外輪廓突出部位與照片上相應部位恰當重疊，同時確保側(cè)位片上的骨組織結(jié)構，如眼眶、上下牙列咬合面和枕骨輪廓等，處于側(cè)貌照片上對應位置。圖1為圖像重疊示意。

圖1 X線頭顱側(cè)位片與90°標準側(cè)貌照的重疊示意圖

1.2.2側(cè)貌前額突度的測量方法 以側(cè)貌發(fā)際點(額發(fā)際線與正中矢狀面的交點)和軟組織鼻根點(位于鼻上部，軟組織側(cè)面上相應的鼻根點)為參考點。兩點連線的平行線上與側(cè)貌前額外輪廓相切的點即定義為側(cè)貌前額最凸點，側(cè)貌前額突度值用兩平行線間的直線距離來表示，單位為cm。定點及連線如圖2所示。按照上述定義方法將重疊后的圖片儲存，使用Image J軟件描畫點線并測量線距。以X線頭顱側(cè)位片的定位比例尺為標準距離，測量全部病例的側(cè)貌前額突度值。圖像的重疊、定點和描線由同一位接受了嚴格訓練的研究人員獨立完成。兩位研究人員分別測量每例患者資料3次，取6次測量的平均值作為前額突度的最終數(shù)值。

圖2 側(cè)貌前額突度的測量定點及最凸點的確定方法

1.2.3側(cè)貌前額外形的研究方法 在如前所述的兩平行線間描畫額部的外輪廓，用顏色填充如圖3所示的額部區(qū)域來表示側(cè)貌前額的外形。為探尋規(guī)律，對側(cè)貌前額外形及前額最凸點位置間的關系進行分類探究。圖像的線描由同一位研究人員獨立完成。

圖3 側(cè)貌前額外形的繪制方法示意圖

2 結(jié)果

2.1 側(cè)貌前額的突度首先分別按照性別、年齡及矢狀骨面型進行分組，對各組的側(cè)貌前額突度值進行分析。為方便統(tǒng)計，將年齡進行階段劃分：3～12歲為兒童階段，13～17歲為青少年階段，18歲以上為成人階段。結(jié)果表明，女性的側(cè)貌前額較男性凸，二者間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；不同年齡段及矢狀骨面型組間的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.529，P=0.251)，見表1。

表1 不同分類下的側(cè)貌前額突度值

在同性別內(nèi)分別進行年齡和矢狀骨面型的二次分類：隨著年齡的增長，男性側(cè)貌額突度逐漸增大，成人與兒童和青少年階段的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011，P=0.035)；女性側(cè)貌前額突度隨年齡的增長呈顯著降低趨勢(P=0.004，P=0.024)，見表2。而矢狀骨面型對同性別的側(cè)貌額突度無顯著影響(P=0.869，P=0.198)，見表3。

表2 年齡階段對不同性別及矢狀骨面型的側(cè)貌前額突度影響

表3 矢狀骨面型對不同性別及年齡階段的側(cè)貌前額突度影響

在各年齡段內(nèi)分別進行性別和矢狀骨面型的二次分類：在兒童和青少年階段，側(cè)貌額突度在兩性間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001，P<0.001)，女性更為前凸，成人階段的兩性額突度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.985)，見表4；同年齡段中不同的矢狀骨面型組間額突度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.775，P=0.808，P=0.276)，見表3。

在同一類矢狀骨面型中分別進行性別和年齡的二次分類，結(jié)果顯示：年齡在各骨面型組內(nèi)對側(cè)貌額突度無顯著影響(P=0.888，P=0.718，P=0.393)，見表2。但性別是影響Ⅰ類和Ⅱ類骨面型分組中側(cè)貌額突度的因素(P=0.002，P<0.001)，見表4，各組女性側(cè)貌額突度均大于男性，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002，P<0.001)。

表4 性別對不同年齡階段及矢狀骨面型的側(cè)貌前額突度影響

2.2 側(cè)貌前額外形的一般規(guī)律通過對前額外形的描繪，發(fā)現(xiàn)兩性的前額外形規(guī)律不盡相同，但同性別個體間具有相似的表現(xiàn)。圖4A展示了兩性前額局部外形的典型表現(xiàn)。根據(jù)側(cè)貌前額的這類形態(tài)趨勢，繪制了男女性的側(cè)貌整體輪廓，見圖4B?？傮w來看，男性側(cè)貌整體線條較硬朗，前額較平，在靠近眉弓處相對突出，而女性側(cè)貌則相對柔和，額頭外形較圓，中間部分略隆起，呈現(xiàn)類圓弧形。

圖4 兩性前額外形特征表現(xiàn)(A)及側(cè)貌外輪廓示意圖 (B)

2.3 側(cè)貌前額最凸點位置與不同分類間的關系為探究側(cè)貌前額最凸點位置的規(guī)律，將前額高度(發(fā)際點與眉間點之間的垂直高度)均分為上、中、下三個部分。最凸點位于對應區(qū)域，即記為額上/中/下1/3凸。以上述分類為自變量，側(cè)貌前額最凸點位置為因變量，進行無序多分類Logistic回歸分析，結(jié)果如表5所示。性別和年齡在一定程度上影響了本定義方法中側(cè)貌前額最凸點的位置：與最凸點位于中1/3相比，最凸點位于下1/3更偏向出現(xiàn)在男性和成人群體中。其中男性與最凸點位于額部的下1/3密切相關(P<0.001)。

表5 側(cè)貌前額最凸點位置的多因素Logistic回歸分析(額下1/3凸)

3 討論

研究[8-9]顯示，不同特征的群體對面孔的審美評價標準不盡相同，評分者的專業(yè)背景、年齡、性別和地理區(qū)域等在一定程度上影響其對面部美學的評價結(jié)果。兩性間的審美也存在顯著差異：美貌女性多為II類面型，男性則多為III類面型[10]。因此，了解不同人群的容貌審美偏好對正畸診療具有指導意義。相關研究指出，軟組織在牙頜畸形的形成、治療、復發(fā)和維持中起重要作用[11]。側(cè)貌前額突度的測量定點要易于定位，還要完整包含額部，且能夠進行測量。最初的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)男性的前額外形平直，在眉間點附近才表現(xiàn)出凸起，如遵循傳統(tǒng)面上1/3的定義，以發(fā)際點和眉間點為基準，男性側(cè)貌前額將無法準確衡量。為涵蓋前額多樣的外形特征，本研究將額部下方的定義點移至軟組織鼻根點，借助其在側(cè)貌中位置較凹的特點，達到完整包含全部前額類型的目的。

部分外國學者對不同人群的前額部分進行了研究，提出成年男性的前額通常比女性的更后傾這一結(jié)論[12]，這與相關硬組織研究的發(fā)現(xiàn)一致：與女性相比，成年男性頭骨的容積、表面積和基底面積增大，前額傾斜度增大，眉弓嵴突出，且獨立于前額上部分生長[13-14]。此外，還有學者認為，直到約13歲時男性與女性的面部特征才有所不同，此時女性面部生長放緩，而男性則受到激素水平的影響，面部眉弓和眉間區(qū)域快速生長[15]。但以上研究對象多為白種人，所得出的結(jié)論并非適用于所有人種。目前關于黃種人，尤其中國人群的側(cè)貌前額規(guī)律尚不明確。本研究從臨床患者群體入手，首先對安徽地區(qū)人群的側(cè)貌前額特征進行初步探究，以期今后在擴大地區(qū)范圍的基礎上繼續(xù)完善。

本研究結(jié)果表明，兩性間的側(cè)貌前額突度存在差異:女性的前額較男性略為突出，本研究中的性別間差值為0.23～0.71 cm。隨年齡的增加，性別間前額突度的差異逐漸減小，男性的平均前額突出程度逐漸增大，女性則呈下降趨勢，兩性在成年期達到相似水平。這可能是由于女性的發(fā)育較早，自青春中后期開始，前額在凸起外形方面不再發(fā)生很大變化，額部的生長發(fā)育僅表現(xiàn)為垂直向的增長，而男性在青春中期開始迅速發(fā)育，前額最突處始終位于眉弓附近區(qū)域，此后額部不僅有垂直向的拉長，更主要的是內(nèi)外徑的增長。因此在本研究的定義方法下，表現(xiàn)為側(cè)貌前額突度值的增長。

從外形來看，同性別間的前額形狀是有規(guī)律的:女性的額頭一般較圓潤,最凸點位于前額中心附近,而男性的額頭線條較直,最凸點集中在眉弓附近,或類似于駝峰,呈現(xiàn)雙峰狀,但眉弓附近最凸。這一結(jié)論與之前學者的研究[13]結(jié)論相似，表明不同的人種間側(cè)貌前額外形可能具有相似表現(xiàn)。

結(jié)合以上研究結(jié)論，人的性格各異，人的外貌特點具有人種、性別等的差異。正畸醫(yī)師在治療過程中，應充分考慮個體特征，如額部突度和外形，創(chuàng)造與個體面部最協(xié)調(diào)勻稱的牙頜關系。個性化美學治療勢必將成為未來正畸美學的一個發(fā)展趨勢。