劉愛(ài)琴 江秋蘭 朱芳 馮桂銀

惡性腫瘤現(xiàn)階段已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康及安全的主要疾病，而消化道惡性腫瘤則是臨床中較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤[1]。消化道惡性腫瘤的發(fā)病表現(xiàn)出明顯的隱匿性，且病情發(fā)展變化快，當(dāng)消化道惡性腫瘤患者處于疾病晚期時(shí)，常常出現(xiàn)一定的惡病質(zhì)。此時(shí)患者不但要承受功能衰退及癌性疼痛，而且還需要面對(duì)死亡的無(wú)助、絕望及恐懼，患者無(wú)論是在生理方面還是在心理方面，均承受著非常大的痛苦[2-4]。安寧療護(hù)屬于人性化醫(yī)療模式之一，具體是指在患者無(wú)治愈希望的情況下，護(hù)理人員為了讓其身心等方面的合理需求得到充分滿(mǎn)足而提供的各種照護(hù)，重點(diǎn)是對(duì)相關(guān)癥狀及疼痛進(jìn)行控制，目的是讓患者能有尊嚴(yán)、安靜地離開(kāi)人世[5]。本文主要分析了安寧療護(hù)對(duì)消化道惡性腫瘤患者疼痛緩解程度及心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)作如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取66 例消化道惡性腫瘤患者，均為福建省腫瘤醫(yī)院2019 年9 月-2021 年12 月所收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足消化道惡性腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月且＜6 個(gè)月；病理學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)為Ⅲ～Ⅳ期；理解能力、語(yǔ)言表達(dá)能力無(wú)異常；放棄接受侵入性治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力缺陷、精神障礙；其他非癌性疾病導(dǎo)致的疼痛；過(guò)往存在抑郁癥、焦慮癥；溝通或聽(tīng)覺(jué)功能異常。隨機(jī)將其分為對(duì)照組、研究組，每組33 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吆图覍僦橥狻?/p>

1.2 方法 主治醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂鎮(zhèn)痛方案，開(kāi)展鎮(zhèn)痛治療。對(duì)照組選擇常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括心理疏導(dǎo)、飲食護(hù)理、鎮(zhèn)痛藥物注射、監(jiān)測(cè)生命體征等。研究組則在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，為其提供安寧療護(hù)，詳細(xì)內(nèi)容主要為，（1）安寧療護(hù)小組的組建：小組組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)、科室主任擔(dān)任，小組成員有營(yíng)養(yǎng)師1 名，聯(lián)絡(luò)護(hù)士3 名、心理咨詢(xún)師1 名及主治醫(yī)生。組織開(kāi)展培訓(xùn)工作，通過(guò)案例分析、網(wǎng)絡(luò)講座、外派學(xué)習(xí)、專(zhuān)家指導(dǎo)等方式，學(xué)習(xí)安寧療護(hù)的相關(guān)知識(shí)，包括具體內(nèi)容、實(shí)施方法、溝通技巧、相關(guān)注意事項(xiàng)等。環(huán)境護(hù)理、疼痛管理等日常護(hù)理工作安排聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)，心理支持、心理咨詢(xún)工作由心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)，鎮(zhèn)痛方案及治療方案則安排主治醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂。（2）控制身體癥狀：通過(guò)安寧療護(hù)患者生理癥狀評(píng)估量表來(lái)評(píng)估、篩查患者的各項(xiàng)身體癥狀，對(duì)其具有的各種生理問(wèn)題，開(kāi)展個(gè)性化的干預(yù)。如對(duì)于晚期惡性腫瘤患者，癌痛是其中較為常見(jiàn)的一種身體癥狀，配合醫(yī)生應(yīng)用止痛藥，評(píng)估患者的疼痛控制情況，輔助芳香療法減輕患者的疼痛感，緩解患者緊張，焦慮情緒。（3）社會(huì)及心理支持：針對(duì)患者家屬，認(rèn)真做好其思想準(zhǔn)備，對(duì)家屬進(jìn)行講解，讓其能充分了解患者存在的各種終末期癥狀；對(duì)家屬進(jìn)行鼓勵(lì)，讓其多愛(ài)護(hù)、關(guān)心、陪伴患者，構(gòu)建和諧、良好的氛圍，提供社會(huì)支持、家庭心理疏導(dǎo)的方法；如果患者家屬少，則應(yīng)安排院外志愿者，多陪伴及關(guān)心患者，讓其能充分感受到他人的關(guān)心。心理咨詢(xún)師應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，開(kāi)展有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，對(duì)于患者希望完成的事情，應(yīng)盡可能協(xié)助其完成，并協(xié)助其回憶過(guò)去美好的事情，讓其正性情緒明顯提升。（4）靈性照護(hù)：在取得家屬同意和理解的情況下，有意識(shí)地開(kāi)展死亡教育，利用咨詢(xún)、觀察及傾聽(tīng)等方式，對(duì)患者死亡態(tài)度進(jìn)行了解，結(jié)合患者的文化水平、家庭背景等，對(duì)其承受力進(jìn)行分析；通過(guò)心理暗示、積極引導(dǎo)等方式，開(kāi)展有效干預(yù)，讓患者在思想上能做好充分的準(zhǔn)備工作，讓其恐懼感有效減輕，對(duì)其進(jìn)行充分鼓勵(lì)，讓其對(duì)心理壓力進(jìn)行有效克服；與家屬一起，協(xié)助患者選擇合理的方式渡過(guò)臨終期，將家庭相冊(cè)放在患者病房，對(duì)患者、家屬進(jìn)行引導(dǎo)，一起回憶過(guò)去的美好時(shí)光，啟發(fā)人生，讓人生價(jià)值得到充分升華。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛緩解情況：分別于護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后，選擇美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)患者結(jié)局問(wèn)卷修訂版（APS-POQ-Medified）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容共4 個(gè)維度，具體為疼痛控制滿(mǎn)意度（滿(mǎn)分為18 分，患者分值越高則表示其越滿(mǎn)意）、疼痛信念（滿(mǎn)分為35 分，患者分值越低則表示其信念越理想）、疼痛對(duì)活動(dòng)的影響（滿(mǎn)分為30 分，患者分值越高則表示影響越明顯）、疼痛程度（滿(mǎn)分為30 分，患者分值越高則表示其疼痛越顯著）[6]。（2）心理狀態(tài)：分別于護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后，選擇中文版簡(jiǎn)明心境量表（brief profile of mood states，BPOMS）對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為疲勞、憤怒、抑郁、焦慮、困惑和活力6 個(gè)維度，每個(gè)維度由5 個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目1～5 分（1=一點(diǎn)也不，2=有一點(diǎn)，3=中等程度，4=相當(dāng)程度，5=非常地）；評(píng)估內(nèi)容的前5 個(gè)維度均屬于負(fù)性心境，其分值計(jì)算方法：前5 個(gè)維度中25 個(gè)項(xiàng)目分值總和/5，范圍5～25 分，患者分值越高則表示其心理困擾越顯著；活力則屬于正性心境，其分值計(jì)算方法：第6個(gè)維度（活力）中5個(gè)項(xiàng)目分值總和，分值范圍5～25 分，患者分值越高則表示其心理困擾越輕微；總分值計(jì)算方法：前5個(gè)維中度25 個(gè)項(xiàng)目分值總和-第6個(gè)維度（活力）中5個(gè)項(xiàng)目分值總和，分值范圍0～125 分，患者分值越高表示其心理狀態(tài)越不好[7]。（3）生活質(zhì)量：分別于護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后，選擇生命質(zhì)量測(cè)定表（EORTC QLQ-C30）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括社會(huì)功能、情感功能、認(rèn)知功能、角色功能、軀體功能，每一維度的總分均為100 分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布，以（）表示，行t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組平均體重指數(shù)為（22.26±2.34）kg/m2；平均年齡為（63.43±7.75）歲；男女分別為20、13 例；TNM 分期：11 例患者為Ⅲb 期，22 例患者為Ⅳ期；17 例患者為胃癌，10例患者為食管癌，6 例患者為結(jié)直腸癌。研究組平均體重指數(shù)為（22.33±2.26）kg/m2；平均年齡為（63.19±8.04）歲；男女分別為18、15 例；TNM 分期：14 例患者為Ⅲb 期，19 例患者為Ⅳ期；18 例患者為胃癌，11 例患者為食管癌，4 例患者為結(jié)直腸癌。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛緩解情況比較 兩組護(hù)理前疼痛控制滿(mǎn)意度、疼痛信念、疼痛對(duì)活動(dòng)的影響、疼痛程度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，研究組護(hù)理1 個(gè)月后的疼痛控制滿(mǎn)意度評(píng)分明顯提高（P＜0.05），而疼痛信念、疼痛對(duì)活動(dòng)的影響、疼痛程度等評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛緩解情況比較[分，（）]

表1 兩組疼痛緩解情況比較[分，（）]

2.3 兩組心理狀態(tài)比較 兩組護(hù)理前的負(fù)性心境評(píng)分、正性心評(píng)分境及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，研究組護(hù)理1 個(gè)月后的正性心境評(píng)分明顯提高（P＜0.05），負(fù)性心境評(píng)分、總分均明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心理狀態(tài)比較[分，（）]

表2 兩組心理狀態(tài)比較[分，（）]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 兩組護(hù)理前各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 個(gè)月后，研究組的社會(huì)功能、情感功能、認(rèn)知功能、角色功能、身體功能等各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表3（續(xù)）

3 討論

消化道惡性腫瘤無(wú)論是發(fā)病率還是病死率均較高，而中老年人群則是消化道腫瘤的主要發(fā)病人群[8]。當(dāng)消化道惡性腫瘤處于疾病晚期時(shí)，喪失了徹底治愈的機(jī)會(huì)，癌細(xì)胞對(duì)患者全身長(zhǎng)時(shí)間的消耗，會(huì)嚴(yán)重創(chuàng)傷身體機(jī)能，同時(shí)在傳統(tǒng)死亡觀等因素的影響下，會(huì)導(dǎo)致患者存在顯著的恐懼情緒，治療費(fèi)用高昂也會(huì)導(dǎo)致患者的心理負(fù)擔(dān)加重，降低其舒適性[9]。所以在臨床治療晚期消化道惡性腫瘤患者時(shí)，不僅需要維持患者的生命，而且還需重視心理方面、精神方面的要求。近幾年，人們開(kāi)始更加關(guān)注晚期惡性腫瘤患者的姑息照護(hù)[10]。安寧療護(hù)是一種人性化醫(yī)療服務(wù)，主要是針對(duì)晚期惡性腫瘤患者而開(kāi)展的一種照護(hù)模式，主要是為不可治愈的患者提供照顧，對(duì)其疾病痛苦進(jìn)行緩解，對(duì)其不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，讓其在離世時(shí)能保持安詳，而且無(wú)遺憾、有尊嚴(yán)[11]。安寧療護(hù)的重點(diǎn)是為患者提供靈性照護(hù)，其目的主要是讓其臨終生命質(zhì)量明顯提高[12]。

本研究中，與對(duì)照組相比，研究組護(hù)理后的疼痛控制滿(mǎn)意度評(píng)分明顯提高（P＜0.05），而疼痛信念、疼痛對(duì)活動(dòng)的影響、疼痛程度等評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）。馬歡歡等[13]研究發(fā)現(xiàn)，為ICU 晚期肺癌患者提供安寧療護(hù)，能對(duì)其疼痛程度進(jìn)行顯著改善。本研究結(jié)果與上述研究報(bào)道結(jié)果類(lèi)似。采用藥物治療能緩解大部分癌性疼痛，然而也有部分疼痛因?yàn)橹委煵蛔?、認(rèn)知不足而沒(méi)有得到有效改善。為消化道腫瘤患者提供安寧療護(hù)，動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)評(píng)估患者疼痛程度，然后安排主治醫(yī)生結(jié)合患者疼痛程度制訂有針對(duì)性的鎮(zhèn)痛方案，嚴(yán)格遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行治療，同時(shí)為其提供疼痛人文關(guān)懷，讓其能充分認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)痛藥物、疼痛，讓其鎮(zhèn)痛治療的積極性、主動(dòng)性及依從性明顯提高，進(jìn)而來(lái)對(duì)疼痛控制水平進(jìn)行有效改善[14]。心理咨詢(xún)師利用呼吸法、香薰法、音樂(lè)療法等，讓疼痛程度有效減輕。除此之外，開(kāi)展安寧療護(hù)，通過(guò)靈性照護(hù)，加強(qiáng)心理方面及社會(huì)方面的支持，能讓心理致痛因素的影響明顯減少[15]。

本研究中，與對(duì)照組相比，研究組護(hù)理后的正性心境評(píng)分明顯提高（P＜0.05），負(fù)性心境評(píng)分、總分均明顯降低（P＜0.05）。彭小花等[16]選取晚期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，分析了安寧療護(hù)對(duì)其生存質(zhì)量、心理應(yīng)激、心理彈性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)為晚期乳腺癌患者提供安寧療護(hù)，能讓其心理彈性水平明顯提高，讓心理應(yīng)激反應(yīng)及自我感受負(fù)擔(dān)明顯減輕，對(duì)于提升患者的生活質(zhì)量及主觀幸福感非常有幫助。本研究結(jié)果與上述研究報(bào)道結(jié)果類(lèi)似。晚期癌癥會(huì)嚴(yán)重影響患者心理，患者不能回避，同時(shí)也不能通過(guò)常用應(yīng)激措施來(lái)有效面對(duì)，長(zhǎng)時(shí)間承受著痛苦，處在不靈活的狀態(tài)，自我負(fù)擔(dān)感受及心理困擾較為常見(jiàn)，甚至可能發(fā)生過(guò)激行為及病態(tài)[17]。為消化道惡性腫瘤患者提供安寧療護(hù)，采用多學(xué)科相互協(xié)作模式，不但能讓其臨終前護(hù)理方面及治療方案的合理需求得以充分滿(mǎn)足，不進(jìn)行過(guò)度治療，同時(shí)在患者生命的最后階段，為其提供極大支持，讓患者有機(jī)會(huì)和其家屬道愛(ài)、道別，在面對(duì)死亡時(shí)能保持理性，能更加坦然地接受，對(duì)失衡的情緒狀態(tài)進(jìn)行有效矯正，讓患者內(nèi)心能保持平靜，讓其舒適感明顯提高，讓其自我負(fù)擔(dān)明顯減輕[18]。除此之外，通過(guò)社會(huì)志愿者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的支持、幫助及關(guān)心，讓患者的不安全感能有效減輕，將遺憾、牽掛、無(wú)助及恐懼等困境有效擺脫，最終讓患者心理困擾有效減輕。本研究顯示，護(hù)理后，研究組的社會(huì)功能、情感功能、認(rèn)知功能、角色功能、軀體功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

總之，為消化道惡性腫瘤患者提供安寧療護(hù)，不但能有效改善其疼痛程度，而且還能有效改善其心理狀態(tài)，值得推廣。