周婉明 唐良秋 張社兵 陳錦峰 陳寶峰 梁萬添 楊莉軍 陳姣

冠心病為冠狀動脈病變硬化引發(fā)的心臟疾病，目前我國心腦血管疾病死亡人數居中國疾病死亡排行首位，心血管患者中冠心病發(fā)病占比大，形勢嚴峻，和腦卒中發(fā)病人數相當[1]。冠心病可導致動脈狹窄、血流淤積等一系列問題，治療冠心病的方法主要有藥物治療和介入治療，介入治療常見有經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術和旁路移植術[2]。PCI術雖可快速擴張血管，恢復血流，但屬于對癥治療，患者心臟疾病由多方面造成，如相關危險因素未解除，患者在手術后仍會出現心源性不良事件或病情惡化[3]。冠心病PCI 術后患者有可能出現心力衰竭，其涉及機制可能為心臟結構的改變或心肌功能障礙[4]。心力衰竭會導致冠心病患者預后較差，影響治療效果，降低患者的生存質量。因此識別影響冠心病患者出現心力衰竭的因素，有利于早期的預防及做出針對性的治療措施，具有重大意義。為此，本研究分析了冠心病PCI 術后并發(fā)心力衰竭的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集粵北人民醫(yī)院2020 年1 月-2021 年1 月收治的行PCI 術冠心病患者臨床資料，其中術后未發(fā)生心力衰竭患者128 例（未發(fā)生組），發(fā)生心力衰竭患者131 例（發(fā)生組）。（1）納入標準：①符合文獻[5]冠心病診斷標準，術后合并心力衰竭患者符合文獻[6]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中關于心力衰竭的診斷；②臨床資料完整；③首次行PCI 術；④既往無心力衰竭史。（2）排除標準：①合并其他重大疾??；②肝腎功能不全；③合并心力衰竭患者心力衰竭已明確由其他誘因造成。本研究在院內醫(yī)學倫理委員會審核批準下實施。

1.2 方法 收集所有納入患者臨床資料并記錄，包括基本資料、疾病資料、實驗室生化指標檢查資料和影像學檢查資料，PCI 施行情況等。記錄患者施行PCI 術后一年隨訪情況，隨訪方式以門診為主，其他輔助方式有電話隨訪。單因素分析所有患者各因素與發(fā)生心力衰竭的關系，并以P＜0.05 為標準將多變量納入多元logistic 回歸分析以篩選冠心病PCI術后并發(fā)心力衰竭的獨立危險因素。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）一般資料：查閱病案明確患者性別、年齡、體重指數（BMI）（超重為BMI＞24 kg/m2）、不良習慣[吸煙史（吸煙大于1 根/d 超過1 年）、飲酒史（飲酒大于50 g/周超過1 年）]、冠心病家族史、合并疾病、用藥情況。（2）生化指標：采集患者靜脈血離心取上清液，采用化學發(fā)光法檢測患者N 末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平（化學發(fā)光免疫分析儀：康普生科技，冀械注準20182220250，型號：KPSQQ80 型）。（3）影像學資料：患者術前左心室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、病變血管數目、術后TIMI 血流分級。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 21.0 處理數據，計量資料用（）表示，兩組數據采用t 檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。多因素分析采用logistic 回歸分析。P＜0.05 時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冠心病PCI 術后并發(fā)心力衰竭單因素分析 單因素分析結果顯示，發(fā)生組心律失常、術前NTproBNP 水平、病變血管數目、術后TIMI 血流分級、術前LVEF 與未發(fā)生組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 冠心病PCI術后并發(fā)心力衰竭單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 冠心病PCI 術后并發(fā)心力衰竭多因素分析 多因素分析將單因素分析所示具有統(tǒng)計學意義的因素進行多元logistic 回歸分析，以是否發(fā)生心力衰竭為應變量，賦值未發(fā)生=0，發(fā)生=1，自變量賦值，心律失常，1=發(fā)生，0=未發(fā)生；病變血管數目，3=多支，2=兩支，1=單支；術后TIMI 血流分級，3=Ⅰ級，2=Ⅱ級，1=Ⅲ級。結果顯示，心律失常、多支血管病變、術前NT-proBNP 水平是冠心病PCI 術后并發(fā)心力衰竭的獨立危險因素（P＜0.05），術前LVEF 是冠心病PCI 術后并發(fā)心力衰竭的保護性因素（P＜0.05），見表2。

表2 冠心病PCI術后并發(fā)心力衰竭多因素分析

3 討論

心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展的終末階段，其中冠心病合并心力衰竭的患者最多，并呈逐年上升趨勢，有研究表明冠心病已成為導致心力衰竭的主要原因[7-8]。冠心病的發(fā)病與年齡、吸煙史、家族史、基礎疾病等多種因素密切相關[9]。冠心病患者行PCI 術后大多數癥狀緩解，但仍可能由于多種原因并發(fā)心律失常或心力衰竭。并發(fā)心力衰竭患者生活質量沒有明顯改善，且會升高冠心病患者的再住院率及出院后死亡率[10-11]。

本研究經logistic 回歸分析篩選得出，心律失常、多支血管病變、術前NT-proBNP 水平是冠心病PCI 術后患者并發(fā)心力衰竭的獨立危險因素、術前LVEF 是冠心病PCI 術后并發(fā)心力衰竭的保護性因素（P＜0.05）。在張杰等[12]研究中也提到，病變血管數、NT-proBNP 水平、LVEF 值是心肌梗死患者行PCI 術后并發(fā)心力衰竭的影響因素，與本研究結果一致。房顫為常見心律不齊類型之一，產生機制眾多，據統(tǒng)計我國心力衰竭患者中有近20%會出現心律不齊現象，急性心力衰竭中這一比例更是達到近50%[13]。心力衰竭與心律不齊常合并出現，提示具有極強相關性，有研究發(fā)現，房顫可能加重心力衰竭風險[14]。其原因可能為心力衰竭與心律失常致病因素重疊，且心律失常導致心臟重構，心肌耗氧量增加，并激活血管緊張素內分泌系統(tǒng)，其在心力衰竭癥狀的加重中有密切關聯[15]。雖然心律失常往往提示心力衰竭風險提升，但也有研究表明目前心力衰竭與心律失常之間難以分出因果[16]。其相互作用機制仍待進一步研究，但根據目前成果可知，控制患者心率及心律也對防止心力衰竭發(fā)生或加重有著關鍵作用，臨床上應注意心律不齊患者發(fā)生心力衰竭的可能性，提前做好防范。多支血管病變是冠心病PCI 術后并發(fā)心力衰竭的危險因素，可能由于其病情較單支血管病變患者復雜，手術難度增加。PCI 術治療冠心病有效且微創(chuàng)，但術前需確定病變血管位置，病變數目增多可能造成定位不準確或遺漏，提示在面對病變血管數目較多患者時，需要經驗豐富醫(yī)師予以判斷，同時要提高定位病變血管方法的精度，以確保手術療效[17]。NT-proBNP 是一種重要的生化指標，由B 型利鈉肽原裂解得來，與同源腦利鈉肽（BNP）相比無生物活性，但更穩(wěn)定，更適用于反映心臟功能的改變。目前研究表明，NT-proBNP 水平可以反映多種心血管疾病的變化，如李春芝等[18]發(fā)現NT-proBNP 可與其他物質一起預測惡性心律失常及其預后改善。閆小菊等[19]發(fā)現NT-proBNP 可用于早期老年冠心病的診斷。此外，NT-proBNP 還可用于評估一些心血管疾病并發(fā)感染患者的預后[20]。目前，NT-proBNP 主要用于反映心力衰竭程度，被廣泛應用于心力衰竭的診斷和心力衰竭預后的評估[21]。早期高NT-proBNP 水平可提示患者心力衰竭風險較大，可能是因為早期心臟雖器質性病變還未顯現，但NT-proBNP 對心臟功能反映靈敏，其分泌增多提示心臟負荷較大[22]。LVEF 值同樣也是反映心臟功能的重要參數，心臟功能受損患者心肌僵硬，舒張能力變差，泵血能力下降，最直接的指標便是LVEF 值下降。研究表明，在LVEF 值低于正常值但大于40%時，就可能已出現輕度的心臟收縮或舒張障礙[23]。心室重構是一種由于心臟功能紊亂或降低，為應對刺激做出的代償性改變，可包括形態(tài)或功能的變化[24]。心室重構對發(fā)生心力衰竭有著重要的促進作用，李俐等[25]研究表明，LVEF 值越低表示心功能越低下，心室重構也越嚴重。

除此之外，疾病之間的變化還可能與炎癥相關，現代免疫學發(fā)現，冠心病的發(fā)生涉及一系列炎癥過程，炎癥因子表觀遺傳的改變促進脂質聚集、血管硬化[26]。同樣，心力衰竭發(fā)展也與炎癥機制相關，提示炎癥可能在冠心病與心力衰竭之間擔當著重要角色[27]。上述危險因素中，心律失常的最常見原因為心肌細胞的炎癥性損傷[28]。有研究表明，PCI 術后的炎癥因子水平與血管病變程度有關，并影響不良事件發(fā)生風險[29]。而病變血管數目多可增加手術難度，提高損傷風險，損傷引發(fā)的炎癥反應可能是誘發(fā)心力衰竭的原因之一[12]。但目前關于具體機制的研究較少，上述聯系仍待進一步研究論證。

綜上所述，本研究發(fā)現并發(fā)心律失常、術前NT-proBNP 水平、多支血管病變是冠心病PCI 術后并發(fā)心力衰竭的獨立危險因素、術前LVEF 是冠心病PCI 術后并發(fā)心力衰竭的保護性因素。但關于具體機制，目前醫(yī)學仍認識不足，尚待更多高質量研究。