薛雷

肱骨髁上骨折是患者中常見的一種骨折創(chuàng)傷性疾病，屬于肘部骨折中的一種[1]。小兒患者由于處于快速生長發(fā)育階段，且小兒患者的肱骨髁上部位骨質(zhì)相對薄弱，易在外界暴力性損傷作用下出現(xiàn)肱骨髁上部位骨折，是肱骨髁上骨折的高發(fā)人群[2]。小兒肱骨髁上骨折后表現(xiàn)為劇烈的疼痛、骨折處的腫脹及患側(cè)上肢的活動功能受限，若不進行積極有效的治療將可能導(dǎo)致患兒的骨骼畸形等臨床不良事件[3]。目前對于小兒肱骨髁上骨折的治療以手術(shù)復(fù)位固定治療為主，其中以切開復(fù)位及克氏針固定術(shù)最為常用，多數(shù)報道中顯示具有良好的復(fù)位及固定效果[4-5]。但切開復(fù)位固定術(shù)也存在手術(shù)創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢、骨折愈合時間長等問題，且易引起多種相關(guān)并發(fā)癥影響患兒的預(yù)后效果[6]。因此，如何進一步優(yōu)化改進小兒肱骨髁上骨折手術(shù)治療方法，以提高患兒手術(shù)效果，降低手術(shù)創(chuàng)傷性，已成為臨床研究的重點方向[7-8]。近幾年佳木斯市中心醫(yī)院在小兒肱骨髁上骨折患者手術(shù)治療中進行了深入研究，形成了一套閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)的手術(shù)方案用于小兒肱骨髁上骨折的治療，在提高手術(shù)優(yōu)良率和降低手術(shù)創(chuàng)傷性方面有良好表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月-2021 年6 月本院收治的110 例小兒肱骨髁上骨折患兒為手術(shù)治療對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X 線片檢查確診為小兒肱骨髁上骨折；年齡5～12 歲；采用手術(shù)復(fù)位固定治療，具有相應(yīng)的手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；伴有原發(fā)性骨科疾?。换A(chǔ)資料及觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計不完整或有遺漏；術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護；隨訪期間失訪。隨機將患兒分為觀察組和對照組，各55 例?；純杭覍賹ρ芯績?nèi)容及手術(shù)方案知情并自愿參加本項研究，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查通過。

1.2 方法 觀察組以閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)治療，患兒于手術(shù)臺上采取平臥位，術(shù)前以X 線照射確定患兒的骨折位置，固定患兒的上臂，手術(shù)操作者握住患兒的腕部，并將患兒的肘關(guān)節(jié)伸直后向縱向牽引。首先矯正骨折的冠狀面的移位，然后進行前臂旋前或旋后，以矯正患兒的旋轉(zhuǎn)移位。繼續(xù)對患兒進行持續(xù)牽引，從患兒的肘后向前推擠尺骨鷹嘴，然后屈曲患兒肘關(guān)90°以矯正患兒骨折矢狀面的移位。在C 型臂X 光機透視下判斷患兒的骨折復(fù)位效果，前后位Baumann 角恢復(fù)至正常水平60°～80°即可判定為閉合復(fù)位效果滿意。然后以經(jīng)皮交叉克氏針進行固定，取3 枚直徑1.5～2.0 mm 克氏針從患兒的肱骨內(nèi)側(cè)和外上髁處與肱骨干呈45°夾角的位置交叉鉆入，置入深度為穿透患兒的對側(cè)骨皮質(zhì)，克氏針的穿刺交叉點位于骨折近端處約1 cm，固定完成后在X 光機下確認(rèn)固定的穩(wěn)定情況。確認(rèn)固定效果良好后，將克氏針剪斷并彎折其尾端留于皮外，患兒并以石膏固定肘關(guān)節(jié)約90°，然后完成手術(shù)操作。術(shù)后進行定期的門診隨訪，視患兒骨痂生長狀況移除克氏針。對照組以切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，術(shù)前以X 線照射確定患兒的骨折位置。然后對患兒的肘后正中位置做4～5 cm 手術(shù)切口，并逐層切開皮下組織，對患兒的肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙進行鈍性分離，將骨膜下剝離后充分暴露骨折位置，沖洗清除骨折端附近的凝血塊，直視下對骨折處進行牽引復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位效果滿意后。采用3 枚克氏針對肱骨內(nèi)側(cè)和外上髁處進行交叉鉆入復(fù)位固定，固定方法及術(shù)后處理方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時間。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。（2）比較并發(fā)癥發(fā)生情況。包括針道感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動、肘內(nèi)翻。（3）比較兩組手術(shù)優(yōu)良率。術(shù)后3 個月時對兩組手術(shù)優(yōu)良率進行評估比較，判斷標(biāo)準(zhǔn)參照Flynn 評分法：患兒屈伸活動度受限范圍0°～5°，提攜角丟失0°～5°為優(yōu)；患兒屈伸活動度、提攜角丟失均為6°～10°為良；患兒屈伸活動度和提攜角丟失范圍11°～20°為可；患兒屈伸活動度和提攜角丟失范圍≥21°[9]。手術(shù)優(yōu)良=優(yōu)+良。（4）比較兩組肘關(guān)節(jié)活動度。于兩組術(shù)前和術(shù)后3 個月采用JTECH 210 型關(guān)節(jié)康復(fù)電子角度尺（北京世聯(lián)博研科技有限公司）檢測患兒的肘關(guān)節(jié)活動度，包括旋前、旋后、背伸、屈曲活動度。（5）比較兩組生活質(zhì)量評分。于術(shù)前和術(shù)后3 個月采用兒童少年生活質(zhì)量量表（quality of life scale for children and adolescents，QLSCA）評估兩組生活質(zhì)量，該量表包括社會心理功能、生理心理健康、生活環(huán)境、生活質(zhì)量滿意度，每項均采用百分制計分，分值與生活質(zhì)量成正比[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與骨折愈合時間比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與骨折愈合時間比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與骨折愈合時間比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.27%（4/55），低于對照組的21.82%（12/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.681，P=0.031），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較 觀察組手術(shù)優(yōu)良率為90.91%（50/55），高于對照組的72.73%（40/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.111，P=0.013），見表4。

表4 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較[例（%）]

2.5 兩組肘關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)前，兩組肘關(guān)節(jié)旋前、旋后、背伸、屈曲活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組肘關(guān)節(jié)旋前、旋后、背伸、屈曲活動度均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組肘關(guān)節(jié)活動度比較[°，（）]

表5 兩組肘關(guān)節(jié)活動度比較[°，（）]

表5（續(xù)）

2.6 兩組生活質(zhì)量評分比較 術(shù)前，兩組QLSCA各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組QLSCA 各維度評分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（）]

表6 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

小兒肱骨髁上骨折是兒童患兒中常見的骨折損傷疾病，這是因為小兒人群還處于骨骼發(fā)育的不成熟階段，小兒的肱骨髁上區(qū)域正處于塑形及生長階段，此階段的肱骨髁上骨骼表現(xiàn)為前后徑短、骨皮質(zhì)層薄及骨質(zhì)相對脆弱的特點，當(dāng)受到外界暴力創(chuàng)傷時易出現(xiàn)肱骨髁上骨折。骨折處表現(xiàn)為肱骨、尺骨鷹嘴等骨折塊的前后移位及屈伸移位等[11]。對于此類骨折的治療主要以手術(shù)治療為主，雖有一定的效果，但手術(shù)切開有較長的術(shù)口，對于小兒患兒而言手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血多，術(shù)后易引起較多的并發(fā)癥，影響患兒的預(yù)后效果[12-13]。

在本研究中對觀察組患兒實施閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)治療，相比于對照組，患兒的手術(shù)效果得到顯著的改善。表現(xiàn)為觀察組的手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組（P＜0.05），這是因為閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)操作過程中，通過在C 型臂X 光機的透視引導(dǎo)下對患兒骨折處進行復(fù)位和調(diào)整，操作簡便且精確度高，且不需要對患兒進行手術(shù)切開，大大降低了術(shù)中的創(chuàng)傷性和出血量，進而有利于縮短手術(shù)時間和術(shù)后康復(fù)時間，使得患兒術(shù)后恢復(fù)快[14-15]。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)有良好的安全性，其手術(shù)操作過程借助C 型臂X 光機透視完成，有效避免了肘內(nèi)翻的發(fā)生風(fēng)險，并且操作簡便，可減少對患兒周圍軟組織的損傷，進而有效提高患兒的手術(shù)治療的安全性[16-17]。在手術(shù)復(fù)位固定效果比較中，觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），體現(xiàn)了閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)的良好手術(shù)效果，這是因為經(jīng)皮交叉克氏針固定的固定過程中采取的交叉穿針方式效果牢固，能夠減少骨折移位的發(fā)生，為骨折復(fù)位處提供良好的穩(wěn)定性和骨折愈合環(huán)境，進而提高患兒的手術(shù)復(fù)位固定效果[18-19]。在預(yù)后效果比較中，觀察組的肘關(guān)節(jié)活動度包括旋前、旋后、背伸、屈曲度均高于對照組（P＜0.05），觀察組生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組（P＜0.05），體現(xiàn)了閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)的應(yīng)用能夠使得患兒獲得滿意的預(yù)后效果，患兒的遠(yuǎn)期療效更佳[20]。這是因為閉合復(fù)位聯(lián)合交叉克氏針固定術(shù)的應(yīng)用，患兒術(shù)后骨折愈合時間縮短，手術(shù)復(fù)位固定的優(yōu)良率顯著提高，手術(shù)的安全性也更好，患兒術(shù)后能夠快速的康復(fù)，有利于患兒進行早期功能鍛煉，進而可提高患兒的肘關(guān)節(jié)的活動功能。觀察組患兒的手術(shù)效果顯著提高，肘關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)至正常狀態(tài)，相應(yīng)的患兒的生活質(zhì)量各項評分也有顯著的改善。

綜上所述，閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折臨床效果顯著，能夠促進患兒骨折的快速愈合，提高患兒的手術(shù)復(fù)位固定優(yōu)良率和肘關(guān)節(jié)活動功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可改善患兒的生活質(zhì)量，值得臨床推薦。