鄒鶴松 劉薇 張洪菊 劉慧敏 黃文陽(yáng) 安剛 易樹華 鄧書會(huì) 隋偉薇 王婷玉 邱錄貴 鄒德慧

伴MYC 及BCL2 和（或）BCL6 重排的高級(jí)別B細(xì)胞 淋 巴瘤（high-grade B-cell lymphoma，HGBLDH/TH）是一組高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，在世界衛(wèi)生組織（WHO）（2017 修訂版）淋巴瘤分類[1]中已被定義為獨(dú)立亞型，既往也稱作雙打擊/三打擊淋巴瘤（double-hit lymphoma/triple-hit lymphoma,DHL/THL）。在初診彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤中發(fā)生率約為5%～10%[2]，國(guó)內(nèi)有研究顯示其發(fā)生率僅為3.15%[3]。DHL/THL 絕大多數(shù)起源于生發(fā)中心B 細(xì)胞（germinal center B-cell，GCB），臨床進(jìn)展快，預(yù)后差，利妥昔單抗聯(lián)合長(zhǎng)春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺和潑尼松（R-CHOP）方案治療DHL/THL 療效不佳，最佳客觀緩解率（objective response rate，ORR）約為40%～50%，3 年總生存率（overall survival，OS）基本＜30%[4-6]。由于DHL/THL 常規(guī)治療早期失敗率及復(fù)發(fā)率均較高，為提高對(duì)該組疾病的認(rèn)識(shí)，本研究回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診治的20 例患者資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

分析2015 年1月至2020 年11月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診治的20 例伴HGBL-DH/TH 患者的臨床資料。所有患者經(jīng)染色體熒光原位雜交技術(shù)（FISH），使用雙色分離MYC、BCL2 和BCL6 探針（購(gòu)自中國(guó)雅培公司，05J91-001，07J75-001，01N23-020），參照WHO 造血與淋巴組織腫瘤（2017 修訂版）符合HGBL-DH/TH 診斷。排除濾泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化的大B 細(xì)胞淋巴瘤。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 初治誘導(dǎo)方案分為：1）強(qiáng)化免疫化療或R-CHOP 聯(lián)合新藥組（16 例），分別為利妥昔單抗聯(lián)合劑量調(diào)整的依托泊甙、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松/地塞米松[R-DA-ED（P）OCH]12 例、利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、地塞米松序貫大劑量氨甲喋呤、阿糖胞（R-HyperCVAD/MA）2 例和R-CHOP 聯(lián)合來(lái)那度胺（R2-CHOP）2 例；2）R-CHOP 組4 例。對(duì)于誘導(dǎo)化療敏感[4 個(gè)療程獲得完全緩解（complete response，CR）]的患者，根據(jù)年齡及患者意愿選擇一線自體造血干細(xì)胞移植（autologous stem cell transplant，ASCT）鞏固治療或完成6～8個(gè)療程誘導(dǎo)治療。4 個(gè)療程中期評(píng)價(jià)未獲得CR 的患者，均接受二線及以上挽救治療。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 采用PET-CT 和（或）CT，依據(jù)2014 年修訂版Lugano 分期和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.2.3 隨訪 通過(guò)查閱病歷和電話進(jìn)行隨訪，截止日期為2021 年12月21 日。無(wú)進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）定義為從接受治療開始至發(fā)生疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）或復(fù)發(fā)，或發(fā)生因任何病因死亡或末次隨訪的時(shí)間。OS 定義為從確診時(shí)間至因任何原因死亡的時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Kaplan-Meier 法計(jì)算PFS 和OS 并繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗(yàn)比較組間累計(jì)生存率差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

20 例患者中位年齡為52（23～68）歲，其中男性11 例。初診時(shí)9 例（45%）患者合并B 癥狀。15 例（75%）患者LDH 水平升高，其中≥3 倍正常上限的患者8 例。16 例（80%）患者伴有結(jié)外侵犯，≥2 個(gè)結(jié)外部位侵犯的患者8 例，骨髓侵犯最常見（11 例），其他常見受累部位為骨骼、胃腸道、胰腺、子宮或附件、睪丸等。40%患者影像學(xué)可見巨大腫塊（直徑＞7.5 cm）。Ann Arbor 分期Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期患者分別占25%和75%。國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）低危、低中危、中高危和高危組患者所占比例分別為20%、35%、40%和5%，而美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)IPI（NCCN-IPI）低危、中低危、中高危和高危組患者所占比例分別為15%、10%、65%和10%。

2.2 病理及分子學(xué)特征

14 例患者病理形態(tài)符合彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤，另外6 例為介于彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間不能分類型。免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，89%（17/19）患者為GCB 亞型；所有患者CD5 表達(dá)均為陰性；58.8%（10/17）患者Ki-67＞80%；72.2%（13/18）患者為雙表達(dá)（MYC≥40%，BCL2≥50%）；7 例患者P53 陽(yáng)性率≥50%。FISH 檢測(cè)顯示16 例為DHL，其中MYC 和BCL2 重排更常見為75%（12/16），另外4例為THL；24%（4/17）患者TP53 缺失陽(yáng)性。10 例患者進(jìn)行了二代測(cè)序基因突變檢查，其中4 例存在TP53 突變，僅1 例合并TP53 缺失。見表1，2。

表1 患者臨床特征

2.3 療效與生存分析

中位誘導(dǎo)治療為5（2～9）個(gè)療程，20 例患者誘導(dǎo)治療ORR 為75%，CR 率60%。中位隨訪27.7（3.8～74.6)個(gè)月，中位PFS、OS 均未達(dá)到，2 年P(guān)FS 率和OS 率分別為55.0%和59.1%（圖1A，B）。

圖1 20 例HGBL-DH/TH 患者分析曲線

15 例進(jìn)展期患者中13 例接受強(qiáng)化免疫化療或R2-CHOP 誘導(dǎo)治療（下述簡(jiǎn)稱“強(qiáng)化治療”），其ORR和CR 率分別為61.5% 和53.8%，2 年P(guān)FS 率和OS率分別為46.7%和53.3%；另外2 例患者接受R-CHOP誘導(dǎo)治療后僅達(dá)到部分緩解（partial response，PR）/PD，OS 分別為26.1 個(gè)月和6.1 個(gè)月；4 例獲得CR 和1 例獲得PR 的患者序貫一線ASCT（其中1 例為ASCT聯(lián)合CAR-T 治療），目前均維持持續(xù)緩解狀態(tài)（continuous complete response，CCR）。5 例局限期患者中3 例接受“強(qiáng)化治療”，2 例接受R-CHOP 治療，其ORR 率100%（4 例為CR）；獲得PR 的1 例患者，接受二線挽救化療及CAR-T 治療后達(dá)CR；該5 例局限期患者目前均維持CCR。

表2 患者治療及轉(zhuǎn)歸情況

12 例誘導(dǎo)治療后獲得首次CR（first complete response，CR1）的患者，除1 例早期復(fù)發(fā)外，其余11 例截止至隨訪時(shí)間均維持CCR，其生存明顯優(yōu)于未獲得CR1 的患者（P＜0.001），2 年OS 率分別為91.7%和25.0%（圖2）。未獲得CR1 的8 例患者，均接受了二線及以上挽救治療，其中5 例患者接受了靶向CD19CAR-T 治療，ORR 和CR 率分別為60%和40%；僅1 例一線治療后PR 的患者經(jīng)挽救化療及CAR-T治療后獲得持續(xù)無(wú)病生存，余7 例患者均因疾病進(jìn)展死亡。

圖2 誘導(dǎo)治療獲得CR 和PR/PD 患者的生存曲線

20 例患者中僅4 例為THL，3 例接受R-ED(P)CH 治療，1 例接受R-CHOP 治療，誘導(dǎo)治療后僅1 例患者獲得PR 并生存超過(guò)2 年。

14 例患者接受了腰穿鞘注和（或）大劑量甲氨蝶呤預(yù)防性中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療，仍有3 例患者在初始治療2 個(gè)月內(nèi)繼發(fā)CNS 侵犯（均為Ⅳ期伴骨髓侵犯），其OS 分別僅為3.8、5.5 和6.1 個(gè)月。

3 討論

HGBL-DH/TH 是WHO（2017 修訂版）淋巴瘤分類中定義的獨(dú)立亞型，多數(shù)患者表現(xiàn)為臨床高度侵襲性，傳統(tǒng)治療預(yù)后很差[4-6]。本研究回顧性分析了單中心20 例患者，中位年齡52（23～68）歲，75% 患者LDH 水平升高，75%患者Ann Arbor Ⅲ～Ⅳ期，多數(shù)伴有結(jié)外侵犯（80%），其中以骨髓侵犯最常見（55%）；58.8%患者Ki-67＞80%；NCCN-IPI 評(píng)分中-高危組/高危組占75%。上述臨床特征與既往研究類似，提示該類患者具有較多的高危因素。

多項(xiàng)研究中DHL/THL 對(duì)R-CHOP 治療預(yù)后差，可能與患者合并多種高危臨床和病理學(xué)特征相關(guān)。美國(guó)M.D,.Anderson 癌癥中心129 例患者的回顧性研究中[4]，接受R-CHOP（57 例）、R-EPOCH（28 例）和RHyperCVAD/MA（34 例）方案治療的患者CR 率分別為40%、68% 和68%（P=0.017 和P=0.011），2 年EFS 率分別為25%、67% 和32%，2 年OS 率分別為41%、76%和44%；多因素分析顯示，采用R-EPOCH方案治療的患者無(wú)事件生存（event-free survival，EFS）（HR=0.37，P=0.008）和OS（HR=0.47，P=0.096）均優(yōu)于接受R-CHOP 治療的患者。Petrich 等[5]的研究和Howlett 等[6]的薈萃分析結(jié)果類似,提示強(qiáng)化免疫化療可延長(zhǎng)患者生存期。一項(xiàng)前瞻性臨床研究[8]，采用RDA-EPOCH 方案治療53 例伴有MYC 重排的侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤患者，其中24（45%）例為DHL，中位隨訪55.6 個(gè)月，4 年EFS 率和OS 率分別為73.4%和82.0%。然而其入選者均需臟器功能儲(chǔ)備良好，使得入選的更多是“適合”的患者，這種選擇性偏倚可能導(dǎo)致其結(jié)果并不能代表“真實(shí)世界”DHL 患者的結(jié)果，仍需要前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。在本研究中，80%的患者接受了強(qiáng)化誘導(dǎo)治療，CR 率明顯高于RCHOP 方案組（62.5%vs.25.0%），療效與既往研究相似。考慮到多數(shù)研究中患者中位年齡較大，因而推薦R-DA-EPOCH 為優(yōu)選的一線誘導(dǎo)方案。一線序貫ASCT 的作用和價(jià)值尚存爭(zhēng)議[4,9]，雖然本研究報(bào)道的5 例患者誘導(dǎo)化療達(dá)到CR/PR 后序貫一線ASCT 均維持CCR，但考慮到移植患者均為誘導(dǎo)治療敏感且本研究的樣本量較小，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ASCT 的作用。

然而部分研究顯示R-CHOP 方案治療效果尚可，原因是既往選擇性FISH 檢查，導(dǎo)致診斷的患者具有更多侵襲性臨床表現(xiàn)而存在選擇性偏倚。隨著近些年推薦常規(guī)FISH 檢測(cè)，更多早期DHL/THL 被檢出。Torka 等[10]的多中心回顧性研究中有40 例局限期DHL，接受R-CHOP 方案（n=16）和強(qiáng)化治療（n=24，主要為R-DA-EPOCH 方案）ORR 分別為81%和88%，CR 率分別為63%和83%，但兩組患者生存接近，RCHOP 方案組2 年P(guān)FS 和OS 率分別為75%和81%，而強(qiáng)化治療組分別為74%和81%。本研究中5 例局限期患者誘導(dǎo)治療最佳CR 率達(dá)80%，即便是誘導(dǎo)治療后僅獲得PR 的1 例患者，經(jīng)挽救治療后仍獲得CR。提示常規(guī)FISH 檢查早期診斷局限期患者是提高患者療效的有效方法之一，甚至可能不需要強(qiáng)化治療。

R/R 患者的預(yù)后極差,特別是一線接受強(qiáng)化治療失敗的患者。Landsburg 等[11]分析了一線強(qiáng)化免疫化療后R/R 的55 例患者，其中96%為原發(fā)難治或＜12個(gè)月早期復(fù)發(fā)患者。二線挽救治療的ORR 率和CRR 率分別是29% 和11%，1 年P(guān)FS 率和OS 率分別僅有10% 和19%。盡管并非直接對(duì)比，但研究中該類患者的生存率低于CROAL 研究中的21 例R/R患者（4 年P(guān)FS 率和OS 率分別為17%和33%）。提示一線接受強(qiáng)化免疫化療失敗的患者傾向于比初始RCHOP 治療者對(duì)傳統(tǒng)細(xì)胞毒性藥物更加耐藥。Herrera 等[12]的研究也顯示僅少數(shù)患者從二線挽救性ASCT 鞏固治療中獲益。而CAR-T 治療可能是R/R患者的有效治療方法之一，TRANSCENDNHL001 研究[13]中33 例DHL/THL 患者接受liso-cel 治療后的ORR 和CR 率分別是75.8%和60.6%，JULIET 研究[14]中16 例DHL/THL 患者接受Tiso-cel 治療后的ORR和CR 率分別為50%和25%，均與非DHL/THL 患者無(wú)明顯差異。本研究中未獲得CR1 的8 例患者，其中5 例接受了靶向CD19CAR-T 治療，ORR 和CR 率分別為60% 和40%，僅1 例患者獲得持續(xù)無(wú)病生存達(dá)30.3 個(gè)月。因此對(duì)這些患者可能需要探索更為有效的治療手段。

本研究顯示，12 例獲得CR1 的患者除1 例發(fā)生早期復(fù)發(fā)外，其余11 例患者均維持CCR,提示CR1是預(yù)后良好的因素。Petrich 等[5]的研究中311 例DHL/THL 患者2 年OS 率為49%，而CR1 的患者2 年OS 率＞75%；Landsburg 等[9]報(bào)道159 例誘導(dǎo)化療獲得CR1 的患者，3 年無(wú)復(fù)發(fā)生存（relapse-free survival，RFS）率和OS 率分別為80%和87%。表明改善DHL/THL 療效的關(guān)鍵在于提高誘導(dǎo)治療的CR 率從而提高整體療效。目前多項(xiàng)研究正在探索一線聯(lián)合新藥以及一線CAR-T 治療等治療策略[15-17]。Chamuleau 等[15]的Ⅱ期臨床研究中62 例DHL/THL 患者接受R2-CHOP 方案治療，中位隨訪25.4 個(gè)月，預(yù)期2 年EFS率和OS 率分別為63%和73%。ZUMA-12[17]研究納入DHL/THL 或一線2 個(gè)周期包含CD20 單抗和蒽環(huán)類藥物的免疫化療后PET-CT 多維爾（Deauville）評(píng)分4～5 分的患者，40 例患者（25% 為DHL/THL）完成CD19 CAR-T 回輸，中位年齡62（23～86）歲。中位隨訪15.9 個(gè)月，在37 例可評(píng)估療效的患者中ORR率和CR 率分別為89%和78%，預(yù)期12 個(gè)月的療效持續(xù)率（duration of response，DOR）、EFS 率和PFS 率分別為81%、73% 和75%，提示早期應(yīng)用CAR-T 治療也可改善DHL/THL 的不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究為小樣本、回顧性分析，存在較多局限性，但研究結(jié)果仍然顯示HGBL-DH/TH 患者具有Ann Arbor 分期晚、結(jié)外侵犯常見、總生存期短等特點(diǎn)。局限期患者療效優(yōu)于進(jìn)展期患者；誘導(dǎo)治療獲得CR1 的患者生存良好，而R/R 患者缺乏有效的挽救治療，預(yù)后較差。早期、精確診斷以及探索包括新藥或新的治療方法可能是將來(lái)改善上述患者療效的有效策略。