任 毅 黃 祎 涂雅丹 陳 勇 何德英 方邦江

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

2021年11月24日，南非首次向世界衛(wèi)生組織報告了新冠病毒奧密克戎變異株，這種新的變種正在迅速傳播，使世界衛(wèi)生系統(tǒng)和世界衛(wèi)生組織再次進入紅色預(yù)警狀態(tài)［1］。在Alpha、Beta、Gamma和Delta變異之后，奧密克戎是由于大量突變的積累而進化而來的，盡管奧密克戎感染導(dǎo)致的住院率及死亡率沒有之前的毒珠高，需要的呼吸支持強度較低，但其具有高傳染性和高再感染風(fēng)險［2-4］。2021年12月9日，中國天津首次報道了奧密克戎變異株，奧密克戎變異株已成為中國主要新型冠狀病毒變種，2022年3月以來上海感染奧密克戎變異株患者數(shù)量增長迅速，絕大多數(shù)均在方艙醫(yī)院接受隔離治療。目前，方艙醫(yī)院內(nèi)針對本病的治療主要以對癥支持治療為主，仍無有效的抗病毒藥物，部分患者核酸檢測結(jié)果長期陽性，不能轉(zhuǎn)陰出艙。本研究通過給予“長陽”患者（核酸檢測陽性結(jié)果≥14 d患者）清化辟穢湯治療，對其應(yīng)用效果進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參照國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［5］，所有患者經(jīng)咽拭子、鼻拭子標本進行雙采雙檢核酸檢測后，被顯示新型冠狀病毒核酸陽性，所有患者均為無癥狀或輕癥患者。2）納入標準：年齡在18歲以上；符合以上診斷標準以及無癥狀和輕型分型標準；核酸檢測陽性結(jié)果≥14 d；中醫(yī)辨證屬熱毒內(nèi)蘊證；患者知情同意且簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。3）排除標準：年齡小于18歲者；經(jīng)以上診斷標準顯示為普通型、重型和危重型者；核酸檢測陽性結(jié)果＜14 d者；嚴重的心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；孕婦或哺乳期婦女；有明確精神病史者；已知對本藥物過敏者；正在參加其他研究者。

1.2 臨床資料 選取2022年4月16日至2022年5月21日期間就診于上海市松江區(qū)2號方艙醫(yī)院的新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染“長陽”患者104例作為研究對象，由隨機數(shù)字表法分為兩組，其中試驗組與對照組各52例。在研究期間，試驗組脫落3例（因轉(zhuǎn)到其他方艙醫(yī)院不能繼續(xù)中藥治療和觀察），最終有效可分析的資料共有101例，試驗組49例，對照組52例。試驗組男性33例，女性16例；年齡（33.52±6.81）歲；體溫（36.61±0.82）℃；收縮壓（127.33±13.35）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張壓（76.57±12.45）mmHg；呼吸（17.77±7.22）次/min；心率（77.43±13.97）次/min；有既往病史者6例；入艙到納入時間（21.63±8.37）d。對照組男性29例，女性 23例；年齡（35.56±4.43）歲；體溫（36.92±0.99） ℃ ；收縮壓（122.73±14.16）mmHg，舒張壓（71.92±11.98）mmHg；呼吸（15.22±8.29）次/min；心率（73.82±15.24）次/min；有既往病史者5例；入艙到納入時間（19.42±7.98）d。兩組性別、年齡、體溫、血壓、呼吸、心率、既往病史以及入艙到納入時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：基礎(chǔ)治療應(yīng)用《上海市新冠病毒方艙中藥應(yīng)用實施方案》中治療方案，給予中藥湯劑協(xié)定方治療，方劑組成：金銀花9 g，荊芥9 g，黃芪12 g，防風(fēng) 9 g，廣藿香 9 g，板藍根 9 g，桔梗 6 g，蘆根15 g，炒白術(shù)9 g，生甘草6 g（上海同濟堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，水煎，50 mL袋，每日2次，每日1劑）。對照組患者繼續(xù)給予以上基礎(chǔ)治療協(xié)定方，直至患者連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間間隔24 h）。2）試驗組：患者停用基礎(chǔ)治療協(xié)定方，予清化辟穢湯：金銀花、青連翹、虎杖、熟大黃、北沙參等（上海同濟堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，50 mL/袋，每日2次，每日1劑）服用直至患者連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間間隔24 h）。

1.4 觀察指標 1）療效評價指標：主要療效指標為核酸轉(zhuǎn)陰時間。次要療效指標為中醫(yī)證候量表評分，對主要癥狀、次要癥狀及總得分證候療效評定，其中主要癥狀包含咳嗽、咽痛，癥狀程度從低到高依次為0、2、4、6分。次要癥狀包含乏力、咯痰、鼻塞、嗅覺減退、味覺減退、肌痛、腹瀉，癥狀程度從低到高依次為0、1、2、3分。中醫(yī)證候療效評價根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］進行判定。顯效：減少率≥70%。有效：減少率≥30%，＜70%。無效：減少率＜30%，≥0。減少率＜0，提示為病情加重。2）安全性指標：記錄兩組患者治療前后有無皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，進行安全性評估，同時需詳細記錄患者在觀察期間出現(xiàn)的任何其他類型不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，分析前需檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)性和方差齊性，在均符合的情況下采用合適的t檢驗。計數(shù)資料采用例或%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候量表評分比較 見表1，表2。試驗組治療后各主癥評分均低于對照組（均P＜0.05）。兩組治療后各次癥評分均較治療前降低（P＜0.05）；組間比較，試驗組乏力、鼻塞、部分均低于對照組（P＜0.05），而咯痰、嗅覺減退、味覺減退、肌痛、腹瀉5項癥狀得分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候量表主癥評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候量表主癥評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別試驗組（n=49）對照組（n=52）時間治療前治療后治療前治療后咳嗽1.61±0.52 1.03±0.41*△1.86±0.36 1.27±0.17*咽痛3.6±1.92 1.14±0.85*△3.93±1.96 1.66±0.82*主癥得分5.22±1.31 2.16±0.81*△5.78±1.34 2.93±0.97*

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候量表次癥評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候量表次癥評分比較（分，±s）

組別試驗組（n=49）對照組（n=52）時間治療前治療后治療前治療后乏力2.11±0.34 0.98±0.44*△2.29±0.32 1.17±0.47*咯痰0.83±0.24 0.55±0.26*0.91±0.27 0.63±0.33*鼻塞1.43±0.67 0.43±0.28*△1.59±0.21 0.53±0.12*嗅覺減退0.59±0.21 0.28±0.13*0.61±0.35 0.33±0.16*味覺減退0.49±0.31 0.31±0.16*0.51±0.35 0.36±0.19*肌痛0.39±0.11 0.18±0.13*0.41±0.15 0.13±0.16*腹瀉0.23±0.11 0.15±0.09*0.22±0.05 0.16±0.06*次癥得分6.08±0.51 2.87±0.36*△6.53±0.29 3.32±0.37*總分11.31±1.32 5.03±1.57*△12.32±1.27 6.25±0.53*

2.2 兩組臨床療效比較 見表3。試驗組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組核酸轉(zhuǎn)陰時間比較 見表4。試驗組最后1次、倒數(shù)第2次核酸平均轉(zhuǎn)陰時間均短于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組核酸平均轉(zhuǎn)陰時間比較（d，±s）

表4 兩組核酸平均轉(zhuǎn)陰時間比較（d，±s）

組別試驗組對照組n 49 52倒數(shù)第2次核酸平均轉(zhuǎn)陰時間1.61±1.66△3.75±3.56最后1次核酸平均轉(zhuǎn)陰時間3.61±1.66△5.75±3.56

2.4 安全性分析及不良反應(yīng) 兩組試驗期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

新型冠狀病毒新變異株不斷產(chǎn)生，疫情防控難度不斷增大，目前仍沒有特效西藥，西醫(yī)只能對癥支持治療［7］。隨著患者病情和感染時間的進展，導(dǎo)致核酸長時間難以轉(zhuǎn)陰，給患者造成了很大的心理和精神壓力，縮短患者核酸轉(zhuǎn)陰時間，是目前急需解決的問題。近期世界衛(wèi)生組織舉行中醫(yī)治療新冠肺炎評估專家會議，確定了中醫(yī)藥治療新冠肺炎的療效和安全性。

奧密克戎病毒變異株感染可歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，對于其病因，眾多醫(yī)家認識不一［8-10］。在多版國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》均強調(diào)各地可根據(jù)病情、當?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況進行辨證論治。各地不同的地理環(huán)境、氣候特點的差別、人群體質(zhì)差異等是新冠病毒感染患者形成不同中醫(yī)證候類型的重要因素［11-13］。本病主要病因疫癘之氣挾“四時不正之氣”，春季發(fā)病者多見于中醫(yī)“濕熱夾風(fēng)”之證［14］。上海屬亞熱帶季風(fēng)氣候地區(qū)，氣候濕熱，生活于此的人群容易感受濕熱之邪，故濕熱證成為該類地區(qū)新冠病毒感染患者的常見證型。劉河間在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典著作論述的基礎(chǔ)上，認為六氣皆可化火，其核心精神就是由于邪氣阻礙人體氣機的正常升降出入運動，從而陽氣怫郁，氣液不能宣通，故從火化、熱化。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》也指出“若風(fēng)寒燥濕，悉能化火，此由郁遏使然”。在外邪的作用下，病患機體氣機升降出入運動障礙，郁而不宣，從而具有向火熱證候演變的傾向和趨勢。

隨著患者感染奧密克戎變異株病情進展，濕邪入里化熱化毒，多表現(xiàn)為熱毒內(nèi)蘊。由本文通信作者方邦江教授擬定的清化辟穢湯具有疏風(fēng)清熱解毒功效，全方由9味藥物組成，方中金銀花、青連翹等藥均為疏風(fēng)清熱化濕之品，虎杖、熟大黃等藥為清熱解毒之品，共奏清熱化濕解毒之功?；颊咭蜷L時間病耗進一步出現(xiàn)正氣虧虛，酌加北沙參養(yǎng)陰清肺。針對奧密克戎病毒株感染的“長陽”患者，本研究以熱毒內(nèi)蘊病機遣方用藥，共納入101例患者，結(jié)果顯示試驗組最后1次、倒數(shù)第2次核酸平均轉(zhuǎn)陰時間均短于對照組，試驗組對咳嗽、咽痛等癥狀改善優(yōu)于對照組，取得了較好的臨床療效，且安全性高。

中醫(yī)藥參與治療新冠肺炎具有一定優(yōu)勢，但尚缺乏有效的臨床證據(jù)。因此筆者采用前瞻性臨床隨機對照研究的方法評價清化辟穢湯對新型冠狀病毒奧密克戎變異毒株感染“長陽”患者的臨床療效和安全性，為本病治療提供循證依據(jù)，供臨床參考應(yīng)用。