賀瑞卿，王鵬飛，蘇林

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西白求恩醫(yī)院，山西 太原 030032)

患者，男性，76 歲，既往有高血壓病史，平素血壓控制尚可。2009年因右側(cè)胸部腫物行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為右側(cè)胸膜孤立性纖維瘤。此后2014年—2018年復(fù)發(fā)，在山西省腫瘤醫(yī)院行右側(cè)胸膜纖維瘤切除術(shù)?；颊卟〕讨杏卸啻蔚脱侵?xí)炟什∈贰?020年11月右側(cè)胸部再次出現(xiàn)腫塊，胸部CT提示復(fù)發(fā)，但未再繼續(xù)治療，僅在家中氧療。本次入院前4天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身水腫，在家中觀察，未予診治。入院前1天發(fā)生意識(shí)障礙，伴大小便失禁，無(wú)肢體抽搐、口角歪斜，無(wú)口吐白沫，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。在我院急診測(cè)血糖2.8 mmol/L，給予靜脈注射葡萄糖、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后，血糖升高，但意識(shí)仍未好轉(zhuǎn)?；?yàn)血?dú)夥治鎏崾净颊甙l(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭(二氧化碳分壓73.4mmHg，1mmHg≈0.133 kPa)，此患者發(fā)生意識(shí)障礙考慮為低血糖及Ⅱ型呼吸衰竭兩方面因素所致。行氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥支持治療后收入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)。予以有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療后，二氧化碳分壓逐漸下降，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，但短暫脫機(jī)后呼吸困難，不能拔除氣管插管?？紤]與右側(cè)胸部巨大腫物壓迫氣道有關(guān)，行氣道內(nèi)支架置入治療，解除氣道壓迫后，氣短癥狀明顯改善，最終成功拔管、脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)。

討 論

低血糖常發(fā)生于糖尿病患者降糖治療過(guò)程中，也可見(jiàn)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰島β細(xì)胞瘤患者中，其他系統(tǒng)疾病所致低血糖極為少見(jiàn)。孤立性纖維瘤是一種罕見(jiàn)的梭形細(xì)胞間充質(zhì)腫瘤，每年每100 萬(wàn)人中有2 人發(fā)病，最常見(jiàn)的部位是胸膜和腹部[1]。胸部孤立性纖維瘤壓迫氣道后可發(fā)生呼吸衰竭，此外，該腫瘤還可引起嚴(yán)重的低血糖，稱之為非胰島細(xì)胞腫瘤性低血糖[2-3]。對(duì)于此類原因引起的低血糖，臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)尚不足，極易漏診，尤其是非內(nèi)分泌科醫(yī)師。本文報(bào)告1 例右側(cè)胸膜纖維瘤致呼吸衰竭、低血糖、意識(shí)喪失患者，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為臨床治療提供參考。

輕度低血糖患者可出現(xiàn)心悸、出汗、精神不集中等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁、昏迷，甚至死亡。由于腫瘤患者晚期常伴食欲下降，營(yíng)養(yǎng)不良，消耗增多，可發(fā)生低血糖，所以在臨床上腫瘤患者出現(xiàn)低血糖時(shí)一般不會(huì)引起足夠重視，往往僅予以升糖、營(yíng)養(yǎng)支持治療，若治療不恰當(dāng)，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本患者病程中有多次低血糖至?xí)炟什∈贰?930年國(guó)外學(xué)者Doege首次報(bào)道由胸膜纖維肉瘤所致低血糖的病例[2]，手術(shù)治療后低血糖得到改善。此后間斷有非胰腺腫瘤導(dǎo)致低血糖的報(bào)道，并提出了非胰島細(xì)胞腫瘤性低血糖(NICTH)的概念。NICTH泛指由胰島細(xì)胞瘤之外的其他腫瘤導(dǎo)致的低血糖癥，是一類很少見(jiàn)的低血糖綜合征，主要是由于腫瘤分泌的一些非胰島素樣物質(zhì)代替胰島素發(fā)揮降血糖作用，從而導(dǎo)致低血糖發(fā)生，而機(jī)體本身的胰島素分泌則受到抑制。這類患者低血糖發(fā)生時(shí)血清胰島素、C肽和生長(zhǎng)激素水平明顯降低[4]。目前臨床上許多非內(nèi)分泌科醫(yī)師對(duì)NICTH的認(rèn)識(shí)尚不足，本病在國(guó)內(nèi)報(bào)道也很少。

本文報(bào)告1 例右側(cè)胸膜纖維瘤所致NICTH，并由腫塊壓迫氣道至Ⅱ型呼吸衰竭，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)其臨床特征及治療，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。一些學(xué)者[5-6]對(duì)NICTH發(fā)生低血糖的機(jī)制進(jìn)行了研究，目前認(rèn)為可能的機(jī)制包括：此類患者體內(nèi)存在高濃度的胰島素樣物質(zhì)(IGF)，IGF-Ⅱ在結(jié)構(gòu)上與胰島素原具有同源性，可發(fā)揮與胰島素相似的作用，引起低血糖；腫瘤組織自身消耗葡萄糖增加，導(dǎo)致血糖降低；患者自身糖異生受到抑制；自主神經(jīng)受到腫瘤的機(jī)械性壓迫，引起迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，可致血糖消耗增加。在上述可能的機(jī)制中，目前認(rèn)為IGF-Ⅱ在NICTH中發(fā)揮著主要作用。腫瘤細(xì)胞分泌的IGF-Ⅱ或其前體物質(zhì)代替內(nèi)源性胰島素激活胰島素受體，并與其結(jié)合，發(fā)揮降糖作用。IGF-Ⅱ的升高還可促進(jìn)腫瘤組織以及機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，進(jìn)一步加重低血糖的發(fā)生。此外，IGF-Ⅱ還可抑制垂體生長(zhǎng)激素的分泌，而生長(zhǎng)激素作為一種升糖激素，其分泌減少也造成機(jī)體對(duì)低血糖的反饋應(yīng)答能力下降，導(dǎo)致低血糖更加不易恢復(fù)。

NICTH除反復(fù)發(fā)作低血糖外，另一重要特點(diǎn)為患者體內(nèi)胰島素水平正常，甚至降低；胰島素分泌刺激不敏感。因此低血糖發(fā)作時(shí)需要注意測(cè)定胰島素、C肽及胰島素原水平，并注意排除是否藥物所致。

引起NICTH的胸腹部腫瘤大多數(shù)來(lái)源于間質(zhì)細(xì)胞，約占42%，多見(jiàn)于老年人，其腫瘤體積往往較大，但惡性程度低，生長(zhǎng)較慢[5]，本患者與以上特點(diǎn)相符。上皮組織腫瘤引起低血糖主要見(jiàn)于肝細(xì)胞癌、腎上腺皮質(zhì)癌、肺支氣管癌及消化道類癌晚期[7]。有研究報(bào)道[5]單純手術(shù)切除可治愈所有的良性腫瘤和約45%的惡性腫瘤所致的低血糖。因此，在治療方面對(duì)于可切除的腫瘤，原則上應(yīng)盡可能切除，尤其對(duì)于體積巨大、有惡性傾向的腫瘤。部分患者手術(shù)無(wú)法完全切除腫塊或者經(jīng)抗腫瘤治療后效果不佳，仍不斷發(fā)生低血糖，此類患者可采用糖皮質(zhì)激素和重組人生長(zhǎng)激素治療。糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)升高IGF-Ⅰ水平、降低IGF-Ⅱ合成以及促進(jìn)其降解達(dá)到升高血糖的作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)較大。重組人生長(zhǎng)激素可通過(guò)促進(jìn)IGF-Ⅱ形成三體復(fù)合物，阻斷IGF-Ⅱ的降糖作用，達(dá)到升高血糖目的，但因該類藥物目前價(jià)格昂貴等原因，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用有限。

本例患者右側(cè)胸部巨大腫塊壓迫氣道(見(jiàn)圖1)，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸衰竭，不能脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)，需緊急處理，解除氣道狹窄，改善通氣。氣道支架治療可作為外壓性氣道狹窄患者可選擇的一種治療技術(shù)。對(duì)于危及生命的患者，治療原則是先置入可取出的臨時(shí)氣道支架，以快速解決通氣問(wèn)題，待后期壓迫因素解除后再取出放置的氣道支架[8]。目前建議此類氣道狹窄的支架首選硅酮支架。硅酮支架具有支撐力強(qiáng)、彈性和韌性好、長(zhǎng)時(shí)間與氣管接觸后順應(yīng)性不會(huì)發(fā)生明顯變化的優(yōu)勢(shì)，并且組織相容性好，能有效降低支架對(duì)氣道黏膜的刺激。此外，硅酮支架的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是繼發(fā)瘢痕肉芽組織增生導(dǎo)致的再狹窄發(fā)生率明顯低于裸金屬支架，且可處理，不論支架放置多長(zhǎng)時(shí)間均可移除。但缺點(diǎn)是移位率高，支撐力度不如金屬支架。當(dāng)不適合放置硅酮支架時(shí)，覆膜金屬支架也是一種選擇，可達(dá)到相似的療效，但缺點(diǎn)是不能長(zhǎng)期放置，一旦發(fā)生明顯的肉芽增生難以取出。臨床上常結(jié)合中央型氣道的八分區(qū)法對(duì)支架的形狀進(jìn)行選擇。對(duì)隆突附近的Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，V和Ⅶ區(qū)適合選擇L型或Y型的分叉支架，對(duì)Ⅰ，Ⅵ和Ⅷ區(qū)病變則適合選擇直筒型支架[9]。本患者右主支氣管外壓性狹窄，經(jīng)手術(shù)醫(yī)師評(píng)估后選用Y型支架。考慮硅酮支架放置后，該部位位置不易固定，且后續(xù)腫塊壓迫解除后，需取出臨時(shí)放置的氣道支架。因此，最終選用Y型覆膜金屬支架反向置入(見(jiàn)圖2)。支架植入術(shù)可快速解除各種氣管、支氣管狹窄所致的呼吸困難、缺氧以及二氧化碳潴留，減少氣道狹窄的致死率。本患者經(jīng)氣道內(nèi)支架置入治療后，氣短癥狀明顯改善，并最終成功脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)。

a為胸部CT肺窗；b為相同位置縱隔窗。圖中可見(jiàn)右側(cè)胸腔巨大腫塊，右主支氣管受壓，變窄。

a為主氣管層面支架置入后；b為隆突、左右主支氣管開口層面支架置入后

對(duì)于腫瘤所致外壓性氣道狹窄，除支架治療外，需盡快對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行治療，以解除腫塊對(duì)氣道的繼續(xù)壓迫。本例患者右側(cè)胸膜纖維瘤多次復(fù)發(fā)，患者及家屬不考慮繼續(xù)手術(shù)治療。此時(shí)可以采用腫瘤熱消融治療，該技術(shù)是利用熱能產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)，導(dǎo)致靶腫瘤發(fā)生凝固性壞死的原位滅活技術(shù)。目前胸部腫瘤熱消融技術(shù)有冷凍消融、微波消融、射頻消融、激光消融等，具有有效、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快以及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[10]。對(duì)于不愿意手術(shù)的患者，以及因腫瘤本身的原因，或者心肺功能差、不適合外科手術(shù)治療的患者，腫瘤熱消融術(shù)為一個(gè)可選的治療方案。

在臨床上，呼吸科醫(yī)師對(duì)于呼吸衰竭所致意識(shí)障礙很熟悉、很敏感，對(duì)于腫瘤合并低血糖昏迷時(shí)，常認(rèn)為低血糖是由于腫瘤患者入量不足及葡萄糖消耗過(guò)多所致，極易忽略NICTH。對(duì)于反復(fù)發(fā)生低血糖，但無(wú)內(nèi)源性高胰島素血癥的患者，應(yīng)注意NICTH的可能，尤其胸腔或腹腔發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)。因此，對(duì)于此類患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，根據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合考慮。NICTH是一種少見(jiàn)而又容易被漏診的疾病，此類患者就診過(guò)程中可能涉及到呼吸科、內(nèi)分泌科、胸外科以及腫瘤科等。早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)切除腫瘤是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。對(duì)于出現(xiàn)腫瘤壓迫氣道的晚期患者，氣道內(nèi)支架治療和腫瘤熱消融可作為迅速改善患者通氣及腫瘤局部治療的有效手段。因此，有必要提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。