薛晶晶 吳青青 玄英華 王晶晶 王新蓮 詹陽 王莉

近年來既往有剖宮產史、多次宮腔操作史再次妊娠者數(shù)量增加，使胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum，PAS）發(fā)生率明顯升高［1］。PAS最常見的高危因素是前置胎盤和剖宮產史［2］。目前大多指南均建議一旦發(fā)現(xiàn)患者前置胎盤，且既往有剖宮產史，則應當由具有豐富經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行詳細檢查，以便早期篩查出潛在的PAS。但對于不伴前置胎盤的PAS的研究和關注尚少，若孕婦在產前超聲檢查過程中因胎盤下緣較高并未得到充分胎盤植入評估，將失去預先制定分娩計劃、多學科救治的機會，造成產后大出血、緊急子宮切除的風險增加。本研究旨在探討產前超聲征象及高危因素在不伴前置胎盤的PAS診斷中的臨床應用價值。

資料與方法

一、臨床資料

收集2020年9月至2021年12月我院經(jīng)臨床或病理診斷為不伴前置胎盤的PAS患者8例，年齡32～40歲，平均（35.6±3.3）歲。納入標準：①有完整的臨床資料和超聲影像學資料；②分娩孕周≥28周；③經(jīng)分娩或剖宮產術中或病理證實為胎盤植入；④產前超聲圖像顯示孕婦膀胱適度充盈，胎盤下緣與宮頸內口的關系顯示清晰。排除標準：①未于我院分娩；②臨床資料和影像學資料不完整；③胎盤下緣與宮頸內口關系顯示不清晰。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.使用GE Voluson E 8、E 10彩色多普勒超聲診斷儀，GEC1-5-D探頭，頻率4.0～6.0 MHz；脈沖重復頻率1.3 kHz。超聲檢查前詳細詢問患者臨床病史，篩查高危因素，包括剖宮產史、瘢痕妊娠、人工流產史、宮腔鏡史等。檢查時囑孕婦適度充盈膀胱，取仰臥位，常規(guī)行胎兒系統(tǒng)超聲檢查后，在二維灰階超聲和彩色多普勒條件下全面掃查胎盤，觀察有無前置胎盤、胎盤陷窩、胎盤后方低回聲帶消失、子宮肌層變薄、膀胱線中斷、子宮輪廓異常、外生性包塊、橋接血管等。

2.PAS超聲診斷標準：2021年美國母胎學會在現(xiàn)有數(shù)據(jù)和專家共識的基礎上對PAS的超聲征象定義進行了整合，提供了一種標準化方法［3］。包括：①胎盤陷窩，即胎盤實質內呈多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的無回聲區(qū)，彩色多普勒條件下表現(xiàn)為血流融合呈片，呈“泥沙樣”、“沸水征”；②子宮-胎盤交界面異常，即胎盤與子宮肌層之間的低回聲帶消失，子宮肌層變?。ê穸龋? mm），膀胱線中斷；③子宮輪廓異常，即胎盤組織使子宮輪廓扭曲，形成隆起狀外觀；④外生性包塊，即胎盤組織突出子宮漿膜層；⑤子宮-膀胱交界面橋接血管，即子宮-膀胱交界面異常血流信號，血管從胎盤延伸，穿過子宮肌層，延伸至子宮漿膜以外，達膀胱或其他器官，常垂直于子宮肌層。

3.不伴前置胎盤定義：一般于妊娠28周后診斷，以臨床處理之前的最后一次檢查來確定其分類。①前置胎盤，即胎盤完全或部分覆蓋宮頸內口；②低置胎盤，即胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣與宮頸內口距離＜20 mm［4］。本研究中不伴前置胎盤者指除外低置或前置胎盤的PAS患者。

4.PAS診斷標準：根據(jù)手術或分娩過程所見進行診斷，術后病理檢查不作為必要的診斷方法。胎盤植入的臨床診斷標準［5］：①胎盤粘連，胎盤娩出不完整，或胎盤娩出后母體面不完整；②胎盤植入，胎兒娩出后超過30 min胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血；③胎盤穿透，手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與肌壁粘連緊密無縫隙。胎盤植入的病理診斷標準：鏡下見胎盤絨毛與肌層間蛻膜發(fā)育不良或無蛻膜，絨毛子宮和肌層直接接觸或深入肌層。

結 果

一、不伴前置胎盤的PAS患者產前超聲表現(xiàn)

8例患者中，2例未按照PAS產前超聲篩查規(guī)范，產前超聲未檢出胎盤植入典型征象，因此漏診。其余6例產前超聲發(fā)現(xiàn)胎盤植入的典型征象，即存在子宮-膀胱交界面異常，包括胎盤后方低回聲帶消失、子宮肌層變薄，但膀胱線連續(xù)（圖1），其中3例存在胎盤陷窩及子宮-膀胱交界面橋接血管（圖2）。1例超聲提示胎盤植入程度嚴重，進一步行MRI檢查提示：子宮輪廓不規(guī)則，胎盤向前壁下段膨隆，部分穿透可能（圖3）；1例于孕早期超聲提示瘢痕妊娠；2例超聲提示胎盤附著面積廣。見表1。

二、不伴前置胎盤的PAS患者高危因素分析

納入的8例不伴前置胎盤的PAS患者中，6例有剖宮產史，其中5例有人工流產術史，1例有瘢痕妊娠、子宮動脈栓塞術史；2例無剖宮產術史，其中1例有1次人工流產術史及1次宮腔粘連分離術史，1例有1次人工流產術史并先天性子宮形態(tài)異常，為雙子宮、雙宮頸、雙陰道。見表1。

表1 不伴前置胎盤的PAS患者超聲表現(xiàn)

三、不伴前置胎盤的PAS患者妊娠結局及臨床診斷

6例產前超聲提示胎盤植入的患者選擇剖宮產，術后診斷：3例胎盤粘連，2例胎盤植入，1例胎盤穿透。2例產前超聲漏診患者中，1例自然分娩，由于產時和產后出血過多，球囊壓迫止血無效，故行剖腹探查術、宮腔填紗及雙側子宮動脈上行支結扎術，術后保留子宮，總出血量4100 ml，臨床診斷為胎盤植入；1例因重度子癇前期選擇剖宮產，術中胎盤與子宮前壁粘連緊密，不能自行剝離，出血量1400 ml，臨床診斷為胎盤植入。本研究中7例出現(xiàn)產后大出血，總出血量＞1000 ml，1例出血量800 ml。其中1例術中探查發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段布滿大量粗大怒張的血管，胎盤植入子宮肌層達漿膜層，侵及膀胱，因胎盤剝離過程中子宮前壁下段出血洶涌，行雙側子宮動脈上行支結扎術及宮腔球囊壓迫止血無效，遂行子宮全切術，術后病理診斷為胎盤穿透；余7例保留子宮，產后42 d復查均未出現(xiàn)并發(fā)癥。見表2。

表2 不伴前置胎盤的PAS患者臨床資料、妊娠結局及臨床診斷情況

討 論

胎盤植入是一個復雜的過程，發(fā)病機制尚未完全明確，目前主要認為可能為蛻膜先天性發(fā)育不良或缺失，造成滋養(yǎng)細胞侵襲能力的增強及子宮-胎盤血管的異常形成［6］。剖宮產、宮腔操作史、子宮畸形［7］及子宮動脈栓塞術［8］等均可能造成子宮內膜先天性缺陷或部分缺失。本研究中8例患者均不伴前置胎盤，但均存在造成胎盤植入的高危因素。2例產前超聲漏診PAS患者雖不伴前置胎盤及剖宮產史，但均有宮腔操作史，其中1例為先天性子宮形態(tài)異常，可能與子宮內膜先天發(fā)育不良及宮腔操作后繼發(fā)性內膜損害有關。當妊娠后蛻膜發(fā)育不全，胎盤因具有向營養(yǎng)性造成胎盤植入發(fā)生。其余6例患者均有剖宮產史，產前超聲檢查提示均無前置胎盤，均發(fā)生不同程度胎盤植入，原因可能為患者首次剖宮產切口位置高于子宮下段。研究［9］認為，當子宮下段形成不良時，剖宮產切口位置可能高于子宮下段，導致再次妊娠時胎盤依然附著于剖宮產瘢痕處，但這不足以診斷為低置胎盤或前置胎盤。因此，對于存在高危因素的患者，即使不伴前置胎盤，也應按照PAS產前超聲篩查規(guī)范進行詳細檢查，回顧分析本研究2例超聲漏診患者的超聲圖像，均未在適度充盈膀胱的條件下顯示子宮-膀胱交界面的超聲圖像，造成漏診。

分析本研究6例產前超聲提示存在胎盤植入患者的典型超聲表現(xiàn)，均出現(xiàn)子宮-膀胱交界面異常，主要為胎盤后方低回聲帶消失、子宮肌層變薄但膀胱線連續(xù)，其中3例還存在胎盤陷窩及子宮-膀胱交界面橋接血管，臨床分別診斷為胎盤植入2例和胎盤穿透1例，且均出現(xiàn)產后大出血，胎盤穿透者行子宮全切術。表明胎盤陷窩及子宮-膀胱交界面異常血管化與胎盤植入的嚴重程度及不良妊娠結局相關，與既往文獻［10-11］報道一致。分析造成胎盤陷窩的主要原因可能為：由于來自子宮的放射狀動脈或弓狀動脈的高速血流沖擊，形成大而不規(guī)則腔隙，血流速度越快，則胎盤植入的可能性越大［12］。造成子宮-膀胱交界面異常血管化的原因可能為：胎盤異常如胎盤植入和胎盤穿透性植入時，血管生成因子水平升高，伴隨著新生血管的形成，使胎盤、子宮、膀胱及其相鄰組織的血供更加豐富［13］。

本研究8例患者中，7例發(fā)生產后大出血，其中1例行子宮全切術；胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透各類型均有發(fā)生，不良妊娠結局發(fā)病率較高，與文獻［14-15］報道一致，提示一旦存在高危因素，無論胎盤是否前置，超聲醫(yī)師均應全面掃查胎盤，排除潛在的PAS患者。但即使按照PAS產前超聲篩查規(guī)范檢查，仍有可能造成漏診，因為即使患者無剖宮產史，其既往宮腔操作史也可能造成蛻膜局限性或廣泛性缺失，且胎盤植入可能發(fā)生于宮腔任何部位，胎兒肢體的遮擋、聲束入射角度的影響均可能造成產前超聲漏診。因此對于存在胎盤植入高危因素的患者，推薦行MRI以排除超聲未能發(fā)現(xiàn)的PAS，避免漏診。

本研究的局限性：①為回顧性研究，且樣本量較少，具有觀察性研究的固有局限性，需要更大的樣本量進行前瞻性研究；②所有病例均根據(jù)手術醫(yī)師術中判斷獲得PAS的診斷，這也是不可避免的局限。

綜上所述，常規(guī)產檢時將高危因素的篩查與PAS產前超聲篩查規(guī)范相結合，應用二維灰階超聲和彩色多普勒超聲全面掃查胎盤，可提高PAS的診斷率，具有重要的臨床應用價值。