朱永剛，劉果，王含笑，王林瀅，李博

1渭南市第二醫(yī)院放射科，陜西 渭南 714000

2空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院放射科，西安 710038

骨肉瘤是存在于骨或軟組織內(nèi)可產(chǎn)生骨質(zhì)或內(nèi)骨質(zhì)的一種間質(zhì)細胞腫瘤，其發(fā)病率較高，居原發(fā)性惡性骨腫瘤首位，好發(fā)于青少年。相關(guān)研究顯示，骨肉瘤進展較快，早期診斷并評估患者病變范圍是提高治療效果及改善預后的關(guān)鍵[1]。影像學檢查是常用的骨肉瘤影像學診斷方法，X線及CT檢查是骨肉瘤的常規(guī)檢查方法，二者可評估骨肉瘤患者的骨密度變化情況，但診斷靈敏度較低，確診骨肉瘤時患者的骨質(zhì)破壞早已超過30%，無法滿足臨床早期診斷的需求[2]。隨著影像學檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI檢查逐漸應用于臨床骨肉瘤的診斷中，在骨肉瘤的診斷中發(fā)揮了重要作用[3]。本研究探討MRI檢查對骨肉瘤的診斷效能，旨在為臨床骨肉瘤的診治提供影像學參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月渭南市第二醫(yī)院收治的骨肉瘤患者。納入標準：①均接受CT、MRI檢查；②臨床資料、影像學資料完整；③經(jīng)病理學檢查確診為骨肉瘤。排除標準：①入院前接受過放化療、手術(shù)治療；②非原發(fā)性骨肉瘤。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入93例骨肉瘤患者，其中男55例，女38例；年齡12～39歲，平均（20.13±3.64）歲；臨床癥狀：腫脹、疼痛、功能障礙等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用飛利浦128排Brilliance iCT進行全身CT檢查，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，掃描層厚7 mm，層距7 mm，螺距1.375∶1。先進行平掃，平掃后進行增強掃描，使用MEDRAD Stellant高壓注射器，以5 ml/s的流率經(jīng)肘靜脈團注入非離子型對比劑碘普胺注射液50 ml，等滲鹽水40 ml，延遲掃描時間為13～16 s，雙期或三期掃描。

采用飛利浦1.5 T MRI掃描儀進行MRI檢查，檢查前囑患者平靜呼吸，盡量保持不動。使用表面或體部線圈。MRI掃描包括橫斷面T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）、橫斷面快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）、脂肪抑制序列、橫斷面彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、三維動脈自旋標記（3D arterial spin labeling，3D-ASL）成像等。掃描參數(shù)：擴散敏感系數(shù)b值為1000 s/mm2；動態(tài)增強序列。對比劑采用釓噴替酸葡甲胺（Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA），劑量為20 ml，高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，流速為2.0 ml/s，其后以同樣的流速注入15 ml生理鹽水沖洗管內(nèi)殘留的Gd-DTPA；掃描層厚不應超過3 mm，層面內(nèi)的空間分辨率應＜1.5 mm。MRI圖像后處理及分析：使用儀器主機工作站對患者原始圖像進行處理，所得圖像由兩名高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見不一致時由全放射科統(tǒng)一讀片診斷。

1.3 觀察指標和評價標準

以病理學檢查為金標準，評估CT、MRI檢查對骨肉瘤的檢出情況，并比較CT與MRI對骨肉瘤征象（骨質(zhì)破壞、骨膜反應、骨膜三角、腫瘤骨、軟組織腫塊）及骨肉瘤浸潤范圍（骨皮質(zhì)、外骨膜、骨骼肌間筋膜、骨骼肌）的檢出情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 28.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CT與MRI 檢查對骨肉瘤不同病理類型的檢出情況

病理檢查發(fā)現(xiàn)，93例骨肉瘤患者中成骨型骨肉瘤43例，溶骨型骨肉瘤36例，混合型8例，皮質(zhì)旁骨肉瘤6例。CT檢查與MRI檢查對骨肉瘤不同病理類型的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。CT檢查可見骨肉瘤軟組織高密度影，多數(shù)骨皮質(zhì)見密集篩洞，髓腔內(nèi)腫瘤鄰近皮質(zhì)中斷處與腫塊間相連接。MRI檢查可見骨肉瘤為T1WI低信號、T2WI信號不均勻或高信號。

表1 CT與MRI檢查對骨肉瘤不同病理類型的檢出情況[n（%）]

2.2 CT與MRI 檢查對骨肉瘤征象檢出情況的比較

MRI檢查對骨肉瘤征象中腫瘤骨的檢出率低于CT檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CT檢查與MRI檢查對骨質(zhì)破壞、骨膜反應、骨膜三角、軟組織腫塊的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 CT與MRI檢查對骨肉瘤征象檢出情況的比較（n=93）

2.3 CT與MRI 檢查對骨肉瘤浸潤范圍檢出情況的比較

CT與MRI檢查均未檢出骨皮質(zhì)浸潤。MRI檢查對骨骼肌浸潤的檢出率明顯高于CT檢查，其顯示的腫瘤縱向、橫向范圍均明顯大于CT檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；CT檢查與MRI檢查對外骨膜、骨骼肌間筋膜浸潤的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 CT與MRI檢查對骨肉瘤浸潤范圍檢出情況的比較（n=93）

3 討論

臨床對于典型的骨肉瘤患者可依據(jù)X線檢查結(jié)果做出準確診斷，但近年來不典型的病例逐漸增多，單獨依靠X線檢查已經(jīng)無法滿足臨床診斷需求。因此，需要有其他的影像學檢查結(jié)果補充對骨肉瘤診斷、分期、臨床治療等。

骨肉瘤的MRI表現(xiàn)與其內(nèi)部成分有關(guān)，瘤骨多時腫瘤細胞較少，且腫瘤細胞隨著瘤骨占比而變化，因此，骨肉瘤信號多種多樣，缺乏特征性[4]。本研究中骨肉瘤患者MRI表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI信號不均勻或高信號。若腫瘤內(nèi)部有壞死、囊變、繼發(fā)性出血等均可引起腫瘤信號混雜，在腫瘤內(nèi)部壞死、囊變時MRI信號似水，而血腫信號則與其出血量及出血時間有關(guān)[5]。骨肉瘤患者缺乏明顯軟組織腫塊信號特征可能與患者骨性成分少有關(guān)。有研究指出，MRI檢查可對骨膜反應及放射性骨針的評估提供參考，但由于信號并不顯著，其臨床診斷價值受限[6]。

既往常規(guī)X線及CT檢查對骨肉瘤的診斷較為成熟，可有效顯示患者的骨質(zhì)破壞情況，對骨膜反應、腫瘤骨、腫瘤生物學行為等的評估較為準確，綜合患者臨床資料及表現(xiàn)可進行有效診斷，且檢查費用較低、檢查速度快，是首選的骨肉瘤篩查方法[7-8]。但臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)，由于成骨導致腫瘤與正常骨質(zhì)界限不清，因此X線或CT檢查無法評估腫瘤病變范圍[9]。本研究結(jié)果顯示，CT檢查與MRI檢查對骨肉瘤不同病理類型的檢出率無明顯差異，但MRI檢查對骨肉瘤征象中腫瘤骨的檢出率低于CT檢查，對骨骼肌浸潤的檢出率明顯高于CT檢查，其顯示的腫瘤縱向、橫向范圍均明顯大于CT檢查，表明雖然MRI檢查對骨肉瘤的診斷不如CT檢查，但MRI的冠狀位及矢狀位掃描可顯示更廣的骨質(zhì)范圍，并通過脂肪抑制成像來排除脂肪成分對病變評估的影響；且正常骨的骨髓在MRI檢查中表現(xiàn)為高信號，其周圍肌肉組織脂肪高信號被抑制，使病變組織的信號隨之增高，可提高對病變組織的診斷靈敏度[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，MRI對腫瘤范圍邊界及浸潤程度的評估效能均優(yōu)于CT檢查，使用MRI檢查的結(jié)果最接近大體標本測量結(jié)果，與既往研究具有很強的一致性[12]。MRI檢查對跳躍性病灶的檢出十分理想，雖然跳躍性病灶的發(fā)病率不高，但其他檢查難以發(fā)現(xiàn)，使用MRI檢查有助于了解治療效果[13]。同時，MRI檢查可顯示骨性關(guān)節(jié)面、骨骼、關(guān)節(jié)腔積液等。骨肉瘤的惡性程度高，多數(shù)可侵犯軟組織，利用MRI檢查觀察腫瘤突破骨質(zhì)的部位、骨旁軟組織腫瘤，可為腫瘤TNM分期的診斷提供參考[14-15]。隨著外科技術(shù)的進步尤其是保肢手術(shù)開展后，術(shù)前準確評估腫瘤浸潤程度至關(guān)重要，MRI檢查可有效評估腫瘤范圍，對手術(shù)方案的制訂有一定參考價值。

綜上所述，MRI檢查可精準評估骨肉瘤的浸潤程度，其顯示的腫瘤縱向、橫向范圍均明顯大于CT檢查，可為患者手術(shù)方案制訂提供參考信息。