雷翠蓉，黃一琴，姜紅薇

(重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心，重慶 400030)

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，絕大多數(shù)宮頸癌都是持續(xù)感染高危型HPV所致[1]。雖然疫苗的普及和宮頸癌三級預防措施的有效實施極大提高了宮頸癌的防控效果，但是宮頸癌仍然是嚴重危害婦女健康的主要疾病。2020年全世界約有604 000例新發(fā)病例，其中有342 000例患者死亡[2]，在低收入國家情況更為嚴峻[1-4]。因此，加強宮頸癌三級預防，提高宮頸癌疫苗普及率，在治療效果較好的宮頸癌早期階段早診早治尤為關鍵[5]。2018年Ramirez等[6]發(fā)表的腹腔鏡宮頸癌手術(laparoscopic approach to cervical cancer，LACC)研究引發(fā)了早期宮頸癌手術入路的重新思考，主要集中在腹腔鏡術中舉宮器的使用及無瘤原則的應用。此后，改良腹腔鏡宮頸癌根治術及更多的前瞻性、多中心、不同術式宮頸癌根治術臨床研究陸續(xù)開展。本院自2018年開展免舉宮器改良腹腔鏡宮頸癌根治術，術中盡可能模擬開腹手術的操作步驟并遵循無瘤原則，讓無瘤與微創(chuàng)并行。本研究回顧性分析我院同一主刀醫(yī)生2018年完成的早期宮頸癌根治術資料，其中開腹組45例、腔鏡組38例，對2組患者的圍術期情況進行比較，并行全程管理，觀察其3年生存情況，以探討免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術在早期宮頸癌治療中的可行性，為其臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1～12月就診于重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心的83例早期宮頸癌患者的臨床資料，將行免舉宮器封閉宮頸改良腹腔鏡根治術的38例患者納入腔鏡組，行傳統(tǒng)開腹手術的45例患者納入開腹組。2組患者平均年齡、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO) 2018分期、病理類型等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表 1。納入標準：①術前經(jīng)組織病理學確診為宮頸癌；②影像檢查無遠處轉(zhuǎn)移；③經(jīng)2名有經(jīng)驗的婦科腫瘤高級職稱醫(yī)生查體診斷為宮頸癌ⅠB1、ⅠB2或ⅡA1期(FIGO 2018)；④同一高級職稱主刀醫(yī)生完成的宮頸癌根治術，治療后進入微信群隨訪，全程管理。排除標準:①既往有次全/全子宮切除史；②近期有盆腔化療或放療史；③隨訪資料不全或失訪。所有患者術前均經(jīng)過充分溝通，自愿選擇開腹或改良腹腔鏡手術。本研究得到了重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會的批準(CZLS2022187-A)。

表1 2組宮頸癌患者臨床資料比較

1.2 手術方法

2組患者術前完善相關常規(guī)檢查，術前12 h給予聚乙二醇電解質(zhì)口服灌腸，術前30 min給予一組抗生素預防感染，術中氣管插管全身麻醉，手術超過3 h追加一組抗生素，圍術期其他用藥及護理基本相同。

開腹組患者取平臥位，取下腹正中繞臍切口或者旁正中切口，切口長18～20 cm，逐層進腹后全面探查，無保留卵巢要求者高位結扎雙側漏斗韌帶，并凝閉輸卵管，然后清掃盆腔淋巴結(包括Cibula淋巴結分組的1級盆腔淋巴結及2級髂總淋巴結組)，再行常規(guī)宮頸癌根治術。

腔鏡組患者取大直臥位，于肚臍取1個約0.2 cm的切口，置氣腹針，充入CO2建立氣腹，腹腔內(nèi)壓力12 mmHg，于臍上3～4 cm處作1 cm橫行切口，置入鏡頭；改頭低足高位，在鏡頭引導下于下腹左右側麥氏點、左右臍旁約7 cm處作4個操作孔。進鏡全面探查，首先凝閉雙側輸卵管，無保留卵巢要求者高位結扎雙側漏斗韌帶。然后按照髂總→髂外→腹股溝深→閉孔→髂內(nèi)血管旁的順序整塊切除盆腔淋巴結(包括Cibula淋巴結分組的1級盆腔淋巴結及2級髂總淋巴結組)，清掃一側淋巴結后及時將其裝袋并密閉，用滅菌注射用水反復沖洗創(chuàng)面，同法處理對側淋巴結。再行改良腹腔鏡宮頸癌根治術，采用1-0可吸收線“8”字縫合雙側宮角吊宮，助手左手持鉗牽拉吊宮縫線協(xié)助暴露術野，右手用吸引器協(xié)助主刀完成廣泛子宮切除。處理完各韌帶，確定游離足夠長陰道后，用預先準備好的套扎線套扎宮頸穹窿及部分陰道，結扎封閉宮頸，完全封閉狀態(tài)下于結扎線下方3 cm處離斷陰道，廣泛切除全子宮并經(jīng)陰道完整取出。術后用滅菌注射用水反復沖洗，檢查無滲血及損傷后結束手術。

術后根據(jù)病檢結果并結合Sedlis標準及腺癌四因素模型行補充治療，包括放療和/或化療。治療結束后按照宮頸癌監(jiān)測及隨訪要求進行隨訪復查，邀請患者進入微信群，于群內(nèi)不定期發(fā)送腫瘤相關康復信息，并敦促患者按期返院復查，有異常癥狀者隨時返院復查。由婦科腫瘤?？漆t(yī)生根據(jù)影像、活組織病理檢查結果確定是否復發(fā)。隨訪時間為術后3年，前2年每3個月隨訪1次，隨后每6個月隨訪1次，通過電話等方式進行。無進展生存期是指患者出院后至復發(fā)時間,總生存期是指患者出院后至隨訪結束或病死時間。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計2組患者的圍術期情況，包括：術中出血量、輸血情況、手術時間、肛門排氣時間、引流管拔除時間、住院時間；統(tǒng)計2組患者圍術期并發(fā)癥，包括：術中損傷、術后感染、淋巴囊腫、下肢麻木、切口愈合不良、下肢血栓；統(tǒng)計2組患者術后病檢結果，包括：宮旁切除寬度、陰道切除長度、陰道切緣陽性情況、神經(jīng)及脈管受累情況、盆腔淋巴結切除及陽性淋巴結比例等。記錄患者術后放療、化療情況。根據(jù)隨訪結果計算患者術后3年無進展生存率和總生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍術期主要指標比較

腔鏡組術中無輸血病例，2組輸血情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);腔鏡組術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、引流管拔除時間均少/短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表 2。

表2 2組圍術期主要指標比較

2.2 圍術期并發(fā)癥比較

腔鏡組患者術中損傷、術后感染、淋巴囊腫、下肢麻木、切口愈合不良、下肢血栓等圍術期并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組圍術期并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 術后情況

2組患者盆腔淋巴結切除數(shù)目、陰道切除長度、宮旁切除寬度、陽性淋巴結比例、神經(jīng)及脈管受累等情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，所有患者術后陰道切緣及宮旁切緣均無陽性。術后有35例患者行盆腔外照射放射治療，18例行化療，2組術后補充放化療比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術后病檢及術后放化療情況比較

2.4 2組患者隨訪情況

2組患者術后隨訪32～43個月，中位隨訪時間為37.7個月。2組均有3例復發(fā)，2例死亡。腔鏡組患者術后 3年無進展生存率和總生存率分別為 91.60%、94.10%，開腹組術后3年無進展生存率和總生存率分別為93.40%、96.60%，2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。

a:術后3年無進展生存率；b:術后3年總生存率

3 討論

手術是早期宮頸癌最主要的治療手段[7]，宮頸癌的規(guī)范治療及嚴格手術質(zhì)量控制可減少術后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[8]。根治性子宮及雙側盆腔淋巴結切除術是早期宮頸癌的首選治療方法，手術切除范圍包括部分主韌帶、宮骶韌帶、陰道上段和盆腔淋巴結，必要時切除腹主動脈旁淋巴結[7]。2018年一項多中心、隨機、對照臨床研究(LACC研究)引起了婦瘤界的震動，該研究比較了開腹和微創(chuàng)宮頸癌根治術之間的無進展生存率和總生存率，結果顯示，開腹手術組的無進展生存率和總生存率均高于腹腔鏡組[6]?；谠揕ACC研究，2019年更新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南(第3版)對早期宮頸癌患者僅推薦行開腹手術治療[9]。

LACC研究的發(fā)表引發(fā)了國內(nèi)外婦瘤界對宮頸癌手術方式的重新思考，也對宮頸癌治療及手術質(zhì)量的管理提出了更多疑問和挑戰(zhàn)。腹腔鏡手術傷口小、視野清晰、解剖清楚、利于教學、術中出血少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點是業(yè)內(nèi)推崇腹腔鏡手術的主要原因，但是對于腫瘤治療，遠期的無進展生存率和總生存率更為關鍵，腹腔鏡手術與開腹手術的爭論主要是腫瘤學的遠期結局。關于腫瘤學結果，Mendidivil等[10]對146例早期宮頸癌患者的臨床資料進行回顧性分析顯示，開腹手術、腹腔鏡手術和達芬奇機器人手術后60個月患者的無進展生存率、總生存率均無明顯差異。也有研究認為腹腔鏡手術與開腹手術的遠期無進展生存率和總生存率無明顯差異[11-12]。部分研究者根據(jù)腫瘤組織學類型、病灶大小及分期、是否行宮頸錐切等行多因素分析，進一步探尋早期宮頸癌腹腔鏡手術的適應證[13-14]。相關指南提出，F(xiàn)IGO 2009年分期為ⅠB1期且腫瘤直徑≤2 cm的宮頸癌是腹腔鏡手術的適應證[15-16]。

對于腹腔鏡手術能否繼續(xù)應用于早期宮頸癌的治療業(yè)內(nèi)意見不一，其面臨的挑戰(zhàn)主要有：①需尋找腹腔鏡手術治療宮頸癌導致其腫瘤學預后差的原因；②需進一步探尋早期宮頸癌腹腔鏡手術的適應證。LACC研究提出，術中使用舉宮器擠壓宮頸導致腫瘤入血、舉宮棒刺破子宮造成腫瘤經(jīng)腹腔擴散及持續(xù)的CO2氣腹是導致患者無進展生存率和總生存率下降的可能原因[6]。2021年Kanao等[17]提出了“術中腫瘤溢漏(intro-operative tumor spillage，IOTS)”的概念，指由于醫(yī)源性因素導致腫瘤細胞溢漏至患病器官以外的無瘤區(qū)域，并認為腹腔鏡下行子宮切除術時，舉宮器的使用破壞了局部腫瘤的完整性，使得腫瘤細胞可以通過陰道斷端、穿孔的子宮以及輸卵管溢漏至盆腔。因此，免舉宮器及密閉腫瘤的改良腹腔鏡宮頸癌根治術及更多的前瞻性、多中心、不同術式宮頸癌根治術的臨床研究陸續(xù)開展。

自2018年以來，我院婦科腫瘤中心積極尋找原因，改良了腹腔鏡宮頸癌根治術，在遵循指南及所有患者充分知情的情況下，參加全國多中心、前瞻性、早期宮頸癌不同手術入路的臨床研究。該手術的改進要點在于手術開始即凝閉雙側輸卵管，避免使用舉宮器，通過吊宮達到暴露視野的目的，并在完全封閉宮頸的情況下廣泛切除子宮，實現(xiàn)了復制開腹手術無瘤原則的微創(chuàng)手術。

免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術優(yōu)勢明顯，可最大限度保證無瘤。宮頸癌根治術選用任何舉宮器都不可避免地會壓迫癌組織，導致癌細胞通過直接壓迫入血或者進入宮腔，甚至經(jīng)輸卵管進入腹腔，導致腫瘤的散播種植、轉(zhuǎn)移。研究表明，與免舉宮器相比，使用舉宮器術中腫瘤包膜破損率及腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移率均顯著增加[18-19]。本研究通過懸吊子宮并擺動至不同位置來達到暴露視野的目的，整個過程中未使用舉宮器，很好地避免了腫瘤擠壓入血及舉宮棒穿透宮腔進腹的可能；同時，在切開陰道前用預制套扎線圈完全封閉宮頸及腫瘤，避免了腫瘤直接暴露于腹腔。在傳統(tǒng)腹腔鏡手術中，淋巴結清掃可能會按照不同部位分塊切除，清掃的盆腹腔淋巴結通常放置在同側髂窩，切除子宮后再經(jīng)陰道取出。如果淋巴結存在轉(zhuǎn)移，腫瘤細胞長期暴露在腹腔內(nèi)，將增加腫瘤細胞轉(zhuǎn)移種植的概率。本研究術中所有淋巴結采取整塊切除并及時裝袋，避免了腫瘤暴露及遺漏，淋巴結整塊切除更符合腫瘤外科治療原則；每個術野結束操作后均用大量滅菌注射用水反復沖洗，及時吸走可能殘存的腫瘤細胞。有研究顯示，經(jīng)過預處理的非污染組與可能存在腹腔腫瘤的污染組相比，患者4.5年生存率分別為95.9%和86.6%，遠處復發(fā)率分別為0.4%和3.5%，差異顯著[20]。在開放性宮頸癌根治術中，用1把大直角鉗封閉宮頸病灶，可避免癌組織直接暴露，完全隔絕癌組織與腹腔的接觸，同時用2把小直角鉗夾住陰道切緣上端，確保陰道切除足夠長度。傳統(tǒng)腹腔鏡手術在切開陰道時通常無保護措施，導致宮頸病灶部分或全部暴露于腹腔中。有研究報道，隨著腫瘤直徑的增加，暴露、復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險也隨之增加，無進展生存率和總生存率都有可能降低[18-19]。本研究在游離足夠長的陰道長度后，在宮頸病灶下方進行陰道套扎封閉宮頸及病灶，盡可能復制開腹手術的操作步驟，然后在套扎線下方離斷陰道，避免了宮頸癌組織腹腔暴露。此外，改良腹腔鏡根治術中采取大直臥位，避免了膀胱截石體位的復雜擺放，減少了患者不適，降低了術后靜脈血栓風險，且減少了舉宮的人力消耗。

免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術圍術期安全可控。本研究中，改良腹腔鏡根治術中均無損傷，術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、引流管拔除時間等均少/短于開腹組，圍術期并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，與部分研究結果較一致[21-22]。本研究結果表明，改良腹腔鏡宮頸癌根治術在免舉宮器封閉狀態(tài)下切除宮頸癌組織，近期手術質(zhì)量安全有保障，無嚴重并發(fā)癥。

另外，本研究中所有手術操作均為同一名高級職稱的婦科腫瘤醫(yī)生及其團隊協(xié)作完成，手術方式均為Ⅲ型根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術，這較好地保證了手術過程及切除范圍的質(zhì)量控制。2組患者盆腔淋巴結切除數(shù)目、陰道切除長度、宮旁切除寬度、陽性淋巴結比例、神經(jīng)及脈管受累情況等無明顯差異，所有患者術后陰道切緣及宮旁切緣均無陽性。同時，我中心為手術、放療、化療為一體的婦科腫瘤治療中心，患者術后可以及時補充放化療，可確?；颊吆罄m(xù)的規(guī)范治療及隨訪。本研究2組術后補充放化療比例無明顯差異，術后3年無進展生存率和總生存率亦無明顯差異，與Kohler等[23]研究結果一致。

綜上所述，免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術圍術期安全，可操作性強，能最大限度確保無瘤，全程管理隨訪3年無進展生存率、總生存率與開腹手術無明顯差別。免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡宮頸癌根治術可能是未來宮頸癌患者的一種選擇。但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量不大，隨訪時間偏短，研究結果可能存在偏倚。雖然本研究腹腔鏡手術步驟基本復制了開腹手術，但是腹腔鏡手術中CO2氣腹的影響尚不能忽視，相信未來更多設計良好的多中心前瞻性臨床研究的開展，將為宮頸癌手術治療提供更好的方案。