王春明，吳妮，陸文奇（通信作者*）

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，廣西 南寧 530000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 教學(xué)部，廣西 南寧 530000）

0 引言

胸痛是臨床中比較常見的病例，胸痛的病因復(fù)雜、預(yù)后迥異，及時(shí)診治非常重要[1]。據(jù)報(bào)道美國急診科年接診胸痛患者占急診住院患者5%～10%，而因胸痛得不到及時(shí)有效的救治而死亡更是占了很大的比率[2]。因此，不管是政府、社會(huì)、還是醫(yī)院層面都對(duì)提高胸痛病例的處理能力下了很大的努力[3]。雖然急診醫(yī)師已強(qiáng)化對(duì)冠心病特別是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的識(shí)別，但仍有部分患者漏診或誤診而出院，如美國約2%～3%急性心肌梗死(AMI)胸痛患者由急診科出院[4]。對(duì)于胸痛患者做到準(zhǔn)確及時(shí)的診斷及處理是減少并發(fā)癥、挽救生命的關(guān)鍵所在。而達(dá)到這個(gè)要求，需要一線醫(yī)師在接診時(shí)迅速明辨胸痛性質(zhì)、找出胸痛原因、分析胸痛嚴(yán)重程度，進(jìn)行合理危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)正確處理胸痛、判斷預(yù)后[5]。這就要求一線醫(yī)師不但具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要有在各種應(yīng)急場(chǎng)合下的應(yīng)對(duì)能力。然而，很多醫(yī)師在醫(yī)學(xué)生階段接受的教育盡管較為系統(tǒng)，理論基礎(chǔ)也良好，但缺乏臨床實(shí)踐。因此，在臨床的應(yīng)用中，尤其是現(xiàn)在緊張的醫(yī)患環(huán)境下，在接診急診胸痛病例時(shí)，怎樣在有限的時(shí)間內(nèi)，快速準(zhǔn)確的做出判斷并處理對(duì)年輕醫(yī)師來說是個(gè)巨大的考驗(yàn)。因此，怎樣能將所學(xué)理論靈活的運(yùn)用于臨床，需要有一套科學(xué)的、行之有效訓(xùn)練方法。

我中心是國家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，肩負(fù)著大量實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生、規(guī)培生以及我院醫(yī)師崗前培訓(xùn)、醫(yī)師定期培訓(xùn)等臨床技能培訓(xùn)的重任，以及探索新時(shí)期醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的使命。而采用情景模擬教學(xué)本中心的主要教學(xué)手段之一。情景模擬教學(xué)是指教師在教學(xué)過程中，利用圖文、角色扮演、疾病案例、模型替代盡可能還原臨床實(shí)際情況，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)探索性學(xué)習(xí)，注重提高學(xué)生分析和解決臨床實(shí)際問題的能力，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體的教學(xué)理念[6]。該教學(xué)模式擺脫以往抽象、枯燥的理論學(xué)習(xí)，利用角色扮演和臨床情景代替真實(shí)患者，讓學(xué)生主動(dòng)參與訓(xùn)練和搶救模擬演習(xí)，反復(fù)訓(xùn)練處理各種問題的能力，在實(shí)踐中增強(qiáng)意識(shí)，掌握過硬的臨床操作能力。本研究通過比較情景模擬教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)在臨床常見而又棘手的胸痛教學(xué)培訓(xùn)中的比較，探索情景模擬教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)的差異，找出情景模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)和不足，擬在其他病種推廣和應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1月至2020年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院參加培訓(xùn)的規(guī)培生為研究對(duì)象，總?cè)藬?shù)310名。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)教學(xué)法（對(duì)照組）和情景模擬教學(xué)組（情景組），每組各155人。其中，對(duì)照組男女分別為74：81，情景組男女分別為76：79。本研究得到醫(yī)院倫 理委員會(huì)批準(zhǔn)。

兩組的授課大綱一致，其他基礎(chǔ)課及相關(guān)專業(yè)課等理論課程均完全一致。兩組學(xué)員在學(xué)歷、性別、年齡之間進(jìn)行相互比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 兩組基線情況

1.2 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即普通臨床實(shí)習(xí)模式，無模擬臨床場(chǎng)景學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)；情景組引入情景模擬教學(xué)模式:利用圖文、角色扮演、疾病案例、模型還原臨床實(shí)際情況，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)探索性學(xué)習(xí)；同時(shí)利用角色扮演和臨床情景代替真實(shí)患者，讓學(xué)生主動(dòng)參與訓(xùn)練和搶救模擬演習(xí)，反復(fù)訓(xùn)練處理各種問題的能力，在實(shí)踐中增強(qiáng)意識(shí)，掌握過硬的臨床操作能力。

情景組的學(xué)員選用 情景模擬教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，具體操作：

（1）教授課前根據(jù)教學(xué)內(nèi)容讓學(xué)生查找相關(guān)資料。同時(shí)，教師需要根據(jù)教學(xué)安排設(shè)置幾個(gè)問題引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)生思考，增加教學(xué)的有效性。

（2）加強(qiáng)帶教老師與學(xué)習(xí)的互動(dòng)，老師對(duì)各類疾病的定義、特征、對(duì)身體的影響等，并對(duì)診斷方法，治療方法等進(jìn)行提問，記錄學(xué)習(xí)的答題正確率，并作為分析的參考，把學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)熱情調(diào)動(dòng)起來，后選擇有代表性的病例，由學(xué)生模擬真實(shí)的臨床場(chǎng)景，并進(jìn)行相關(guān)的檢查，提出診斷治療思路，進(jìn)行匯報(bào)，由帶教老師對(duì)模擬情景教學(xué)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。

（3）歸納總結(jié)。最后由教師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)各組學(xué)習(xí)情況，并就學(xué)生提出的相關(guān)問題作詳細(xì)解答。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論掌握能力

采用醫(yī)院自制考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組學(xué)員的理論知識(shí)進(jìn)行考核，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表明學(xué)員掌握越好。采用閉卷考試的方式考核實(shí)學(xué)員的成績。比較兩組學(xué)員的考試成績。

1.3.2 臨床應(yīng)用能力

通過高級(jí)職稱醫(yī)師作為“考官”對(duì)急診接診胸痛患者的學(xué)員診治能力量化評(píng)分，采用醫(yī)院自制標(biāo)準(zhǔn)化量表對(duì)兩組學(xué)員的臨床應(yīng)用能力進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，包括臨床思維、急救意識(shí)、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變、臨床操作技能、團(tuán)隊(duì)合作以及首診處理的合理性等指標(biāo)，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表明學(xué)員掌握越好。比較兩組學(xué)員的考試成績。

1.3.3 醫(yī)患溝通能力

采用醫(yī)院自制考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組學(xué)員的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行考核，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高，表明學(xué)員掌握越好。通過考官對(duì)被考核的學(xué)員在接診中的醫(yī)患溝通技巧評(píng)分的方式，比較兩組學(xué)員的醫(yī)患溝通能力。

1.3.4 學(xué)員的滿意度

收集學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)課程的滿意度反饋，用以衡量學(xué)員對(duì)課程設(shè)置的學(xué)習(xí)興趣以及課程評(píng)價(jià)評(píng)分：從1到10分，10分是非常滿意，1分非常不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以%表示。P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論掌握能力

對(duì)照組和情景組的理論考核成績分別為(86.95±4.43）分、（92.90±3.84 ）分，t=9.355，P=0.04。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明情景組優(yōu)于對(duì)照組，即與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，采用情景模擬教學(xué)模式更加有利于學(xué)員理解和掌握胸痛相關(guān)理論知識(shí)。

2.2 臨床應(yīng)用能力

對(duì)照組和情景組的臨床應(yīng)用能力量化評(píng)分別為(75.95±4.43)分、(94.90±3.84)分，t=28.5，P=0.00。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），情景組優(yōu)于對(duì)照組，這表明，學(xué)員掌握臨床應(yīng)用能力方面，采用情景模擬教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)法有顯著優(yōu)勢(shì)。

2.3 醫(yī)患溝通能力

醫(yī)患溝通能力是醫(yī)務(wù)工作者重要的綜合能力之一，本研究也對(duì)我們培訓(xùn)學(xué)員做了相關(guān)考核。對(duì)照組和情景組的學(xué)員對(duì)教學(xué)模式的滿意度評(píng)分分別為(6±0.59)分、(8±0.70)分，t=15.2，P=0.01。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明采用情景模擬教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)，更能培養(yǎng)學(xué)員的醫(yī)患溝通能力。

2.4 學(xué)員的滿意度

對(duì)照組和情景組的學(xué)員對(duì)教學(xué)模式的滿意度評(píng)分分別為(7±0.65)分、(9±0.72)分，t=14.2，P=0.02。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明學(xué)員對(duì)情景模擬教學(xué)模式的興趣高于傳統(tǒng)教學(xué)法，也說明學(xué)員對(duì)情景模擬教學(xué)模式的培訓(xùn)評(píng)價(jià)更加高。

表2 兩組效果比較（±s）

表2 兩組效果比較（±s）

組別 理論成績（分） 臨床應(yīng)用（分） 醫(yī)患溝通能力（分） 滿意度（分）對(duì)照組 86.95±4.4375.95±4.436.10±0.597.00±0.65情景組 92.90 ±3.8494.90 ±3.848.20±0.709.00±0.72 t 9.3528.515.214.2 P 0.040.000.010.02

3 討論

近些年來，政府、社會(huì)以及醫(yī)院都在圍繞“胸痛中心”下了很大的努力，廣大人民群眾相關(guān)急救知識(shí)的提高以及綠色通道的開放使很多胸痛相關(guān)的急、危、重病人得到及時(shí)的救治[7]。院內(nèi)的診療是“胸痛中心”重要的環(huán)節(jié)，而接診醫(yī)生診療能力又是這中間最核心的環(huán)節(jié)。眾所周知，胸痛病人病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差異性大。胸痛病因較多，按照分類來源有：冠心病占8.2%，心力衰竭占1.4%，消化系統(tǒng)疾病占13.6%，心理因素占14.5%，呼吸系統(tǒng)疾病占7.8%，骨骼及肌肉疼痛占13.1%，其他因素占28.3%[8]。而2009年北京市急診胸痛的病因?qū)W調(diào)查分析[5]提示：冠心病、ST段抬高型心肌梗死、 非ST段抬高型心肌梗死、心絞痛、急性心力衰竭、心包炎、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心律失常、非心源性胸痛等。而不同原因的胸痛診斷要點(diǎn)不同，隨之而來的處理方式也大不相同，這給緊急情況下的快速診斷帶來了諸多困難和挑戰(zhàn)。因此，要提高胸痛相關(guān)診療水平需要一線醫(yī)生不但要熟悉規(guī)范化的診療流程，而且也要擁有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用能力。臨床技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，是理論向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化的重要紐帶，也是提高醫(yī)師診療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必不可少的途徑[9]。

然而，傳統(tǒng)的教學(xué)方式較為單一，缺乏整體性和連續(xù)性，不利于學(xué)生的個(gè)性及創(chuàng)造力的發(fā)展；此外，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)是灌輸式教學(xué)，注重基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，很難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[10]，教學(xué)效果并不盡如人意。而科學(xué)有效的培訓(xùn)會(huì)起到事半功倍的效果。情景模擬教學(xué)即情景模擬教學(xué)過程，可以讓學(xué)生身在其中[11]。情景模擬教學(xué)模擬真實(shí)的急診環(huán)境，是以系統(tǒng)的理論為基礎(chǔ)處理實(shí)際問題，使得學(xué)生主動(dòng)思考，主動(dòng)解決問題，培養(yǎng)學(xué)生在緊急情況下果斷處理問題的能力，這種模式在胸痛這種急癥中尤為適合，也是現(xiàn)代教學(xué)中所倡導(dǎo)的實(shí)景教學(xué)模式[12-13]。而標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬教學(xué)提供了這樣一個(gè)好的實(shí)踐訓(xùn)練過程，學(xué)生可以面對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行跟真實(shí)場(chǎng)景一樣的真正診療，增強(qiáng)學(xué)習(xí)體驗(yàn)，從而增加學(xué)習(xí)記憶，收到良好學(xué)習(xí)效果[14]。但是該醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在我國很多地區(qū)仍舊是個(gè)新鮮事物，未見情景模擬教學(xué)在“胸痛”等學(xué)習(xí)模塊的相關(guān)報(bào)道。為了加強(qiáng)對(duì)它的認(rèn)識(shí)和更好應(yīng)用，我們對(duì)310名不同層次的學(xué)員作為研究對(duì)象，結(jié)果表明，不管是在的理論成績、還是在臨床應(yīng)用方面，情景組都顯著優(yōu)于對(duì)照組。這表明情景模擬教學(xué)不但能提高醫(yī)學(xué)生在掌握胸痛這種復(fù)雜危重的病種理論水平，而且大大提高了學(xué)員在臨床處理這種急危重病人的能力。

醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動(dòng)得以順利進(jìn)行的重要保障。同時(shí)，有效的醫(yī)患溝通是保證治療效果、減少醫(yī)療糾紛的重要措施之一，“溝通”貫穿于治療的整個(gè)過程。情景模擬教學(xué)中角色的扮演和不同角色的變換，可以讓學(xué)員換位思考問題，每一角色都有“身臨其境”的感覺，理解不同角色的需求和苦衷，站在對(duì)方的角度去考慮問題，為有效的溝通提供了良好培養(yǎng)模式。本研究的結(jié)果也很好的印證這點(diǎn)。在取得良好學(xué)習(xí)效果的同時(shí)，學(xué)員對(duì)情景模擬教學(xué)模式的興趣也高于傳統(tǒng)教學(xué)模式，這反映了學(xué)員對(duì)這種新教學(xué)模式的認(rèn)可。

綜上所述，對(duì)于像“胸痛”這樣的教學(xué)模塊，選擇情景模擬教學(xué)模式開展臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作，能夠激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，改善教學(xué)效果和教學(xué)評(píng)價(jià)，值得臨床重視推廣。