劉敬旺，何忠，龐中強，盧肇軍

(玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院,廣西 玉林 537000)

0 引言

肱骨骨折在上肢骨折中是比較常見的，以往采用傳統(tǒng)保守治療，雖可以取得不錯的臨床治療效果，但亦易出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥[1]，隨著人們生活節(jié)奏加快，醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，罹患肱骨骨折的患者更愿意接受手術(shù)，因手術(shù)治療可以避免治療時間長、患者生活質(zhì)量差、肩肘關(guān)節(jié)活動差、畸形愈合等保守治療易出現(xiàn)的問題[2-3]。手術(shù)方法和內(nèi)固定選擇繁多，目前用得較為普遍的是鎖定鋼板，但橈神經(jīng)一直困擾著安裝鋼板[4]，我們將棒彎成拱形跨越橈神經(jīng)橋接組合式內(nèi)固定術(shù)治療肱骨骨折能夠有效解決上述難題。我科自2019年3月至2021年11月采用彎棒拱形跨越橈神經(jīng)橋接組合式內(nèi)固定術(shù)治療肱骨骨折33例患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年11月收治的肱骨骨折患者65例，隨機分成2組，拱形跨越橈神經(jīng)橋接內(nèi)固定組33例，鎖定鋼板組32例，兩組患者在年齡、性別、骨折分型、致傷原因等方面一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組有可比性。所有患者術(shù)前均已簽署知情同意書，傷后5～7d手術(shù)，行有限切開復位，術(shù)前均完善DR、心電圖、血生化檢查等術(shù)前常規(guī)檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，麻醉采用患側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)入路采用患側(cè)上臂前外側(cè)入路。(1) 拱形跨越橈神經(jīng)橋接組：顯露骨折端，找出橈神經(jīng)、血管束，不用游離橈神經(jīng)，復位成功后選取中號單棒，將其進行折彎拱形塑形，跨越橈神經(jīng)，選取合適的固定塊，遠近端各擰入一枚普通螺釘使固定塊盡量接觸骨面，然后置鎖定螺釘，骨折近端、遠端各放置至少2個固定模塊和4枚合適長度螺釘固定；為提高整體穩(wěn)定性，我們在較大的骨折塊附加了半鉤固定。(2) 鎖定鋼板組：顯露骨折端，游離橈神經(jīng)，復位成功后選用不同長度鋼板，穿越橈神經(jīng)下方放置鎖定鋼板，遠近端各擰入一枚普通螺釘使鋼板盡量接觸骨面，然后置鎖定螺釘，骨折兩端分別安裝至少 3 枚雙螺紋鎖定螺釘；術(shù)中拍片二次確認骨折達到復位滿意后，縫合切口，常規(guī)留置引流。

1.3 觀察及評價指標

觀察兩組手術(shù)時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況（骨不連、骨折畸形愈合、橈神經(jīng)損傷、鋼板或橋接連接體斷裂或滑脫、肩肘關(guān)節(jié)功能障礙等）。肩關(guān)節(jié)功能評分按加州大學肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評分[5]：總分35分，其中疼痛10分，功能15分，肌力5分，患者滿意度5分;優(yōu)：34～35分，良：28～33分，可：21～27分，差：0～20分。肘關(guān)節(jié)功能評分按Mayo評分[6]：總分100分，其中疼痛45分，運動20分，穩(wěn)定性10分，日?；顒?分；優(yōu)：≥90分，良：75～89分，可：60～74分，差：＜60分。分別于術(shù)后4周、8周、12周拍攝X線影像，觀察骨折愈合效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間比較

見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間(h) 住院時間(d) 骨折愈合時間(周) P值橋接組 331.00±0.119.00±3.112.30±1.31 ＜0.05鋼板組 321.00±0.3110.00±2.31.14.45±0.91 ＞0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

橋接組橈神經(jīng)損傷、鋼板斷裂、骨不連等并發(fā)癥總發(fā)生率低于鋼板組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能評分

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)加州大學肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評分、肘關(guān)節(jié)Mayo評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，橋接組肩關(guān)節(jié)加州大學肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評分、肘關(guān)節(jié)Mayo評分高于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組治療前后兩組肩關(guān)節(jié)加州大學肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評分、肘關(guān)節(jié)Mayo評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后兩組肩關(guān)節(jié)加州大學肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評分、肘關(guān)節(jié)Mayo評分比較（分，±s）

組別 n 肩關(guān)節(jié)加州大學肩關(guān)節(jié)功能評分 肘關(guān)節(jié)Mayo評分治療前 治療后 治療前 治療后橋接組 3328.54±0.2834.21±0.2080.34±1.3292.34±1.68鋼板組 3228.14±0.4830.89±0.6380.64±1.8288.64±1.32 t 1.3232.5081.4352.728 P 0.1270.0230.1380.027?

2.4 兩組術(shù)后影像學復查結(jié)果

術(shù)后4周橋接組和鋼板組均未發(fā)現(xiàn)骨折移位，復位良好，不過橋接組骨折線出現(xiàn)模糊，而鋼板組骨折線尚清晰；8周后橋接組見明顯骨痂生長，有較多的外骨痂，但有1例出現(xiàn)連接桿松脫。鋼板組骨痂生長時間較晚，有3例出現(xiàn)鋼板斷裂；12周后橋接組骨折線模糊，外骨痂明顯增多，鋼板組大部分病例骨折線稍模糊，外骨痂不明顯；24 周后橋接組骨折線已模糊或消失，外骨痂密度增大，部分病例出現(xiàn)骨小梁連接兩斷端，開始改建塑型，形成堅固的骨連接，鋼板組大部分病例骨折線模糊，有或無外骨痂，有4例骨折線還是比較清晰，有骨不連傾向。（圖1、2）。

圖1

圖2

3 討論

橈神經(jīng)損傷的解剖學基礎(chǔ)是：人肱骨體的中部外側(cè)有一粗糙隆起，以三角肌粗隆稱之[7-8]。在肱骨體的后面有橈神經(jīng)溝，是一自內(nèi)上斜向外下的淺溝，有橈神經(jīng)通過，故肱骨中部骨折可能傷及此神經(jīng)[9]。

切開復位鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折，需要游離出橈神經(jīng)，在橈神經(jīng)下方穿過鋼板進行固定，也容易引起醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，故有學者用髓內(nèi)釘和外固定支架來固定肱骨骨折，其重要目的是想避免損傷橈神經(jīng)，但髓內(nèi)釘容易造成肩袖損傷，外固定支架容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥镜葐栴}[11]。拱形跨越橈神經(jīng)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)顯示出其獨特的優(yōu)勢，跨越橈神經(jīng)，不需要游離橈神經(jīng)，故沒有引起醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

拱形跨越橈神經(jīng)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)主要包括各種長度的連接棒、各式連接塊、鎖定螺釘、內(nèi)固定螺釘，術(shù)中需術(shù)者根據(jù)骨折情況選擇進行適當搭配。與鎖定鋼板相比，拱形跨越橈神經(jīng)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)具有以下4點優(yōu)勢：（1）鎖定鋼板的設(shè)計原理是“釘板一體化”，不能折彎，而肱骨干是不規(guī)則的管狀骨，這使得其不能緊貼骨質(zhì)，橋接組合式連接棒則可根據(jù)骨折的形態(tài)進行適當塑形，特別是折彎成拱形跨越橈神經(jīng)，防止損傷橈神經(jīng)，同時易于恢復肱骨力線，確保骨折達到滿意復位[12]。（2）鎖定鋼板固定需要廣泛剝離周圍軟組織，容易破壞局部血供，進而造成骨折愈合時間延長，或者造成骨折不愈合，拱形跨越橈神經(jīng)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)有限切開復位，無需貼附骨質(zhì)固定，有利于保護骨折端周圍的骨膜血供，有利于骨折愈合[13]。（3）對于復雜的、粉碎性骨折，鎖定鋼板釘孔位置固定，進釘方向調(diào)整有限，甚至鎖定孔的方向無法調(diào)整，碎骨塊無法完全和鋼板連接，影響力線穩(wěn)定，所承受的應(yīng)力過度集中，容易引起鋼板斷裂。而橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)操作中可根據(jù)需要調(diào)整置釘位置及方向，使得螺釘在骨干上形成立體式的“三維固定”，粉碎骨折塊還可以用半鉤型固定塊固定，避免了因復位不佳導致的生物學固定強度降低，同時所承受的最大應(yīng)力比鋼板小 19.2%[14]，故內(nèi)固定物斷裂機率更小。（4）骨折愈合方面，由于鎖定鋼板是AO堅強內(nèi)固定，骨折端都是一期愈合，外骨痂比較少，拆除鋼板后容易出現(xiàn)再次骨折，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是BO內(nèi)固定，固定桿可以微動，能刺激骨折端骨痂生長，有利于二期愈合，外骨痂比較多，拆除內(nèi)固定后不容易出現(xiàn)再次骨折[15]。

手術(shù)操作要點與注意事項：（1）術(shù)中減少剝離肱骨骨折斷端骨膜，避免過度牽拉損傷骨膜，注意保護橈神經(jīng)，盡量保護肱骨血供；（2）連接棒折彎時，要根據(jù)術(shù)中橈神經(jīng)血管束的大小決定拱形的寬度和高度，不宜過寬過高；（3）連接塊鉆孔擰螺釘時，最好遠近端各先擰一枚短的普通螺釘，不要穿過2層骨皮質(zhì)，使橋接組合式內(nèi)固定貼緊骨皮質(zhì)，在全部鎖定螺釘擰好后，將普通螺釘改為合適的鎖定螺釘擰進去。

患者術(shù)后應(yīng)早期練功。入組病例術(shù)后2～3天在充分止痛下開始行肱二、三頭肌主動伸縮運動和肘、肩關(guān)節(jié)被動屈伸、外展鍛煉。術(shù)后4～6周復查DR，當出現(xiàn)骨痂后，需立即加強鄰近關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，逐漸恢復肱二、三頭肌肌力和肘、肩關(guān)節(jié)主動屈伸、外展活動。術(shù)后3個月，需加強主活動的力量和范圍，逐步恢復日?；顒幽芰?。

拱形跨越橈神經(jīng)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)因能有效跨越橈神經(jīng)、術(shù)中剝離損傷和出血少、三維固定更牢固、骨折愈合快等特點，適用于肱骨中下段骨折，可作為一種新型技術(shù)用于治療肱骨骨折，值得進一步深入研究。