王忠旭，秦瑞，許樹(shù)才,2

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢430030；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

0 引言

近些年來(lái)癌癥的發(fā)病率不斷上升[1]，癌癥相關(guān)話(huà)題頗受大眾熱議，其有效防治需求亦增高。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)療手段不斷豐富，醫(yī)務(wù)工作者和癌癥患者對(duì)癌癥治療的要求已經(jīng)不再是只局限于追求生存期，而是越來(lái)越注重對(duì)生存質(zhì)量的提高。癌因性疲乏（cancelrelated fatigue，CRF）是癌癥患者常見(jiàn)癥狀之一，并且嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，美國(guó)國(guó)家癌癥網(wǎng)（NCCN）更新的2017版《癌因性疲乏實(shí)踐指南》中定義癌因性疲乏是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀(guān)上的，關(guān)于軀體、情感或認(rèn)知上的疲乏感或疲憊感，與近期的活動(dòng)量不符，與癌癥或者癌癥的治療有關(guān)，妨礙日常功能[2]。與健康群體的生理、心理性疲勞程度相比，CRF較之更為嚴(yán)重，且給患者日間生活帶來(lái)諸多不便，并且不太可能通過(guò)休息獲得自身緩解。有研究表明，約80%接受化療和（或）放療后的癌癥患者會(huì)感到疲乏[3-5]；其中轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者，超過(guò)75%患者診斷為CRF[6,7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)CRF的治療尚且比較局限，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥的治療療效卻日益突出。癌因性疲乏病因繁多，祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床特點(diǎn)將其歸為“虛勞”“血虛”“氣虛”“郁證”等疾病范疇。中醫(yī)藥治療CRF遵循個(gè)體化原則，具有抑毒增效、減輕疼痛、延緩患者生存期、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)，成為了越來(lái)越多CRF患者的首選治療方式。

許樹(shù)才主任是湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，第四批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，從醫(yī)二十余年，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床及科研工作，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)治療癌因性疲乏有獨(dú)到見(jiàn)解，用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效顯著。本研究整理了許樹(shù)才主任醫(yī)師臨床治療CRF處方103首，運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.3.5)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出其臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，以期為治療CRF開(kāi)拓思路、增加治療手段。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來(lái)源

選取2020年10月至2022年2月于湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂腫瘤科許樹(shù)才主任醫(yī)師專(zhuān)家門(mén)診就診且診斷符合惡性腫瘤并癌因性疲乏的患者103例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

符合癌因性疲乏的103例患者，分別錄入其姓名，性別，年齡，主訴，癥狀，舌苔，脈象，診斷，治法，中藥藥物及具體用量；錄入信息完整。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床病理結(jié)果報(bào)告確診為惡性腫瘤患者；(2)參照第十次國(guó)際疾病分類(lèi)修訂會(huì)議中的CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：疲乏反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間達(dá)2周以上，同時(shí)伴有以下 5個(gè)或5個(gè)以上的癥狀表現(xiàn)：①氣短、乏力、肢體倦?。虎诰裎?、情緒低落，對(duì)生活缺乏激情、精力不足；③注意力不能集中、缺乏專(zhuān)注力；④嗜睡或者失眠；⑤睡眠質(zhì)量不佳或醒后自覺(jué)乏力；⑥情緒波動(dòng)大，突然出現(xiàn)悲傷等異常情緒；⑦活動(dòng)困難；⑧無(wú)法按時(shí)、保質(zhì)保量地完成日常工作及勞動(dòng)；⑨短期記憶減退；⑩以上癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)仍不能自身緩解甚至加重。（3）關(guān)于中國(guó)中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)診斷學(xué)》(第2版)中關(guān)于虛勞的描述。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）既往有精神疾病或家族有精神病遺傳史、認(rèn)知功能障礙者；（2）無(wú)法配合服藥者；（3）有其他重要臟器疾病影響結(jié)果者；（4）因個(gè)人原因無(wú)法按劑量服用完中藥者。

1.3 數(shù)據(jù)庫(kù)建立

共納入符合癌因性疲乏患者103 例，其中有效方劑103 首。將103首方劑完整錄入“古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.3.5)”統(tǒng)計(jì)系統(tǒng),建立“許樹(shù)才主任醫(yī)師治療癌因性疲乏經(jīng)驗(yàn)資料庫(kù)”,完成數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計(jì)后，由2名學(xué)者（研究生及以上學(xué)歷）檢查，發(fā)現(xiàn)紕漏及時(shí)校正，以還原數(shù)據(jù)的真實(shí)性，保證其完全準(zhǔn)確。

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

在“許樹(shù)才主任醫(yī)師治療癌因性疲乏經(jīng)驗(yàn)資料庫(kù)”中，通過(guò)軟件系統(tǒng)自身模板--“醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化”，對(duì)處方病名、主訴、藥物等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)規(guī)范化處理，如“睡眠不佳”標(biāo)準(zhǔn)化為“失眠”，“元胡”標(biāo)準(zhǔn)化為“延胡索”等。

1.5 數(shù)據(jù)分析

本研究通過(guò)中醫(yī)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計(jì)分析平臺(tái)--古今醫(yī)案云平臺(tái)，對(duì)醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，軟件中進(jìn)入“中藥統(tǒng)計(jì)”“中藥配伍”和“中藥屬性”分析模塊，得出中藥四氣五味歸屬、歸經(jīng)、使用頻次、中藥關(guān)聯(lián)程度。多維度分析模塊得出聚類(lèi)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 共收錄符合癌因性疲乏患者病案103例，有效方劑103首，信息完整。其中男54例，女49例，男∶女=1.10∶1；年齡分布規(guī)律如下：30-39歲3例，40-49歲3例，50-59歲例9例，60-69歲38例，70-79歲37例，80-89歲12例，90-99歲1例。見(jiàn)圖1-2。

圖1 性別分布圖

2.2 藥物性味歸經(jīng)分析

如圖3-5，所用中藥中，藥味以甘、苦、辛為主，藥性以平、溫為主，歸經(jīng)多在肺、脾、胃三經(jīng)。這說(shuō)明這些藥物主要以溫肺理氣、調(diào)理脾胃為主。

圖3 四氣雷達(dá)圖

圖2 年齡分布圖

圖4 五味雷達(dá)圖

2.3 藥物功效分類(lèi)

表1顯示，許樹(shù)才主任醫(yī)師所用藥物功效以利水滲濕、補(bǔ)中益氣、補(bǔ)脾益肺、健脾、寧心、消食化積為主，頻次均使用80次及以上；以清熱解毒、利水消腫、清熱涼血為次，頻次分別為73、67、62。

表1 藥物功效分類(lèi)

圖5 歸經(jīng)雷達(dá)圖

2.4 藥物使用頻次分析(見(jiàn)表2)

表2 藥物使用頻次

依降序排列，中藥使用頻次在40次以上的10味中藥分別為黨參、茯苓、紅豆杉、黃芪、桂枝、白術(shù)、六神曲、枳實(shí)、仙鶴草、厚樸。

2.5 藥物關(guān)聯(lián)分析(見(jiàn)表3、圖6)

圖6 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

表3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

對(duì)網(wǎng)絡(luò)軟件分析平臺(tái)做一下調(diào)整，置信度置為≥0.78、支持≥0.45，以此獲得關(guān)聯(lián)規(guī)則10條。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，取置信度大于78%藥組，而置信度是關(guān)聯(lián)規(guī)則準(zhǔn)確度的指標(biāo)，置信度越高，則反映關(guān)聯(lián)分析可信度越高，意義越大，說(shuō)明“紅豆杉-黨參”“茯苓-黨參”“黨參-白術(shù)”“黃芪-茯苓”“黃芪-黨參 ”藥物內(nèi)部關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)，處方選藥時(shí)常作為藥對(duì)配伍使用。取四君子湯補(bǔ)虛益氣健脾之意，聯(lián)合紅豆杉消腫散結(jié)抗腫瘤的作用，充分體現(xiàn)了許樹(shù)才主任扶正祛邪的治療理念。

2.6 藥物聚類(lèi)分析

在中醫(yī)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)系統(tǒng)中，設(shè)置最長(zhǎng)距離法，選擇歐氏距離類(lèi)型，將以上所得前10味藥進(jìn)行聚類(lèi)分析，選中藥味≥3味的共3個(gè)核心聚類(lèi)群，分別為：1)六神曲、枳實(shí)、厚樸；2)茯苓、黨參、紅豆杉；3)黃芪、桂枝、白術(shù)、仙鶴草。(見(jiàn)圖7)

圖7 聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

2.7 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)藥物組方分析

運(yùn)用數(shù)據(jù)分析平臺(tái)中的“多維分析”-“復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析”功能，將前項(xiàng)選擇定為“中醫(yī)疾病”，后項(xiàng)定為為“中藥”，采用“多尺度的backbone網(wǎng)絡(luò)算法”，在“設(shè)置”中調(diào)整“邊權(quán)重”,便可得出與虛勞、積聚相關(guān)性最強(qiáng)的核心藥物組合。本研究根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果，設(shè)置邊權(quán)重為1,得出核心藥物組合為：黃芪、白術(shù)、黨參、仙鶴草、山藥、柴胡、枳殼、黃芩、人參葉。(見(jiàn)圖8)

圖8 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)藥物組方分析

3 討論

本研究顯示：103例癌因性疲乏處方中高頻藥物為黨參、茯苓、紅豆杉、黃芪、桂枝、白術(shù)、六神曲、枳實(shí)、仙鶴草、厚樸等。藥物四氣五味、歸經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，許樹(shù)才主任醫(yī)師治療癌因性疲乏所選藥物主要藥性為平、溫為主，藥味以甘、苦、辛為多，主入肺、脾、胃三經(jīng)，并兼顧心肝腎。其中，黨參運(yùn)用最多，使用頻次最高，其性平味甘，主入肺脾經(jīng)，以養(yǎng)血生津，健脾益肺為長(zhǎng)，中醫(yī)古籍中對(duì)黨參的記載有云：“味甘平，補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩惱，解渴”。茯苓，性平味甘，歸心肺脾腎經(jīng)，利水滲濕、健脾寧心，茯苓、黨參二藥合用可強(qiáng)安神寧心之力，黨參得茯苓亦可增補(bǔ)益脾肺之效。紅豆杉，味苦、平,具有散結(jié)消腫，溫腎陽(yáng)通經(jīng)脈之功效；現(xiàn)代藥理學(xué)通過(guò)對(duì)紅豆杉有效成分進(jìn)行提取分析，發(fā)現(xiàn)紅豆杉具有抗腫瘤、抗白血病、抗炎等作用[9,10]，臨床醫(yī)師運(yùn)用其治療癌因性疲乏頗多。黃芪，性味甘、微溫，主入脾肺二經(jīng)，古代醫(yī)書(shū)言之：“其用有四：溫分肉而實(shí)腠理，益元?dú)舛a(bǔ)中焦，內(nèi)托陰癥之瘡痍，外固表虛之盜汗”。桂枝，性溫，味辛甘，主要取之溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣、平?jīng)_降逆之效。白術(shù)，性溫，味甘苦，歸脾胃經(jīng)，功用補(bǔ)氣健脾，燥濕利水。六神曲，消食藥，健脾和胃，消食調(diào)中；枳實(shí)，性苦、辛、酸，微寒，歸脾、胃經(jīng)，具有化痰散痞，破氣消積的功效。仙鶴草，性平，味澀、苦，歸心經(jīng)和肝經(jīng)，具有止血，止痢，補(bǔ)虛解毒，截瘧等功效。多用于咳血，吐血，崩漏下血，血痢，瘧疾，脫力勞傷等，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，仙鶴草還具有抗腫瘤、抗炎鎮(zhèn)痛、降壓、血糖調(diào)節(jié)等功效[11,12]，是治療癌病的主要藥物之一。厚樸性味苦、辛，溫。歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，具有下氣除滿(mǎn)、燥濕化痰的功能?！睹t(yī)別錄》中記載:“溫中益氣，消痰下氣，治療霍亂及腹痛脹滿(mǎn)，胃中冷逆，胸中嘔逆不止，泄痢淋露，除驚，去留熱，心止煩滿(mǎn)，厚腸胃。”在藥物功效頻次分析中利水滲濕、補(bǔ)中益氣、補(bǔ)脾益肺、健脾、寧心、消食化積、清熱解毒、利水消腫、清熱涼血等高頻出現(xiàn)。

運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)統(tǒng)計(jì)軟件中的“聚類(lèi)分析”進(jìn)一步挖掘許樹(shù)才主任醫(yī)師治療癌因性疲乏的用藥配伍規(guī)律，得出3個(gè)主要核心聚類(lèi)群，分別為：第一組：黨參、茯苓、紅豆杉。黨參、茯苓、紅豆杉三者消腫散結(jié)抗癌，三藥聯(lián)合可補(bǔ)氣安神，消腫散結(jié)，為抑癌“靶藥”，是治療癌病的經(jīng)典配伍；第二組：六神曲、枳實(shí)、厚樸合用。枳實(shí)、厚樸二藥功效相似，二者相須為用，有辛開(kāi)苦降之意，以達(dá)行氣除滿(mǎn)、消痞散結(jié)之功，加之六神曲消食健脾，三者聯(lián)用共奏健脾消食，化痰散結(jié)之意；第三組：黃芪、桂枝、白術(shù)、仙鶴草。桂枝溫內(nèi)陽(yáng)通脈，黃芪補(bǔ)衛(wèi)氣固表，二者合用內(nèi)外相兼，振奮衛(wèi)表之陽(yáng)，固表不留邪。白術(shù)與黃芪相配伍，在外固表，在內(nèi)補(bǔ)氣，兼顧表里，調(diào)和氣血，補(bǔ)脾益氣。仙鶴草亦為治癌要藥，具有解毒補(bǔ)虛，抗癌鎮(zhèn)痛功效。四味藥聯(lián)合使用，直擊癌痛病所，起溫陽(yáng)抑痛益氣之效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌癥為本虛標(biāo)實(shí)之證[13]。許樹(shù)才主任醫(yī)師從醫(yī)20余載，認(rèn)為癌因性疲乏與癌癥相生相隨，先天稟賦不足，后天又因痰、濕、瘀、毒內(nèi)生，邪實(shí)互結(jié)而成積聚、癥瘕、癌瘤，日久則耗傷氣血，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣血不行，脾胃不運(yùn)，后天元?dú)獠荒苌瑱C(jī)體臟腑氣血日漸虧損，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用手術(shù)、放化療等有損正氣的手段治療引起臟腑損耗氣血，久虛不復(fù)而成虛勞。人體以氣血陰陽(yáng)為綱，以五臟虛侯為目，以氣血陰陽(yáng)平和，五臟安得為宜。治虛勞者理當(dāng)寒溫并用，平補(bǔ)五臟，兼以祛除邪氣，以達(dá)扶正祛邪的目的。

通過(guò)古今醫(yī)案云平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，得出了許樹(shù)才主任醫(yī)師治療癌因性疲乏的用藥規(guī)律，進(jìn)而分析總結(jié)許樹(shù)才主任醫(yī)師用藥組方的主要思路。其治療癌因性疲乏以扶正祛邪為治則，以補(bǔ)中益氣、補(bǔ)脾益肺、寧心安神、抗癌抑毒為治法，從肺脾胃腎入手，以四君子湯、桂枝湯為基礎(chǔ)方，臨床運(yùn)用上加減靈活，多方聯(lián)用，在臨床上取得了顯著的療效。此分析亦顯示出許樹(shù)才主任醫(yī)師選方用藥，尊重經(jīng)典古籍，亦包容現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)中藥進(jìn)行化學(xué)分析所得出的新功效，古今結(jié)合，共奏奇效，不僅為治療癌因性疲乏開(kāi)辟了思路，更對(duì)腫瘤的治療提供了新啟示，為癌因性疲乏患者創(chuàng)新治療手段。