陳鵬宇，陸 聲，徐永清

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650032 ；2.云南省第一人民醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650100

股骨粗隆間骨折約占髖部骨折的50%，通常發(fā)病于高齡群體，臨床治療具有一定難度，致殘率及致死率較高［1-3］。目前，股骨粗隆間骨折常用固定方式為髓外與髓內(nèi)固定。髓外固定多采用動力髖螺釘，該術(shù)式創(chuàng)傷較大，遠(yuǎn)期療效不理想，且內(nèi)固定失敗等風(fēng)險較大［4-5］。髓內(nèi)固定更具生物力學(xué)優(yōu)勢，且具有創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定性良好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［6］。近年來，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral anti rotation intramedullary nail，PENA）憑借其在固定強度及穩(wěn)定性中的優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)［7-8］。InterTan 屬于第四代重建髓內(nèi)釘，具有較為獨特的近端聯(lián)合拉力螺釘組合，抗剪折、抗旋轉(zhuǎn)能力較強，并發(fā)癥相對較少，安全性更高［9-10］。本研究探討InterTan 內(nèi)固定、PFNA 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者對髖關(guān)節(jié)功能及生化指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019 年2 月至2020 年2 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折患者120 例，采用隨機數(shù)字表法分為A 組（n=60）與B 組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《實用骨科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，并經(jīng)臨床查體、影像學(xué)等檢查確診；單側(cè)新鮮閉合性骨折；有明確內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證；受傷至手術(shù)不足7 d；臨床資料完整，且均完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折，需行同期其他手術(shù)者；伴有心肺功能異常、血液相關(guān)疾病等，不宜行手術(shù)者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、病理性骨折者；既往髖部手術(shù)史者；合并精神障礙，無法配合本研究者。A 組男性37 例，女性23 例；年齡范圍42～87 歲，年齡（64.52±11.25）歲；受傷至手術(shù)時間（3.84±0.98）d；骨折Evavs-Jensen 分型，Ⅰ型10 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型32 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型1 例。B 組男性39 例，女性21 例；年齡范圍43～87 歲，年齡（65.14±11.07）歲；受傷至手術(shù)時間（3.59±0.74）d；骨折Evavs-Jensen 分型，Ⅰ型9 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型31 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型1 例。兩組患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時間及骨折Evavs-Jensen 分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呔栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 InterTan 內(nèi)固定手術(shù) A 組予以InterTan 內(nèi)固定手術(shù)治療。腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下，牽引床上將患者健側(cè)肢髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋并固定于托架上，患肢牽引下內(nèi)收10°～15°，復(fù)位骨折。單純牽引復(fù)位困難者，復(fù)位時輔助器械撬撥推壓進。X 線透視下確定成功復(fù)位。固定患肢，常規(guī)消毒鋪巾，股骨大粗隆定點定位后，在近端做一縱行切口，長約5 cm，逐層切開后，充分顯露大粗隆頂部。定位進針點，經(jīng)股骨折端進入導(dǎo)針，最終至遠(yuǎn)端髓腔，擴髓處理后，InterTan 主釘經(jīng)導(dǎo)針指引置入，X 線透視下沿近端導(dǎo)向器向股骨頸方向?qū)⒍ㄎ粚?dǎo)針置入股骨頸中央，直至股骨頭皮質(zhì)下5 mm 左右；沿股骨頸方向依次置入1 枚拉力鎖定螺釘、1 枚加壓鎖定螺釘，深度位于股骨頭下1 cm；同時，遠(yuǎn)端透視觀察下置入2 枚橫鎖釘。X 線透視下內(nèi)固定滿意，徹底沖洗止血，常規(guī)留置引流管，行切口縫合處理。

1.2.2 PFNA 內(nèi)固定手術(shù) B 組予以PFNA 內(nèi)固定手術(shù)治療。麻醉及牽引復(fù)位方式同A 組?；贾潭ê螅Ｒ?guī)消毒鋪巾，股骨大粗隆定點定位后，在近端做一縱行切口，長約5 cm，逐層切開后，充分顯露大粗隆頂部。大粗隆頂點偏外緣作為進針點，股骨髓腔置入定位導(dǎo)針，股骨近端沿導(dǎo)針擴大，PFNA 主釘傳入；X 線透視下深度滿意，沿近端導(dǎo)向器向股骨頸方向，定位導(dǎo)針置入股骨頸中央，直至股骨頭皮質(zhì)下方5 mm；鉆孔順導(dǎo)針置入方向進行，置入螺旋刀片后，加壓鎖緊，依次安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器、交鎖釘及尾帽；X 線透視下內(nèi)固定滿意，徹底沖洗止血，常規(guī)留置引流管，行切口縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月髖關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h血清血小板活化因子［血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）、血小板α 顆粒膜糖蛋白（platelet α Granular membrane glycoprotein，CD62p）、血小板顆粒膜蛋白140（granule membrane protein 140，GMP-140）］、氧化抗氧化系統(tǒng)因子［丙二醛（malondialdehyde，MDA）、過氧化氫酶（catalase，CAT）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）］水平，以及術(shù)后并發(fā)癥情況（骨折不愈合、大腿疼痛、髖內(nèi)翻、股骨干骨折、螺釘退出）。采用放射免疫法測定TXA2 水平，采用流式細(xì)胞術(shù)測定CD62p、GMP-140 水平，采用流代巴比妥酸比色法檢測MDA 水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測SOD 水平，可見光CAT 以分度法檢測。采用髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分評價髖關(guān)節(jié)功能［12］，滿分100 分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計方差分析；計數(shù)資料以例（百分率）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者切口長度、住院時間及早期負(fù)重時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B 組患者手術(shù)時間短于A 組，術(shù)中出血量少于A 組，骨折愈合時間長于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組患者各時間點的髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月兩組髖關(guān)節(jié)功能評分逐漸升高，且較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較（，評分/分）

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較（，評分/分）

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05；與本組術(shù)后3 個月比較，②P＜0.05；與本組術(shù)后6 個月比較，③P＜0.05

2.3 兩組患者血小板活化因子水平比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后72 h 血清TXA2、CD62p、GMP-140 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后24 h 血清TXA2、CD62p、GMP-140 水平均較術(shù)前明顯升高，但B 組低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血小板活化因子水平比較（）

表3 兩組患者血小板活化因子水平比較（）

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05

2.4 兩組患者氧化抗氧化系統(tǒng)因子比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后72 h 血清MDA、SOD、CAT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組血清MDA 水平較術(shù)前明顯升高，但B 組低于A 組；兩組血清SOD、CAT水平較術(shù)前明顯降低，但B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組氧化抗氧化系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)水平比較（）

表4 兩組氧化抗氧化系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)水平比較（）

注：與本組術(shù)前比較，①P ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為21.7%（13/60），高于A 組的8.3%（5/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例（百分率/%）

3 討論

股骨粗隆間骨折多因多能量暴力損傷所致，采用非手術(shù)治療需長期臥床，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較高，畸形愈合率較高，后期不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［13］。目前，臨床治療股骨粗隆間骨折多采用內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后早期即可進行功能鍛煉，可減少因長期臥床引起的并發(fā)癥［14］。股骨粗隆骨折內(nèi)固定方式分為髓外及髓內(nèi)固定，髓內(nèi)固定效果更具優(yōu)勢。

新一代的髓內(nèi)固定方法InterTan 針對股骨頸端骨折設(shè)計，其主釘近端為梯形橫截面，有良好穩(wěn)定性，主頭釘及加壓防旋螺釘為螺紋咬合，可控制加壓長度，頭釘穩(wěn)定螺釘可避免骨折端吸收所致的股骨頸短縮，發(fā)卡式設(shè)計髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端有效減小遠(yuǎn)端界面剛性，有助于降低術(shù)中、術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折風(fēng)險；同時，加壓螺釘、拉力螺釘組成聯(lián)合交鎖釘組合較為獨特，在抗旋轉(zhuǎn)、防切出方面具有顯著優(yōu)勢［15-16］。PFNA 屬于髓內(nèi)固定，固定效果良好，加之髓腔內(nèi)置入主釘可傳遞負(fù)荷，固定環(huán)境穩(wěn)定性得到極大提高，安全性較佳［17-18］。本研究結(jié)果顯示，股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA 內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少。分析其原因，可能是由于PFNA 的螺旋刀片僅需直接打入，而InterTan 需進行階梯鉆擴孔，將拉力螺釘打入，同時，還需擰入加壓螺釘抗旋轉(zhuǎn)，手術(shù)步驟較多，增加手術(shù)時間及出血量。

股骨粗隆間骨折后，機體出現(xiàn)微循環(huán)障礙，加之術(shù)后疼痛及交感神經(jīng)興奮性增強，導(dǎo)致機體血液流變學(xué)特性反射性改變［19］。股骨粗隆間骨折術(shù)后會發(fā)生血液流變學(xué)變化，局部缺血再灌注，血管壁損傷，血流剪切應(yīng)力改變，進而增強凝血功能，造成血小板過渡活化。此外，股骨粗隆間骨折術(shù)后血管存在缺血再灌注損傷，可能會造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷及某些重要器官障礙，若心腦腎等重要器官發(fā)生病變，則會進一步引起缺氧及酸中毒，造成惡性循環(huán)。

缺血再灌注損傷的主要原因為體內(nèi)氧自由基增多，破壞細(xì)胞組成成分，導(dǎo)致機體局部氧化抗氧化系統(tǒng)失衡［20］。CD62p、TXA2、GMP-140 作為監(jiān)測血小板活化的特異性標(biāo)志物，生理狀態(tài)下血小板表面分布較少，當(dāng)機體受到刺激時，其水平明顯升高［21-22］。目前，反映機體氧化-抗氧化系統(tǒng)的重要指標(biāo)有MDA、SOD、CAT 等，其可反映機體清除氧自由基能力，是評價機體氧化應(yīng)激反應(yīng)情況的常用指標(biāo)［23-24］。本研究中，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后24 h 血清TXA2、CD62p、GMP-140、MDA 水平明顯升高，SOD、CAT 水平明顯下降，但B 組TXA2、CD62p、GMP-140、MDA低于A 組，SOD、CAT 水平高于A 組，提示相較于InterTan 內(nèi)固定術(shù)，PFNA 內(nèi)固定術(shù)對股骨粗隆間骨折患者血小板活化及氧化抗氧化系統(tǒng)影響較小。分析其原因，可能與PFNA 內(nèi)固定術(shù)較InterTan 內(nèi)固定術(shù)手術(shù)步驟少、手術(shù)時間短及出血量少有關(guān)。

本研究中，A 組并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，且骨折愈合時間短于B 組，提示InterTan 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折，安全性相對較高，遠(yuǎn)期效果良好。分析其原因，可能是由于PFNA 內(nèi)固定術(shù)中導(dǎo)針位置欠佳，開髓點偏向內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端接觸股骨外側(cè)皮質(zhì)風(fēng)險較大，導(dǎo)致患者集中運動應(yīng)力時，極易誘發(fā)疼痛；InterTan 內(nèi)固定的獨特設(shè)計，可避免主釘旋轉(zhuǎn)，減輕應(yīng)力集中，有助于降低螺釘退出等發(fā)生風(fēng)險，降低骨折不愈合發(fā)生風(fēng)險。

江向明等［25］研究報道，因InterTan 可提供更好的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定及軸向加壓作用，InterTan 內(nèi)固定治療患者術(shù)后3 個月、6 個月的髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于PFNA 內(nèi)固定治療患者。而本研究中，兩組患者術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月髖關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯升高，但兩組間無明顯差異，與上述研究結(jié)果存在一定差異。分析原因，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，還需臨床多中心、多渠道取樣，作進一步研究。

綜上所述，InterTan、PFNA 內(nèi)固定術(shù)均可恢復(fù)股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能，但I(xiàn)nterTan 內(nèi)固定遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少，PFNA 內(nèi)固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、用時少，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇。