陳麗芬， 張鈺鵬， 康驊， 王亞軍，

高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍是國家最寶貴的資源，其根本在于高質量的醫(yī)學教育[1]。醫(yī)學教育是聯(lián)結“健康中國”和“教育強國”兩大戰(zhàn)略的紐帶和交集，新時代醫(yī)學教育的核心目標與行動主旨就是通過內(nèi)涵式的改革發(fā)展和高質量的連續(xù)供給，進而增強人民群眾的滿意感、獲得感和幸福感[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱住培)是醫(yī)學教育“在校教育-畢業(yè)后教育-繼續(xù)醫(yī)學教育”三部曲中畢業(yè)后教育的重要組成部分。2013年住培制度在全國范圍內(nèi)建立以來，始終堅持“以質量為核心、以問題為導向”，國家和各省市通過基地評審、省際交流、管理人員培訓、師資培訓等方式，不斷推動住培質量的持續(xù)提高。在常態(tài)化疫情防控期間，傳統(tǒng)的集中開會和授課模式顯然不再合適，線上培訓+小范圍線下帶教的模式應運而生[3]。根據(jù)北京市衛(wèi)健委科教處要求，北京市外科住培?？莆瘑T會啟動通過加強自學和線上培訓的方式，協(xié)助住院醫(yī)師做好疫情防控期間的學習。線上培訓課程結束后對所有參加培訓的住院醫(yī)師和專業(yè)型碩士(以下簡稱專碩)進行問卷調(diào)查，以了解線上培訓的效果反饋和住院醫(yī)師的培訓需求，為進一步完善我國住院醫(yī)師線上培訓模式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

北京市參與2020年線上課程的在培外科和外科神外方向所有住院醫(yī)師及專碩學生。

1.2 研究方法

根據(jù)外科住培專業(yè)輪轉細則，兼顧外科既有理論知識、臨床思維，又有溝通和手術操作的特點，專委會委員討論制訂培訓課程表并完成相應課程，主委和副主委對錄制的課程和效果進行質量把關。此次系列課程針對住培期間受訓醫(yī)師能力階梯，共分為十二個模塊，包括臨床基礎技能課程和以提升臨床思維、溝通、技能整合應用及臨床研究能力為主的進階課程。

自制調(diào)查問卷，問卷初稿先在某培訓基地進行預調(diào)查，根據(jù)反饋結果修訂問卷。利用問卷星對參加2020年線上培訓的北京市外科及外科神外方向的住院醫(yī)師和并軌專碩進行橫斷面調(diào)查，調(diào)查問卷回收率和有效率分別為92.2%和90.6%。調(diào)查過程遵循保密、無傷害、不盈利原則，調(diào)查問卷有統(tǒng)一的指導語并安排專人負責本基地問卷的質量控制。

1.3 研究內(nèi)容

選擇華醫(yī)網(wǎng)平臺進行線上課程的實施，在完成了全部十二次培訓課程之后，通過調(diào)查問卷，了解北京市外科及外科神外方向住院醫(yī)師和專碩對培訓課程的滿意度、對培訓內(nèi)容的進一步需求、對線上培訓的認可程度以及意見和建議等，分析線上培訓的實施效果和培訓需求。

1.4 統(tǒng)計學處理

利用問卷星對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和構成比表示，不同年限住院醫(yī)師培訓需求比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 外科住院醫(yī)師(含專碩)基本信息

本研究共回收有效問卷1 042份，分別來自協(xié)和、北醫(yī)和首醫(yī)三所高校以及全市16家外科專業(yè)基地和6家外科神外方向專業(yè)基地。1 042位學員的平均年齡為(27.9±4.8)歲；其中，男845人(81.1%)；未婚867人(83.2%)；單位人住院醫(yī)師、社會人住院醫(yī)師和并軌專碩分別為500人(48.0%)、55人(5.3%)和487人(46.7%)；進入規(guī)培前本科學歷者821人(78.8%)，科學學位研究生學歷者144人(13.8%)；培訓年限為三年、兩年、一年者分別為740人(71.0%)、135人(13.0%)和167人(16.0%)；當前培訓年限為第一年、第二年和第三年者分別為323人(31.0%)、303人(29.1%)和416人(39.9%)。見表1。

表1 北京市1 042名外科住院醫(yī)師(含專碩)基本信息

2.2 外科住院醫(yī)師(含專碩)對線上培訓的評價

學員對線上課程內(nèi)容安排總體滿意度為92.3%，對組織工作和平臺的使用滿意度為83.4%，認為此次線上培訓的每次課程“非常必要”占比分別為50.5%～79.1%，收獲較大和非常大者占85.5%；常態(tài)化疫情防控下，88.5%學員支持繼續(xù)使用線上培訓模式；學員認為在規(guī)范化培訓輪轉過程中仍需進一步加強的內(nèi)容中，影像、心電圖、輔助檢查判讀達69.0%，占比最高，其次為技能操作(65.5%)和臨床思維(58.8%)。見表2。

表2 北京市1 042名外科住院醫(yī)師(含專碩)對線上培訓的評價

2.3 不同年限外科住院醫(yī)師(含專碩)的培訓需求比較

在分析不同培訓年限住院醫(yī)師的培訓需求中，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在技能操作、臨床思維和影像心電圖及輔助檢查方面的需求均較高；而不同年限住院醫(yī)師在病史采集、病歷書寫、影像心電圖和輔助檢查、人文溝通等方面的需求差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在體格檢查、技能操作、臨床思維和人文溝通方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3和表4。

表3 北京市1 042名外科住院醫(yī)師(含專碩)對線上培訓內(nèi)容的需求

表4 北京市1 042名不同培訓階段外科住院醫(yī)師(含專碩)的培訓需求比較 單位：例(占比/%)

3 討論與建議

3.1 學員對培訓內(nèi)容和線上培訓方式滿意度較高

本次線上課程總體滿意度較高(非常滿意和滿意占比92.2%)，與李屹等[4]的研究結果相近，學員對在線教學及培訓總體滿意度達92.5%?？紤]主要原因如下：①安全問題不可忽視，線上課程在很大程度上滿足了“減少聚集”和“停工停課不停學”的要求；②線上課程克服了時間和空間的限制，同時減少了路上時間，提高了學習效率；③該課程由北京市外科專委會組織實施，集中北京市各基地優(yōu)勢教師資源，提升了學習效果。

另外，本次線上課程設置了“新冠肺炎的防護及常態(tài)化防控下外科臨床工作需要注意的問題”內(nèi)容，51.3%的學員認為該課程非常必要。原因可能在于：一是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其特點對群體心理健康狀況產(chǎn)生不良影響；二是臨床工作增加的職業(yè)暴露風險對住院醫(yī)師心理健康狀況帶來了挑戰(zhàn)[5]。

3.2 不同年限住院醫(yī)師的培訓需求反映了培訓的側重點

本研究發(fā)現(xiàn)，各培訓年限住院醫(yī)師在技能操作、臨床思維和影像心電圖及輔助檢查判讀方面的需求均較高，提示技能操作、臨床思維和影像心電圖及輔助檢查判讀培訓應該貫穿在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中的每一個階段。不同年限住院醫(yī)師在病史采集和病歷書寫等方面的需求差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，反映病史采集和病歷書寫作為住院醫(yī)師的基本功，在臨床工作中訓練較多且掌握得相對較好。不同年限住院醫(yī)師在體格檢查、技能操作、臨床思維和人文溝通方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且高年級相對于低年級而言，體格檢查和人文溝通的需求有所升高，而技能操作和臨床思維的需求相對降低?？紤]原因如下：剛剛進入培訓的住院醫(yī)師，通過細致查體來輔助確定診斷，而與病人和家屬的交流溝通均更多地在指導老師的“手把手”帶教下參與，學員相對更加注重技能操作能力和臨床思維的培養(yǎng)；而高年級住院醫(yī)師在經(jīng)過了前期的培訓之后，此兩方面已經(jīng)有了較大的提升；但在之后逐步獨立管理病人和獨立，而與病人及家屬的交流接觸過程中，住院醫(yī)師對直接影響診斷的體格檢查和人文溝通的重要性理解得更加深刻，需求也隨之增加。

建議各省市住培主管部門、住培專家委員會、培訓基地和專業(yè)基地及時了解各年限學員的學習重點和需求，提供有所側重的、有針對性的培訓，尤其是住院醫(yī)師需求較高的內(nèi)容以及在各項考試考核中反映出的普遍性問題。

3.3 疫情常態(tài)化防控下的線上教學需要做得更好

2019年底我國出現(xiàn)新冠肺炎疫情，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓受到很大沖擊，一是新冠暴發(fā)時處于春節(jié)前后，大部分學員都已返鄉(xiāng)過節(jié)；二是住院病人的大幅度下降；三是為了防疫需要，很多住院醫(yī)師尤其是并軌培養(yǎng)的專碩研究生無法返京培訓，在京學員也不能正常輪轉。在此背景下，線上教學的優(yōu)勢日益凸顯，既能打破傳統(tǒng)時空限制，又可滿足高質量教學資源快速共享，其在教學中所占比重也在不斷增長[6-7]。本研究通過線上培訓和問卷調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，學員普遍認為線上培訓的優(yōu)勢在于減少人員聚集；節(jié)約路上時間、時間和空間自由、參與可行性高；集中各基地優(yōu)勢師資資源、博采眾家之長且全市統(tǒng)一性好；可回看，高效便捷；受眾多，降低總體培訓成本等。而線上培訓的劣勢在于受網(wǎng)絡穩(wěn)定性影響較大，有網(wǎng)絡延遲和卡頓風險；缺乏線下聽課體驗感和緊迫感，有注意力不集中現(xiàn)象；影響師生互動和反饋；培訓完全依靠學員自覺，依從性不可控；操作課程無法動手參與；容易被周圍環(huán)境影響等。部分學員反映直播過程的網(wǎng)絡操作不方便，建議改為APP形式，同時簡化登錄流程和環(huán)節(jié)；建議平臺提供課前提醒功能，避免因忘記時間而漏課；希望能夠下載授課PPT進行后期復習；建議將線上培訓時間改為晚上或周末，避免與白天工作日白天的臨床工作沖突；建議增加授課頻次、增加輔助檢查閱片課程和實操課程等。如何發(fā)揮其優(yōu)勢，同時克服其劣勢，把線上教學做得更好是一個值得思考的問題。國家、省級住培主管部門、高校和住培基地應繼續(xù)推行教育教學改革，加大對在線課程平臺的研究和布局[8]。相關部門應該聽取師生雙方反饋，總結前期線上培訓的經(jīng)驗教訓，采取有效措施改善其短板，不斷提升線上教學的效率和效果，真正做到“線下”和“線上”相輔相成，助力住培。

新冠肺炎疫情對于醫(yī)學教育是一個歷史性的巨大挑戰(zhàn)，作為醫(yī)學教育者，應該充分利用本次挑戰(zhàn)和契機，探索更加有效的方式應對挑戰(zhàn)，改變思路，確保質量。相信隨著網(wǎng)絡教育與技術革新，不斷優(yōu)化的學習體驗會讓線上有效補充線下，為今后特別是面對突發(fā)重大公共事件時，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的“線上+線下”教學能提供重要的研究依據(jù)，并得到進一步完善推廣。