張小娟（昆山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 昆山 215300）

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（CSP）表現(xiàn)為妊娠12 周前胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，屬于異位妊娠的一種，其發(fā)生率較低，具體尚不明確，但隨著“二孩政策”開放，其發(fā)生率逐漸上升［1］。根據(jù)受精卵在瘢痕處種植情況，CSP 可以分為不同類型，但是，目前尚無公認最佳分類方法，2016 年我國專家共識中，將CSP 依據(jù)妊娠囊與膀胱間肌層厚度分為三型，其中I 型CSP 指小部分妊娠囊著床在子宮瘢痕處，大部分仍處于宮腔內，妊娠囊與膀胱間肌層厚度＞3 mm。Ⅱ型CSP 指其胚胎主要著床于子宮前壁下段瘢痕處，妊娠囊部分位于宮腔內，與膀胱之間肌層厚度≤3 mm。III 型CSP 指妊娠囊完全著床于瘢痕處，同時沿膀胱方向延伸，導致妊娠囊與膀胱之間肌肉層厚度≤3 mm［2］。部分患者妊娠初期可出現(xiàn)陰道流血、腹痛、停經(jīng)等狀況，若被忽視或立刻治療，進一步發(fā)展可能出現(xiàn)兇險性前置胎盤、胎盤植入、大出血、子宮破裂等狀況，嚴重威脅患者生命［3］。因此，一旦發(fā)現(xiàn)CSP，應早終止，早清除。目前臨床主要采取手術治療、藥物治療（主要是MTX）及介入治療，以及各種組合治療方式，因缺乏大樣本研究，目前最佳治療方案尚不明確。因藥物治療周期較長且成功率不高，因此臨床常采用手術治療方式［4］。手術方式有經(jīng)陰道病灶切除術、經(jīng)腹腔鏡妊娠物切除術、UAE 聯(lián)合人流術、UAE 聯(lián)合腹腔鏡手術、UAE 聯(lián)合宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯(lián)合診治術，其中子宮動脈栓塞術（UAE）聯(lián)合人流術在減少出血量方面比較有優(yōu)勢，是CSP重要的治療方法。隨著醫(yī)療技術的進步，近些年宮腹腔鏡聯(lián)合術逐漸應用于CSP 手術中，不但能最大限度清除病灶組織且創(chuàng)傷較小［5-6］。我們醫(yī)院目前針對I 型CSP 多采用藥物+超聲引導下清宮術，II、III CSP多采用手術治療，基于此，本研究通過選取60 例Ⅱ型剖宮產(chǎn)術后CSP 患者，觀察比較UAE 聯(lián)合人流術與宮腹腔鏡聯(lián)合術對Ⅱ型剖宮產(chǎn)術后CSP 患者的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2021 年5 月于我院進行手術治療的Ⅱ型剖宮產(chǎn)術后CSP 患者60 例，依據(jù)手術方式不同分為對照組和觀察組各30 例。對照組年齡25～49（38.27±2.42）歲；剖宮產(chǎn)史1～3（1.36±0.24）次；距離前次剖宮產(chǎn)11～53（30.27±9.54）個月；停經(jīng)時間31～75（42.39±7.41）d；病灶直徑2.86～5.64（4.02±0.86）cm。觀察組年齡26～47（38.35±2.45）歲；剖宮產(chǎn)史1～4（1.31±0.21）次；距離前次剖宮產(chǎn)13～57（31.05±9.51）個月；停經(jīng)時間34～72（42.15±7.43）d；病灶直徑2.90～5.72（4.06±0.82）cm。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)史、距離前次剖宮產(chǎn)、停經(jīng)時間、病灶直徑等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比較性。

1.2 納入與排除標準（1）滿足Ⅱ型CSP 標準［7］；（2）有子宮下段剖宮產(chǎn)史，且次數(shù)≥1 次；（3）妊娠時間＜12 周；（4）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）存在手術禁忌癥者；（2）伴嚴重肝、腎功能障礙者；（3）伴凝血功能障礙者；（4）精神類疾病或意識障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組子宮動脈栓塞術（UAE）聯(lián)合人流術。患者保持仰臥位，給予局部麻醉。將患者右側腹股溝韌帶下方約2.5 cm 處作為穿刺點，依據(jù)Seldinger 技術對穿刺點進行穿刺，穿刺成功后將動脈導管及導管鞘置入，沿導管末端緩慢注入造影劑實施血管造影，明確病灶位置，確定子宮動脈血管走向及供血狀況，運用明膠海綿顆粒開始栓塞治療，造影顯示出血停止后撤出導管，常規(guī)壓迫穿刺點15 min，加壓包扎并進行右側肢體制動。術畢48～72 h 內行人流術。

1.3.2 觀察組宮腹腔鏡聯(lián)合手術?；颊弑３职螂捉厥?，進行全身麻醉，待麻醉效果滿意后從臍部進行穿刺，隨后置入腹腔鏡，建立人工氣腹，觀察子宮及附件有無粘連；對陰道、宮頸部位進行消毒處理后放入宮腔鏡，膨宮，宮腔鏡下觀察妊娠囊位置、深度等；腹腔鏡下逐步打開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱，觀察病灶形態(tài)、大小等情況，清除妊娠囊及周圍組織，止血完善，可吸收縫線間斷縫合修補創(chuàng)面；最后在宮腔鏡下檢查妊娠組織是否完全清除，同時檢查修補效果是否滿意、宮頸管是否通暢等。

1.4 臨床觀察指標（1）分別于術前、術后1 d、術后7 d、術后14 d 取兩組外周靜脈血4.0 ml，檢測血β-HCG 水平，比較兩組血β-HCG 水平。（2）統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、陰道流血時間、住院時間等手術狀況。（3）預后狀況：比較兩組月經(jīng)復潮時間、β-HCG 轉陰時間。（4）不良反應：比較兩組閉經(jīng)、再次CSP、深靜脈血栓形成（DVT）、發(fā)熱等。

1.5 療效判定標準［8］（1）顯效：臨床癥狀完全消失，血人絨毛膜促性腺激素β 亞單位（β-HCG）水平恢復至正常。（2）有效：臨床癥狀基本消失，血β-HCG 水平有所下降但未恢復至正常水平。（3）無效：臨床癥狀未得到改善甚至惡化，血β-HCG 水平下降不明顯甚至持續(xù)上升?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用（）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組手術前后血β-HCG 水平比較 術前，兩組β-HCG 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d、7 d、14 d，兩組血β-HCG 均降低，且觀察組β-HCG 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后血β-HCG 水平比較（，U/L）

表2 兩組手術前后血β-HCG 水平比較（，U/L）

2.3 兩組手術狀況比較 觀察組手術時間、陰道流血時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組出血量比較，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）見表3。

表3 兩組手術狀況比較（）

表3 兩組手術狀況比較（）

2.4 兩組預后狀況比較 觀察組月經(jīng)復潮時間、β-HCG 轉陰時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預后狀況比較（，d）

表4 兩組預后狀況比較（，d）

2.5 兩組不良反應比較 觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較［n（%）］

3 討論

有研究表明，約69.5%CSP 患者的病理組織在鏡下顯示為子宮瘢痕局部平滑肌組織呈現(xiàn)為間斷性，細胞之間連接稀疏，肌層組織之間有縫隙、絨毛等［5］。CSP 患者剖宮產(chǎn)術后創(chuàng)面愈合不佳，肌層組織未恢復，因此再次妊娠時胚胎著床于瘢痕肌層縫隙處，引發(fā)CSP。因CSP 患者極易出現(xiàn)子宮破裂、胎盤植入等并發(fā)癥，若未及時處理，極易出現(xiàn)大出血等危害患者生命。CSP 的治療原則為終止妊娠、保留生育功能并有效預防并發(fā)癥。

本研究中兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明UAE 聯(lián)合人流術與宮腹腔鏡聯(lián)合術對II 型CSP 患者均具有較好療效。UAE 聯(lián)合人流術與宮腹腔鏡聯(lián)合術均為臨床常用的治療方式，UAE 聯(lián)合人流術主要通過阻斷子宮血供，導致病灶缺血殺死胚胎組織，隨后進行人流術，吸出胚胎組織，從而有效進行治療；宮腹腔鏡聯(lián)合術將兩種微創(chuàng)手術結合，使術者在直視條件下處理宮腔問題并進行瘢痕修補。β-HCG 是一種妊娠時分泌的特異性激素，正常妊娠時其在母體內水平較高，終止妊娠后可逐漸下降至正常水平，但若宮內殘留妊娠組織或滋養(yǎng)細胞，β-HCG 值仍保持較高水平，故術后監(jiān)測β-HCG 值具有重要意義［9］。本研究顯示觀察組術后各時間點β-HCG 值均低于對照組（P＜0.05），提示宮腹腔鏡聯(lián)合術較UAE 聯(lián)合人流術能更快速降低β-HCG 值。分析原因在于人流術采取的負壓吸宮術依賴于術者的臨床經(jīng)驗，具有一定盲目性，無法保證妊娠組織完全清除，而宮腹腔鏡聯(lián)合術能直接觀察病灶組織大小，清除病灶，同時可于術后觀察是否有妊娠組織殘留，從而促進術后β-HCG 值恢復正常。此外，本研究中觀察組手術時間、陰道流血時間、住院時間、月經(jīng)復潮時間及β-HCG 轉陰時間均短于對照組（P＜0.05），這可能與宮腹腔鏡聯(lián)合術能夠一次性切除病灶，避免損傷宮腔內正常結構，從而促進患者術后恢復，減少術后陰道流血，促進月經(jīng)及β-HCG調整至正常水平。同時，兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），推測原因在于UAE 聯(lián)合人流術通過阻斷子宮血供可減少術中出血量，而宮腹腔鏡聯(lián)合術利用腹腔鏡可進行電凝止血，從而有效避免術中出血過多。高艷華等［10］研究指出UAE 可損失患者卵巢功能，同時可引發(fā)敗血癥等并發(fā)癥。檢索我院既往病例中，發(fā)現(xiàn)亦有3 例CSP 患者行UAE 術后并發(fā)宮內感染、盆腔感染行全子宮切除病例，本研究中對照組中雖未出現(xiàn)上述情況，但表明UAE 在阻斷子宮血供，減少出血同時，有并發(fā)敗血癥甚至使患者面臨子宮切除風險。在對卵巢功能影響方面，本研究中未涉及，但有文獻報道，UAE 術后對卵巢功能影響和患者年紀相關，年紀超過40 歲，影響相對較大。此外術后不良反應中，UAE 術后發(fā)熱較常見，大多數(shù)體溫在38℃左右，同時，本研究中發(fā)現(xiàn)有3 例年齪＞40 歲患者UAE 術后有血栓形成，其中1 例下肢深靜脈血栓，2 例術后出現(xiàn)下肢動脈血栓，可能與患者年紀較大、妊娠狀態(tài)、術后制動及UAE 手術相關，總體而言患者觀察組術后不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明宮腹腔鏡較UAE 聯(lián)合人流術更具安全性。

綜上所述，UAE 聯(lián)合人流術與宮腹腔鏡聯(lián)合術對Ⅱ型剖宮產(chǎn)術后CSP 均具有較好臨床療效，但宮腹腔鏡聯(lián)合術具有手術時間短、術后預后好、對月經(jīng)影響小等優(yōu)勢，且安全性更好。