鄭祎 何云 劉甲野 賀守第 孫麗琴 王輝

(深圳市第三人民醫(yī)院感染一科，深圳 518000)

由人類免疫缺陷病毒(又稱艾滋病病毒，human immunodeficiency virus,HIV)感染引起的獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是全球嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題[1]。HIV 進(jìn)入人體后的主要危害為攻擊人體的免疫系統(tǒng)，使感染者易受各種病原體的感染[2]。在一些南亞和東南亞國家以及中國南方地區(qū)主要為廣西、廣東、云南、香港等地，AIDS患者中馬爾尼菲籃狀菌(Talaromycesmarneffei，TM)感染的發(fā)病率及病死率較高[3-4]。TM主要感染免疫缺陷個體。TM感染人體后侵入不同器官及部位，分為局限型和播散型，感染后的臨床表現(xiàn)多不具有特異性，難與其他疾病區(qū)別診斷[5]。相關(guān)診療指南[6]中以血液等體液培養(yǎng)或組織病理發(fā)現(xiàn)TM為金標(biāo)準(zhǔn)，但常需花費(fèi)數(shù)天時間，馬爾尼菲籃狀菌特異性甘露糖蛋白(MP1P)檢測、MALDI-TOF質(zhì)譜[7]、病理組織DNA行PCR擴(kuò)增和測序及高通量測序(NGS)等快速鑒定TM的方法，尚未能普及應(yīng)用[8]，臨床需要更快遞、簡便、易普及的檢測手段。G試驗(yàn)定量檢測真菌細(xì)胞壁的多糖成分(1，3)-β-D-葡聚糖，G試驗(yàn)陽性可提示深部真菌感染[9]。GM試驗(yàn)定量檢測真菌的細(xì)胞壁的半乳甘露聚糖，因曲霉屬和籃狀菌屬等表面存在半乳甘露聚糖，TM感染可出現(xiàn)血清GM檢測陽性。G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)對TM播散型感染的診斷有重要的提示作用[10-11]?，F(xiàn)就G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)對AIDS患者中合并TM感染的診斷價值進(jìn)行相關(guān)分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年1月至 2020年12月深圳市第三人民醫(yī)院感染一科住院患者。AIDS患者中病原學(xué)檢查確診TM感染且完善G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)的患者45例為TM感染組，以及同期AIDS患者中同時完善G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)及病原學(xué)檢查，明確排除TM感染的219例患者為非TM感染組。所有病例由深圳市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行HIV 抗體經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)及確證實(shí)驗(yàn)，檢測均為陽性，符合《中國艾滋病診療指南(2018版)》[12]艾滋病的診斷。

1.2 標(biāo)本采集及檢測

研究中所有檢測標(biāo)本為患者入院后1～3 d內(nèi)采集的上肢靜脈肝素鋰抗凝血2 mL，于2 h內(nèi)送檢至本醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行相應(yīng)檢測，G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)共1管血清。

1.3 主要試劑和儀器

(1)真菌(1，3)-β-D葡聚糖檢測試劑盒(中國西諾生物醫(yī)藥有限公司)、全自動真菌/細(xì)菌動態(tài)檢測儀(IGL-800，IGL-200)用于G試驗(yàn)；(2)曲霉菌抗原檢測試劑盒(Bio-rad,法國)手工檢測用于GM試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)結(jié)果均錄入EXCEL表中，對計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，計量資料用中位數(shù)或平均數(shù)表示。繪制表格及柱狀圖描述兩組基本情況，計算G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)及聯(lián)合檢測敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)、誤診率、漏診率、假陽性率、假陰性率，應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件完成統(tǒng)計分析，兩組間比較采用配對卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，用Medcalc繪制受試者的工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，即ROC)，得出曲線下面積(AUC)、截斷值(cut-off值)及對應(yīng)敏感度和特異度等。

2 結(jié) 果

2.1 TM感染組及非TM感染組患者基本情況

TM感染組45例患者，其中男性43例(95.5%)，女性2例(4.5%)，年齡為21～64歲，中位年齡35歲；非TM感染組219例患者，男性196例(89.50%)，女性23例(10.50%)，年齡范圍為20～79歲，中位年齡為38歲。兩組患者中男性占比較大(89.50%～95.5%)。兩組患者的性別與年齡比較差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.163>0.05)，具有可比性。

TM感染組感染HIV的方式中性傳播途徑比例為84.40%(38/45)，其中男男同性傳播途徑為71.05%(27/38)。非TM感染組感染HIV方式中性傳播途徑占比為71.7%(157/219)，其中男男同性傳播途徑占64.15%(102/159)。兩組患者中感染途徑均以男男同性性傳播占比最高，基本符合一線城市中HIV感染最主要的傳播途徑為男男同性的特征[13]。

TM感染組于4月至9月間住院人數(shù)為30人，占66.67%；發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性時間<30 d的人數(shù)為30，占比66.67%，入院時初次檢測CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<50個/μL人數(shù)占比82.22%(37/45)。

TM感染組患者TM確診情況 45例患者經(jīng)過血液、痰液、肺泡灌洗液、腹水、顱內(nèi)膿液、糞便等的培養(yǎng)或骨髓、淋巴結(jié)、顱內(nèi)占位、腹部包塊等的活檢等檢查找到TM病原菌確診，其中首次檢測發(fā)現(xiàn)為93.33%(42/45)。在上述標(biāo)本中血液培養(yǎng)作為最常使用的獲得病原菌的診斷方法，統(tǒng)計其結(jié)果回報時間為0.54～13.75 d，平均為3.71 d。

兩組患者合并其他病原菌感染情況 TM感染組及非TM感染組合并其他病原體感染的比例為96%，包括金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、李斯特菌、沙門氏菌、肺炎克雷伯桿菌、屎腸球菌、結(jié)核分枝桿菌、鳥分枝桿菌、白念珠菌(也稱白假絲酵母菌)、耶氏肺孢子菌、新生隱球菌、巨細(xì)胞病毒等；非TM感染組有1例患者新生隱球菌感染且GM試驗(yàn)為陽性。

2.2 G試驗(yàn)檢測情況

TM感染組G試驗(yàn)結(jié)果回報時間平均為4.7833 h，非TM感染組的G試驗(yàn)結(jié)果回報時間平均為4.69 h。

TM感染組患者G試驗(yàn)檢測值水平為(546.455±453.545)pg/mL,高于非TM感染組的(533.45±466.55)pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045<0.05)。

除去TM感染組1例及非TM感染組4例G試驗(yàn)結(jié)果可疑陽性外，G試驗(yàn)結(jié)果分析包括TM感染組44例及非TM感染組215例患者，其中TM感染組G試驗(yàn)陽性患者例數(shù)為16例，陰性為28例；非TM感染組G試驗(yàn)陽性例數(shù)為47例，陰性為168例。

G試驗(yàn)結(jié)果診斷效能分析 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析G試驗(yàn)結(jié)果與TSM具有相關(guān)性(P=0.034<0.05)。相關(guān)結(jié)果如表1。

G試驗(yàn)的ROC曲線及相關(guān)參數(shù) 圖1所示G試驗(yàn)的ROC曲線下面積AUC為0.602(>0.5)，95%的置信區(qū)間(confidence interval，CI)為0.539～0.662(P=0.00005<0.0001)，截斷值(cut-off)為6.4，約登指數(shù)為0.1965，對應(yīng)的敏感度為44.65%，特異度為75.00%。

2.3 GM試驗(yàn)檢測情況

TM感染組及非TM感染組GM試驗(yàn)結(jié)果回報時間平均均為4.83 h。

血清GM水平TM感染組為(4.5±3.95)，高于非TM感染組的(4.2295±3.1095)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046<0.05)。

對TM感染組及非TM感染組患者GM試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計為TM感染組GM試驗(yàn)陽性例數(shù)為25例，陰性為20例；非TM感染組GM試驗(yàn)陽性例數(shù)為7例，陰性為212例。

GM試驗(yàn)結(jié)果診斷效能分析結(jié)果見表1。

表1 G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)與兩種聯(lián)合檢測診斷效能比較

GM試驗(yàn)的ROC曲線及相關(guān)參數(shù) 圖2所示GM試驗(yàn)的ROC曲線下面積AUC為0.819(>0.5)，95%CI為0.767～0.864(P=0.00003<0.0001)，截斷值(cut-off)為0.35，約登指數(shù)為0.5589，對應(yīng)的敏感度為60.00%，特異度為95.89%。

2.4 G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)比較

GM試驗(yàn)在敏感度及特異度方面均高于G試驗(yàn)；根據(jù)圖1和圖2中G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)AUC對比，GM試驗(yàn)在診斷價值方面優(yōu)于G試驗(yàn)。對G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)的敏感度及特異度進(jìn)行配對卡方檢驗(yàn)，兩者敏感度及特異度有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033<0.05)。

圖1 G試驗(yàn)ROC曲線 圖2 GM試驗(yàn)ROC曲線

2.5 TM感染組和非TM感染組G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)聯(lián)合檢測情況

G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)進(jìn)行聯(lián)合檢測，根據(jù)兩種檢驗(yàn)方法陽性及陰性結(jié)果判斷分為兩種情況。聯(lián)合檢測一：G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)檢測均為陽性為聯(lián)合檢測陽性，其他一種陽性或均為陰性均為聯(lián)合檢測陰性結(jié)果；聯(lián)合檢測二：單獨(dú)G試驗(yàn)或GM試驗(yàn)檢測為陽性或二者均為陽性，即為聯(lián)合檢測陽性，均為陰性即視為聯(lián)合檢測陰性結(jié)果。

聯(lián)合檢測一相關(guān)結(jié)果 除去TM感染組G試驗(yàn)可疑陽性1例及非TM感染組G試驗(yàn)可疑陽性4例后，對TM感染組及非TM感染組患者聯(lián)合檢測一結(jié)果統(tǒng)計，TM感染組聯(lián)合檢測一陽性例數(shù)為12例，陰性為32例；非TM感染組聯(lián)合檢測一陽性例數(shù)為1例，陰性為214例。

聯(lián)合檢測一結(jié)果診斷效能分析見表1。

圖3所示聯(lián)合檢測一的ROC曲線下面積AUC為0.634(>0.5)，95%CI為0.572～0.693(P=0.0001)，約登指數(shù)為0.2681，敏感度27.27%，特異度99.53%。

圖3 聯(lián)合檢測一ROC曲線 圖4 聯(lián)合檢測二ROC曲線

聯(lián)合檢測二相關(guān)結(jié)果 除去TM感染組G試驗(yàn)可疑陽性1例及非TM感染組G試驗(yàn)可疑陽性4例后，TM感染組聯(lián)合檢測二陽性例數(shù)為29例，陰性為15例；非TM感染組聯(lián)合檢測二陽性例數(shù)為50例，陰性為165例。聯(lián)合檢測二結(jié)果診斷效能分析見表1。

圖4所示聯(lián)合檢測二的ROC曲線下面積AUC為0.713(>0.5)，95%CI為0.654～0.768(P=0.00008<0.0001)，約登指數(shù)為0.4265，敏感度65.91%，特異度76.74%。

2.6 兩種聯(lián)合檢測方式比較

敏感度方面，聯(lián)合檢測二優(yōu)于聯(lián)合檢測一，特異度方面，聯(lián)合檢測一優(yōu)于聯(lián)合檢測二；根據(jù)圖3和圖4中AUC數(shù)值對比，診斷價值聯(lián)合檢測二更優(yōu)。

2.7 G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)與兩種聯(lián)合檢測診斷效能比較

敏感度比較：聯(lián)合檢測二>GM試驗(yàn)>G試驗(yàn)>聯(lián)合檢測一，特異度：聯(lián)合檢測一>GM試驗(yàn)>G試驗(yàn)>聯(lián)合檢測二；誤診率最高的是聯(lián)合檢測二，漏診率最高的是GM試驗(yàn)；ROC曲線下面積AUC大?。篏M試驗(yàn)>聯(lián)合檢測二>聯(lián)合檢測一>G試驗(yàn)。見表1。

3 討 論

本研究統(tǒng)計科室全年722人次住院艾滋病患者中馬爾尼菲籃狀菌感染人數(shù)為51人，發(fā)病率為7%，其中死亡1人，其他患者經(jīng)綜合治療后好轉(zhuǎn)出院。本研究中患者入院時癥狀多為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、皮疹等不典型癥狀。研究發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞在TM入侵人體后的免疫過程中發(fā)揮了重要作用[14]，因而對于AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)值較低時，TM常容易感染致病。在流行地區(qū)TM感染在CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)少于100個/μL患者的機(jī)會性感染中常占據(jù)較高比例[15]。本研究中TM感染組患者多數(shù)發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性時間<30 d，且多數(shù)已處于艾滋?、羝?，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)值多<50個/μL，此時免疫功能嚴(yán)重缺陷，常合并多種病原體感染。而TM感染組的病原學(xué)結(jié)果尤其是血培養(yǎng)結(jié)果報告時間達(dá)數(shù)天，使得使用更快速、有效的診斷方法變得迫切，并以此為依據(jù)，早期進(jìn)行抗真菌治療，延緩或減慢疾病的進(jìn)一步發(fā)展，降低死亡率。本研究對比G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)及聯(lián)合檢測對AIDS合并TSM的診斷價值，為臨床工作中的疾病診斷提供一定的參考意義。

G試驗(yàn)常作為一種檢測侵襲性真菌感染的方法[16]，有研究發(fā)現(xiàn)，G試驗(yàn)陽性可一定概率預(yù)示AIDS患者感染TM[17]。在南寧一項(xiàng)對3 905例AIDS患者血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)病原菌結(jié)果的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，分離得到的628株病原菌中，真菌為472株，其中TM為389株(82.42%)，提示AIDS合并深部真菌感染的患者中，80%以上的培養(yǎng)結(jié)果為TM感染[18]，因此，G試驗(yàn)陽性可作為AIDS患者并TM感染比較有效而快速的診斷方法。在本研究中，統(tǒng)計學(xué)分析證實(shí)G試驗(yàn)與TM感染診斷有相關(guān)性，TSM患者中的敏感度為36.36%，特異度為78.14%，AUC為0.602，提示G試驗(yàn)對TSM有一定的臨床診斷價值，對比柳州一研究得出對AIDS合并TM感染的G試驗(yàn)敏感度、特異度為74.40%、84.80%、AUC為0.843的結(jié)果[19]，本研究敏感度相對更低，考慮差異在于其他研究的對照組為無明確機(jī)會性感染，病原學(xué)檢查排除其他真菌感染，而本研究中對照組中存在多例真菌感染患者，對結(jié)果有一定影響。

本次研究中GM試驗(yàn)的ROC曲線下面積為0.819，對AIDS合并TSM有一定的診斷價值，GM試驗(yàn)特異度為96.80%，特異度較高。曾有多項(xiàng)研究也對GM試驗(yàn)對于AIDS合并TM感染檢測的敏感度和特異度進(jìn)行相關(guān)研究，如越南一項(xiàng)研究檢測了115例確診TM感染的艾滋病患者與227例未合并TM感染的艾滋病患者的GM水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：GM敏感度為79.1%(91/115)，特異性為77.3%(214/227)[20]。廣州一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)GM試驗(yàn)診斷AIDS患者合并TSM的靈敏度為79.13%，特異度為77.26%[21],試驗(yàn)結(jié)果與病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果有較好的一致性，對AIDS合并TM感染具有一定的早期診斷價值。本研究與其他研究相比，特異度都較高，GM陽性結(jié)果可較高程度預(yù)示TM感染，而本研究的敏感度較低，考慮與樣本量較少有一定關(guān)系，也與越南、廣州等地的TM發(fā)病率有差異有關(guān)。

G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)對比而言，本研究中表現(xiàn)為G試驗(yàn)的AUC(0.602)小于GM試驗(yàn)(0.819)，GM試驗(yàn)的敏感度及特異度試驗(yàn)數(shù)值(55.56%，96.80%)均高于G試驗(yàn)(36.36%，78.14%)，相對而言，GM試驗(yàn)更具有診斷價值。G試驗(yàn)敏感度特異度結(jié)果可有多種影響因素，如合并有其他真菌感染或檢測時因TM菌量不多、(1，3)-β-D葡聚糖被釋放少而可導(dǎo)致至少25%未能被檢出[21]等。G試驗(yàn)本身存在假陽性可能，與使用磺胺類藥物、接受血液透析等有關(guān)。本研究中存在的影響因素可能與合并其他感染、菌量少未能檢出及磺胺類藥物的使用有關(guān)。GM試驗(yàn)敏感度低的情況可能與GM存在于多種真菌中[22-23]、血液中的中性粒細(xì)胞作用[24]或早期感染主要在肺部時血液中的GM檢測不敏感[25]等因素相關(guān)。此外，假陽性與使用半合成青霉素有關(guān)[22]。對于AIDS合并IFI患者常常并發(fā)細(xì)菌或梅毒螺旋體感染，比例超過40%，本研究中同時有多名患者進(jìn)行抗細(xì)菌或抗梅毒治療，都可對試驗(yàn)結(jié)果造成影響。但相比血培養(yǎng)或其他培養(yǎng)診斷耗時達(dá)數(shù)天，G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)具有明顯縮短診斷時間的優(yōu)點(diǎn)，常需數(shù)小時即可得到結(jié)果，本研究中平均僅需4.69～4.83 h，相比本次TM感染組血培養(yǎng)病原學(xué)檢查的平均天數(shù)3.75 d，時間明顯縮短[17]。

針對G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)各自存在的影響結(jié)果的因素，考慮將二者進(jìn)行聯(lián)合檢測在一定程度上提高檢測的敏感度及特異度，且很多地區(qū)AIDS住院患者常同時完善G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)，本文同時對聯(lián)合檢測診斷價值進(jìn)行分析顯示在敏感度方面，聯(lián)合檢測二優(yōu)于聯(lián)合檢測一；特異度方面，聯(lián)合檢測一優(yōu)于聯(lián)合檢測二；ROC曲線下面積AUC，聯(lián)合檢測二的0.713大于聯(lián)合檢測一的0.634，診斷價值聯(lián)合檢測二相對更優(yōu)。G試驗(yàn)或GM試驗(yàn)陽性對播散型TSM的診斷價值更大，同時更能用于否定TM的感染，G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)同時陽性時對播散型TSM的診斷發(fā)現(xiàn)更有意義，但雙陽性率相對較低，本研究中兩組患者共264例中僅13例(4.92%)為G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陽性，因此臨床上應(yīng)用雙陽性結(jié)果診斷較難。

對G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)及聯(lián)合檢測一、二的診斷效能結(jié)果進(jìn)行比較：敏感度比較：聯(lián)合檢測二最高，且高于GM試驗(yàn)，考慮對于GM試驗(yàn)而言，加行G試驗(yàn)的檢測且出現(xiàn)單陽性結(jié)果可以提高診斷發(fā)現(xiàn)TM感染的能力，降低漏診率；特異度：聯(lián)合檢測一最高，高于GM試驗(yàn)，同時對于單GM試驗(yàn)，加行G試驗(yàn)時，可提高診斷特異度，可更好排除TM感染。

小 結(jié)

G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)是AIDS合并TSM早期輔助性診斷指標(biāo)，其中GM試驗(yàn)敏感度、特異度均高于G試驗(yàn)，相比病原學(xué)檢查，可明顯縮短診斷時間，但不能作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)；聯(lián)合檢測方法可以提高敏感度及特異度，在兩種檢測方法普及地區(qū)，可進(jìn)行聯(lián)合檢測，提高對TM感染的診斷價值，但同時仍需要結(jié)合其他檢測方法結(jié)果綜合判斷。