陳新沖 綜述，黃廣濤，2，△ 審校

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州遵義 563000 2.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科,廣東深圳 518037)

慢性創(chuàng)面形成的常見因素有感染、壓力、外傷、燒燙傷、糖尿病、慢性老年疾病、動(dòng)靜脈性潰瘍、放射性損傷等。慢性創(chuàng)面發(fā)病群體以老年人為主，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)、需要多學(xué)科的聯(lián)合治療。這使得慢性難愈性創(chuàng)面的治療耗費(fèi)了太多的人力和物資，加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者的生活質(zhì)量[1]。以往臨床上常見的是由創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等導(dǎo)致的急性創(chuàng)面，但隨著社會(huì)老齡化、飲食習(xí)慣、臨床治療手段和人類疾病譜的改變，由血管性疾病、糖尿病、老年疾病、壓瘡和腫瘤等導(dǎo)致的慢性創(chuàng)面逐年增加，形成了我國(guó)創(chuàng)面流行病學(xué)新的特征。為了加強(qiáng)慢性難愈性創(chuàng)面的診療管理工作，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳于2019年12月3日發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)體表慢性難愈合創(chuàng)面(潰瘍)診療管理工作的通知》，通知中明確指出應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療衛(wèi)生單位設(shè)立創(chuàng)面修復(fù)科[2]。除了傳統(tǒng)的換藥、負(fù)壓封閉引流術(shù)和皮膚移植修復(fù)術(shù)外，近年來血小板濃縮物(platelet-rich concentrates，PC)制劑也被廣泛用于慢性創(chuàng)面的治療并展示出良好的治療效果。PC制品以血小板、白細(xì)胞、纖維蛋白、生長(zhǎng)因子的含量及制作方法不同，可分為富血小板血漿(PRP)、富血小板纖維蛋白(PRF)、濃縮生長(zhǎng)因子(CGF)等。目前已在骨傷科、口腔頜面外科、燒傷整形外科等大量開展應(yīng)用。本文就PC的種類、各自特點(diǎn)及其在慢性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用作一綜述。

1 慢性創(chuàng)面的定義及發(fā)病機(jī)制

2008年，WERDIN等[3]將慢性創(chuàng)面定義為持續(xù)存在3個(gè)月以上，經(jīng)過治療無明顯改善的創(chuàng)面。目前我國(guó)臨床工作中將超過30 d未愈合或無愈合傾向的創(chuàng)面定義為慢性創(chuàng)面[4]。慢性創(chuàng)面的發(fā)病機(jī)制涉及多方面因素，既有全身性因素(貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、慢性腎病、免疫性疾病等)，也有局部因素(創(chuàng)面的血供、氧供、細(xì)菌定植等)的參與，這些因素最終導(dǎo)致了創(chuàng)面微環(huán)境的變化。KRUSE等[5]提出創(chuàng)面微環(huán)境的概念，并將微環(huán)境分為兩部分，即創(chuàng)面外的部分稱為創(chuàng)面外部微環(huán)境，而創(chuàng)面下充滿細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的周緣部分稱為創(chuàng)面內(nèi)部微環(huán)境，二者會(huì)共同影響創(chuàng)面微環(huán)境。影響創(chuàng)面微環(huán)境的因素還包括溫度、濕度、壓力、摩擦力、pH值等?，F(xiàn)階段研究表明，細(xì)菌定植是慢性創(chuàng)面難以治愈的主要原因之一，且多以細(xì)菌生物膜的形式存在，使得抗生素類藥物無法浸透殺菌[6]。此外，慢性創(chuàng)面局部生長(zhǎng)因子無法被利用或者分布異常，導(dǎo)致愈合過程無法順利進(jìn)行，且創(chuàng)面滲出液中大量的蛋白酶會(huì)降解基質(zhì)蛋白抑制創(chuàng)面的愈合。

2 PC

PC為自體或同種異體全血經(jīng)過密度梯度離心法離心后所提取的血小板濃度高于正常水平的制品。PC的發(fā)展大致可分為以下3個(gè)階段：第一代的PRP、第二代的PRF及新一代的CGF及其衍生物。3種血小板制品的制備方式、主要成分、作用時(shí)間等見表1。PC中因含有豐富的促進(jìn)軟、硬組織再生的生長(zhǎng)因子和諸多生物活性物質(zhì)而被臨床廣泛應(yīng)用。此外，PC還具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。

表1 3種血小板制品的比較

2.1 PRP的制備及特點(diǎn)

PRP于1984年由ASSOIAN等[7]最先發(fā)現(xiàn)。操作過程是將采集的適量靜脈血放入含抗凝劑的試管中離心(第一次以160×g離心10 min)，血液由下至上分成紅細(xì)胞層、棕黃層及血漿層，然后取上層和淺層放入另一個(gè)無抗凝劑的試管中再次離心(第二次以250×g離心15 min)，棄去上清液，所得即為PRP[8]。加入激活劑(凝血酶和鈣劑)后可制成凝膠狀PRP(platelet-rich gel，PRG)。PRP所含生長(zhǎng)因子的釋放在24 h左右達(dá)高峰，此后急劇下降，所釋放的生長(zhǎng)因子活性可持續(xù)1周[9]。PRP可釋放各種生長(zhǎng)子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、血小板源性生長(zhǎng)因子(platelet derived growth factor，PDGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin 1ike growth factor，IGF)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等，能促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞的增殖和分化，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。

2.2 PRF的制備及特點(diǎn)

PRF被稱為第二代富血小板制品，于2000年由CHOUKROUN[10]提出。制備方法是10 mL靜脈血3 000 r/min離心10 min后，血液分為上、中、下3層。上層為去血小板血漿，中間層為PRF凝膠，下層為紅細(xì)胞碎片，棄上清液取中間層PRF凝膠予無菌紗布擠壓，使其形成具有一定彈性、韌性及規(guī)則形態(tài)的PRF膜[11]。CHOUKROUN等[12]報(bào)道了低速離心獲取PRF的方法，能提高PRF中各種有效成分含量。由于血液離心后血小板、白細(xì)胞、生長(zhǎng)因子位于凝膠狀PRF層和紅細(xì)胞層的交界處，在分離PRF時(shí)，底部可保留少許紅細(xì)胞層以獲取最大量的PRF[13]。PRF制備過程不需要凝血酶，模擬生理性凝血過程，可形成三維疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有助于延長(zhǎng)生長(zhǎng)因子釋放時(shí)間，可長(zhǎng)達(dá)4周[14]。PRF無抗凝劑、凝血酶等外源性生物添加劑，其免疫排斥反應(yīng)、交叉感染等不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2.3 CGF的制備及特點(diǎn)

CGF是繼PRF后的新一代血液提取物，在2006年由SACCO提出。CGF是一種新型的生物材料，是將血液經(jīng)過特殊離心機(jī)采用變速不間斷離心技術(shù)制備而成。正是由于這種變速離心操作提高了纖維蛋白凝膠的密度和所含生長(zhǎng)因子的濃度，且纖維蛋白的黏性、柔韌性更高[15]。制備方法：抽取靜脈血于未注入抗凝劑的試管中，并立即放入變速離心機(jī)分離處理。設(shè)定制備CGF程序(2 700 r/min離心2 min，2 400 r/min離心4 min，2 700 r/min離心4 min，3 000 r/min離心3 min)，離心后血漿分為3層：上層為貧血小板血漿(platelet-poor plasma,PPP)，中層為CGF，下層主要為紅細(xì)胞。與PRP、PRF相比，CGF含有大量的纖維蛋白、生長(zhǎng)因子和CD34+干細(xì)胞[16]。CGF與PRF性能大體相似，但CGF的各類生長(zhǎng)因子含量更多，且所形成的纖維蛋白凝塊更大[17]。CGF也不需要抗凝劑和凝血酶等外源性成分，降低了免疫排斥反應(yīng)、交叉感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3 PC在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

3.1 血管性潰瘍

血管性潰瘍分為動(dòng)脈性和靜脈性潰瘍，以靜脈性潰瘍?yōu)橹?。臨床上對(duì)靜脈性潰瘍的處理原則為以手術(shù)為主，輔以藥物、壓力治療等[18]。BURGOS-ALONSO等[19]對(duì)8例靜脈性潰瘍患者進(jìn)行PRP治療表明，自體PRP治療可減少換藥次數(shù)，提高生活質(zhì)量，是一種安全、可行的治療方法。MONEIB等[20]對(duì)40例靜脈潰瘍患者進(jìn)行分組治療，結(jié)果表明PRP治療組較常規(guī)治療組潰瘍面積縮小明顯，且疼痛改善，是一種安全的非手術(shù)治療方式。MIEK等[21]對(duì)100例靜脈潰瘍患者進(jìn)行治療，結(jié)果表明使用PRP敷料治療20 d后出現(xiàn)表皮與肉芽組織生長(zhǎng)、真皮形成，1個(gè)月后50%以上的潰瘍完全愈合。ELGARHY等[22]證實(shí)局部應(yīng)用PRG和注射PRP等均能促進(jìn)靜脈性潰瘍的愈合，安全有效、成本低且易于操作。但局部應(yīng)用PRG對(duì)糖尿病患者更有效，而局部注射PRP對(duì)長(zhǎng)期纖維化潰瘍更有效。SOMANI等[23]對(duì)15例靜脈性潰瘍進(jìn)行治療，4周后PRF組潰瘍面積平均減少85.51%，生理鹽水組平均減少42.74%。YUVASRI等[24]對(duì)20例靜脈性潰瘍患者進(jìn)行治療，試驗(yàn)組接受PRF治療，對(duì)照組接受Unna’s軟膏敷料治療，治療4周后PRF組潰瘍面積的平均縮小率為86.03%，Unna’s軟膏敷料組平均縮小率為71.97%。CORDTS等[25]對(duì)30例靜脈性潰瘍患者進(jìn)行治療，試驗(yàn)組接受CGF治療，對(duì)照組接受烏納糊靴治療，CGF組16個(gè)潰瘍中有8個(gè)(50%)完全愈合，而烏納糊靴組14個(gè)潰瘍中有6個(gè)(43%)完全愈合(P=0.18)，表明CGF治療能夠加快潰瘍愈合的速度，改善患者舒適度，提高依從性。

3.2 糖尿病足潰瘍

糖尿病是臨床常見慢性病，隨著病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變等，對(duì)患者生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。糖尿病足具有治療難度大、周期長(zhǎng)、效果差和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[26]。由于糖尿病足創(chuàng)面炎癥因子堆積、缺氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏及感染等，導(dǎo)致正常愈合過程受到破壞，形成慢性創(chuàng)面。臨床治療糖尿病足潰瘍主要是清創(chuàng)、換藥、抗感染等，治療效果欠佳。PRP能夠在創(chuàng)面及周圍組織分泌生長(zhǎng)因子，促進(jìn)細(xì)胞增生修復(fù)創(chuàng)面；其所含的大分子蛋白可為成纖維細(xì)胞的爬行提供空間結(jié)構(gòu)，有利于組織再生，促進(jìn)創(chuàng)面縮小；所攜帶的有核細(xì)胞(如單核細(xì)胞)可直接清除病原體，發(fā)揮抗感染作用[27]。NOLAN等[28]應(yīng)用脂肪移植物和PRP治療糖尿病足潰瘍可增加血管生成，組織學(xué)顯示脂肪移植物存活率高。李晨極等[29]研究表明，CGF凝膠治療糖尿病足潰瘍能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且愈合后瘢痕較小。

3.3 壓力性潰瘍

壓力性潰瘍是指由于長(zhǎng)期或反復(fù)的壓力而對(duì)皮膚和皮下組織造成損害的情況，其好發(fā)于骨性隆起、皮下組織薄弱的部位，多見于截癱、長(zhǎng)期臥床、全身情況差、年齡較大的患者。有研究指出，局部組織在長(zhǎng)時(shí)間的壓力和剪切力作用下，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙是引起壓力性潰瘍的主要原因[30]。壓力性潰瘍患者能量消耗增加，多伴有營(yíng)養(yǎng)不良和貧血等并發(fā)癥，由于創(chuàng)面感染和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的過度丟失，會(huì)加重以上并發(fā)癥，增加了治療的難度。其治療主要是加強(qiáng)防褥護(hù)理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、清創(chuàng)、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。LIU等[31]研究表明，PRG可以加速壓力性潰瘍傷口愈合，減輕疼痛，縮短治療周期，調(diào)節(jié)組織抑制劑基質(zhì)金屬蛋白酶-1(TIMP-1)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平及肉芽組織中特異性蛋白的表達(dá)，降低炎癥因子水平，如白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-8和腫瘤壞死因子-α等，并在不增加并發(fā)癥的情況下改善患者的生活質(zhì)量。U?AR等[32]研究表明，PRG敷料能促進(jìn)Ⅱ期壓瘡的愈合。當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)估時(shí)，PRG容易獲得，并且比血清生理敷料成本更低。VOLAKAKIS等[33]研究表明，與常規(guī)治療相比，應(yīng)用PRP后壓力性潰瘍的表面積、直徑和周長(zhǎng)明顯減小。

3.4 放射性潰瘍

放射性潰瘍是指由于局部皮膚軟組織受到電離輻射后所致的慢性潰瘍，其常見于接受放射治療的腫瘤患者，并且常發(fā)生于接受放療后的數(shù)月至數(shù)年。隨著腫瘤發(fā)病率的升高，放療的應(yīng)用也日趨普遍，放射性皮膚潰瘍的發(fā)病率也在上升[34]。由于射線的獨(dú)特穿透性，損傷常較深，創(chuàng)周炎癥反應(yīng)重。與一般的皮膚外傷不同，放射性損傷由于局部血管硬化、栓塞等原因，常導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈，加重了放療患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為亟須解決的醫(yī)療難題[35]。其治療難度較大，部分患者在停止放療后可通過保守治療獲得痊愈，而大多數(shù)患者則需通過手術(shù)來修復(fù)創(chuàng)面。NISHIMOTO等[36]用骨髓來源的PRP聯(lián)合皮瓣移植治療4例缺血性心臟病多重透視術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚放射損傷并伴有難以忍受的疼痛的患者，所有患者創(chuàng)面愈合，疼痛緩解，且未觀察到與骨髓抽吸和骨髓來源PRP輸送有關(guān)的并發(fā)癥。

3.5 慢性骨髓炎

慢性骨髓炎為細(xì)菌感染所致骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥性疾病，具有病因復(fù)雜、病程漫長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。臨床多采用病灶清創(chuàng)手術(shù)和抗菌藥物應(yīng)用的方式以控制感染，但清創(chuàng)手術(shù)的失敗率和復(fù)發(fā)率較高，同時(shí)長(zhǎng)期或不規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物易致耐藥菌種增多，給慢性骨髓炎的治療增加了難度[37]。CRISCI等[38]將富含白細(xì)胞-血小板(L-PRF)的纖維蛋白應(yīng)用于糖尿病足潰瘍合并骨髓炎的治療中，發(fā)現(xiàn)L-PRF膜可能是治療此類疾病的一種新方法。此外，L-PRF制備簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)有效，并將改變對(duì)傷口愈合的理解。

4 小 結(jié)

PC除了可以單獨(dú)應(yīng)用外，與負(fù)壓封閉創(chuàng)面治療、脂肪移植和細(xì)胞治療等創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合使用可能展現(xiàn)出更好的治療效果。臨床上也有很多問題未得到充分解決，如PC在慢性創(chuàng)面中使用3周以后才開始發(fā)揮作用，但長(zhǎng)期使用有增加創(chuàng)面污染的可能性。而且PC中有大量的白細(xì)胞，免疫排斥反應(yīng)使其在異體血制備PC的異體臨床受試者中應(yīng)用受限。此外，PC的制備尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以確保PC制品質(zhì)量。PC制品用于臨床不同創(chuàng)面的治療劑量、使用方式、療程等具體臨床問題尚缺乏研究。未來的研究有待更確切地指出PC內(nèi)的成分及其具體作用機(jī)制，PC的標(biāo)準(zhǔn)化制備方案，以及PC的具體應(yīng)用方法等。同時(shí)，前瞻性研究與更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來驗(yàn)證PC的長(zhǎng)期安全性也是必要的。盡管PC的應(yīng)用尚存在諸多問題，但這種新的生物療法在治療慢性創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用效果是值得期待的。