徐 美，廖燕紅，賴麗萍，黃小玲

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

肺癌是病死率較高的惡性腫瘤之一[1]。化療、放療、手術是肺癌傳統(tǒng)治療手段。隨著免疫檢查點抑制劑主要包括靶向細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4和程序性細胞死亡蛋白-1及其配體(PD-1/PD-L1)的問世[2]，肺癌進入了免疫治療時代。PD-1/PD-L1在肺癌臨床治療領域越來越普遍，為患者帶來顯著獲益的同時，也會引起一系列免疫相關不良反應(immune-related adverse events，irAE)，可累及全身各個器官，包括皮膚、胃腸道、肝臟等。心臟毒性反應屬于罕見及致命的irAE，其中心肌炎是免疫檢查點抑制劑比較少見的心臟毒性反應之一，發(fā)生率為0.06%～3.80%，致死率高達39.7%～50.0%，成為導致患者短期內死亡的重要原因[3-4]。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2021年5月至7月收治3例PD-1/PD-L1抑制劑治療肺癌引起相關心肌炎患者。經過治療和護理，2例患者心肌炎得以控制出院，1例患者病情危重自動出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組3例患者均為男性，年齡57～80歲，既往均無心血管系統(tǒng)病史。2例病理學類型為肺鱗癌，1例低分化神經內分泌腫瘤(小細胞癌)。2例肺鱗癌治療方案分別為紫杉醇白蛋白結合型+卡鉑方案+替雷麗珠單抗2周期、無單藥維持，紫杉醇白蛋白結合型+帕博利珠單抗4周期、帕博利珠單抗維持治療3周；1例小細胞肺癌治療方案依托泊苷+卡鉑+阿替麗珠單抗2周期、無單藥維持。出現(xiàn)心肌炎時間分別在首次用藥后45 d、50 d和180 d，入院時1例胸悶氣促加重伴背部刺痛，1例胸悶氣促加重，1例無明顯癥狀就診。3例心電圖檢查結果分別為頻發(fā)室性早搏，ST段、T波改變，V3～V6 ST段弓背型抬高伴T波倒置及竇性心動過速；超聲心動圖結果示左室舒張功能減退、少量心包積液，其中1例左室收縮功能減低(左心室射血分數(shù)：34%)、雙房增大；肌鈣蛋白I定量0.02～1.33 ng/mL；磷酸肌酸激酶41～1 764 U/L，肌酸激酶同工酶35～92 U/L，谷草轉氨酶11～194 U/L，乳酸脫氫酶73～210 U/L，羥丁酸脫氫酶157～639 U/L，B-型腦尿鈉肽為754.60～4 617 pg/mL。多學科會診結合病史及相關檢查后均考慮免疫檢查點抑制劑相關心肌炎。

1.2 治療及轉歸

本組患者入院后予臥床休息，吸氧治療，持續(xù)心電血氧飽和度監(jiān)護；嚴密觀察生命體征，動態(tài)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白I定量、心肌酶譜及B-型腦尿鈉肽；停止免疫檢查點抑制劑治療，糖皮質激素抑制免疫反應，保護心肌細胞，控制心力衰竭及心律失常，預防及糾正電解質紊亂，維持內環(huán)境穩(wěn)定。經過8～12 d治療，2例患者肌鈣蛋白I定量降至正常，心電圖結果好轉或穩(wěn)定，控制免疫檢查點抑制劑相關心肌炎；1例患者因腫瘤病情加重，自動出院。

2 護理

2.1 預見性護理評估

免疫檢查點抑制劑相關心肌炎缺乏典型臨床表現(xiàn)，臨床癥狀可能與肺部腫瘤進展等有關，因此早期發(fā)現(xiàn)病情變化難度大。本組3例患者均無明顯心悸、心前區(qū)疼痛、下肢浮腫等典型心肌炎表現(xiàn)。責任護士改變原有入院護理評估程序，通過預見性護理評估程序抓重點、抓異常，通過生命體征測量、病史篩查、?？圃u估、心電圖檢查4個步驟做好病情預判。嚴密測量生命體征做好初步評估，1例患者竇性心動過速，脈搏140次/min，3例呼吸頻率18～26次/min，血氧飽和度93%～97%。病史篩查過程重點關注免疫治療次數(shù)、是否聯(lián)合免疫治療及既往有無心血管系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病病史，仔細詢問患者是否有新出現(xiàn)及加重的癥狀，如心悸、胸背痛、呼吸困難、下肢水腫等，2例患者主訴呼吸困難無法平臥，其中1例伴胸背疼痛。針對患者癥狀有目的地進行呼吸和心血管系統(tǒng)?？圃u估，呼吸?？圃u估包括觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，咳嗽咳痰情況，2例主訴呼吸困難患者評估呼吸頻率、節(jié)律正常，但均表示胸悶，無明顯咳嗽咳痰表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)評估1例頸靜脈怒張，2例脈律、心律不齊，1例心動過速。結合以上評估考慮心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)，立即行床邊心電圖檢查加以證實，3例結果均出現(xiàn)異常。通過預見性護理評估，抓重要病史、快速判斷?？圃u估方向，結合陽性癥狀體征及異常心電圖結果，初步篩查可能發(fā)生免疫檢查點抑制劑相關心肌炎的高風險人群，進一步完善心肌酶譜及肌鈣蛋白I定量、B-型腦鈉肽、超聲心動圖等相關檢查，最后進行全面評估，為醫(yī)生早期明確診斷及患者得到對癥治療有重要作用。本組3例患者均在入院當天初步考慮免疫檢查點抑制劑引起的心臟毒性反應。

2.2 心臟支持

2.2.1心肌保護治療

免疫檢查點抑制劑相關心肌炎發(fā)生機制可能為心肌細胞被活化的T細胞靶向，產生自身抗體，導致心肌細胞浸潤和心肌纖維化，心臟自我保護機制失調，從而導致心肌炎的發(fā)生[5-6]。根據(jù)《免疫檢查點抑制劑相關心肌炎監(jiān)測與管理中國專家共識(2020版)》，本組3例免疫檢查點抑制劑相關心肌炎分級為G2～G3，聯(lián)合心臟病學科、腫瘤病學科等進行多學科會診后停止免疫檢查點抑制劑治療，實施心肌保護治療。囑患者絕對臥床休息，保持情緒平穩(wěn)，避免焦慮緊張以減少心肌耗氧量；持續(xù)心電血氧飽和度監(jiān)護及吸氧，每小時監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；每天復查12導聯(lián)心電圖，1～2 d復查血心肌酶譜及肌鈣蛋白I定量兩項心肌細胞損傷標志物，及時做好病情記錄及交接；遵醫(yī)囑予輔酶Q10膠囊、鹽酸曲美他嗪片口服，心肌極化液靜脈滴注，并嚴格控制滴數(shù)，減輕心臟負荷。2例患者肌鈣蛋白I定量指標下降或穩(wěn)定，心電圖結果好轉或穩(wěn)定，心肌炎得以控制，1例患者肌鈣蛋白I定量和心肌酶譜持續(xù)升高，加之腫瘤進展，病情危重自動出院。

2.2.2低血鉀預防及處理

糖皮質激素作為免疫檢查點抑制劑相關心肌炎首選和核心方案，早期、足量使用糖皮質激素有助于改善心肌炎預后[4]。利尿劑是治療心力衰竭的常用藥物之一，能減輕心臟后負荷。電解質紊亂是激素及利尿劑治療時常見不良反應，兩者同時使用更易引起低血鉀。嚴重低血鉀會加重心肌損傷，引起惡性心律失常，因此糾正低血鉀，維持內環(huán)境穩(wěn)定，對免疫檢查點抑制劑相關心肌炎非常重要。本組3例患者均遵醫(yī)囑予糖皮質激素治療，2例心力衰竭患者加用利尿劑。嚴密觀察患者有無乏力、惡心嘔吐、腹脹、心律失常、S-T段改變等低血鉀表現(xiàn)；宣教每日進食香蕉、橙汁、紫菜等含鉀豐富食物，定期監(jiān)測血電解質變化。3例患者在激素和利尿劑治療時均予氯化鉀緩釋片口服預防低血鉀，其中1例住院第4天出現(xiàn)低鉀，血鉀3.38 mmol/L，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀7.5 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中40 gtt/min靜脈滴注。經過2 d治療后患者血鉀恢復正常。

2.3 心力衰竭及心律失常護理

免疫檢查點抑制劑相關心肌炎中約19%合并心律失常，16%合并心力衰竭[7-8]。本組2例患者出現(xiàn)心功能Ⅲ～Ⅳ級及心律失常。予端坐位休息，根據(jù)血氧飽和度遵醫(yī)囑予2～4 L/min氧流量雙鼻導管及5～8 L/min氧流量面罩吸氧；宣教進食高蛋白、高熱量、易消化食物，避免辛辣、刺激食物；每日詢問患者排便次數(shù)、性狀、顏色，保持排便通暢，避免用力排便，口服乳果糖協(xié)助通便；觀察并記錄有無心悸、胸悶氣促、胸背部疼痛、雙下肢浮腫等癥狀；監(jiān)測分析心電監(jiān)護儀心率范圍和波型變化，動態(tài)監(jiān)測心肌酶譜和B-型腦鈉肽，做好惡性心力衰竭及心律失常急救準備；遵醫(yī)囑給予重組人腦利鈉肽0.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液50 mL，5 mL/h微泵注射，每2 h監(jiān)測血壓，預防該藥物引起的低血壓反應；遵醫(yī)囑予呋塞米、螺內酯利尿治療，準確記錄24 h出入量，量出為入。1例患者心力衰竭及心律失常好轉，1例患者疾病進展未見明顯好轉。

2.4 出院隨訪

責任護士通過電話對患者進行隨訪，其中1例患者自動出院后死亡，2例患者在出院后1周、2周、3周、4周進行隨訪，隨訪內容包括有無胸悶氣促、咳嗽咳痰、胸背部疼痛、心悸、下肢浮腫等癥狀以及情緒狀態(tài)，告知自我管理與監(jiān)測的必要性，做好每日監(jiān)測心率、血壓及自我癥狀，并做好記錄，出現(xiàn)癥狀加重，心率異常及時就診，強調每周復查心臟生物標志物及心電圖的重要性，宣教保護心臟的相關護理措施及口服糖皮質激素、利尿劑注意事項及不良反應。

3 小結

抗PD-1/PD-L1免疫相關性心肌炎臨床癥狀不典型、罕見發(fā)生、致死性高、早期診斷困難、護理難度大，需要高度重視與警惕。護理重點：通過預見性護理評估提高對病情的預判，以早期對癥治療；實施心臟保護策略，做好低血鉀預防及處理，加強心力衰竭及心律失常護理；重視出院隨訪工作，從而早發(fā)現(xiàn)早治療，提高疾病預后，為肺癌患者重啟免疫治療做好準備。