汪月忠，鮮雪梅，陳依琳，張怡妮，陳鳳榕，吳娟芬，項(xiàng)偉嵐

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]。臨床常采用回腸保護(hù)性造口的方式來降低吻合口瘺的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，待癥狀好轉(zhuǎn)后的3～6個(gè)月行二次回納手術(shù)[3-5]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院研發(fā)了一種可降解腸道完全轉(zhuǎn)流支架(注冊(cè)證號(hào)：浙械注準(zhǔn)20202020041)。該支架由可降解材料制成，支架腔內(nèi)的隔膜片可完全阻斷腸腔，3～4周后支架可完全降解，實(shí)現(xiàn)腸道再通。該方法規(guī)避了直腸癌患者術(shù)后腸造口及二次回納手術(shù)，縮短了患者的總體治療時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。本文總結(jié)了93例直腸癌行可降解支架法腸道轉(zhuǎn)流術(shù)患者的護(hù)理，以期為該術(shù)式的推廣及相關(guān)護(hù)理提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020年3月至2022年4月行可降解支架法腸道轉(zhuǎn)流術(shù)的直腸癌患者共93例。其中，男65例，女28例；年齡31～85歲，平均(62.30±10.21)歲，均為直腸癌限期手術(shù)，直腸癌位置距離肛緣3～12 cm，平均(5.73±2.47)cm。患者術(shù)前在腸鏡下活檢病理確診，18例(19.35%)患者行術(shù)前新輔助放療和化療。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組93例患者均在全身麻醉下行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)，并利用新型可降解腸道完全轉(zhuǎn)流支架及腸道轉(zhuǎn)流管進(jìn)行支架法腸道轉(zhuǎn)流術(shù)。在距回盲部15 cm處置入支架，支架腔內(nèi)的隔膜片可完全阻斷腸腔，然后在支架近端5～10 cm處放置24 F腸轉(zhuǎn)流管，使腸內(nèi)容物通過轉(zhuǎn)流管引出。腸道轉(zhuǎn)流管前端有一“蘑菇頭”，術(shù)中在回腸末端行雙圈漿肌層荷包縫合，將蘑菇頭放在荷包中并拉緊，對(duì)轉(zhuǎn)流管進(jìn)行內(nèi)固定后穿出皮膚，并用不可吸收縫線將轉(zhuǎn)流管固定于皮膚。該支架在X線下可顯影，在人體內(nèi)經(jīng)3～4周可完全崩解，崩解后的碎片可降解，隨糞便排出體外，不會(huì)對(duì)腸道及吻合口產(chǎn)生損傷。本組93例患者術(shù)后首次腸道轉(zhuǎn)流管排氣時(shí)間為(17.34±2.72)h。所有患者于術(shù)后第14天起每5～7 d行腹部X線檢查，動(dòng)態(tài)觀察支架崩解情況，如X線檢查顯示支架呈多個(gè)不完整的碎片分布在腸道內(nèi)，則認(rèn)為支架完全崩解[6]。判斷支架崩解后可夾閉轉(zhuǎn)流管觀察，如無腸梗阻、吻合口瘺等異常，可拔除轉(zhuǎn)流管。本組22例(23.66%)患者住院評(píng)估后拔管，71例(76.34%)患者門診評(píng)估后拔管，平均拔管時(shí)間為術(shù)后(24.63±3.67)d，總住院時(shí)間(13.41±8.14)d。圍手術(shù)期無死亡病例，未發(fā)生支架植入處、直腸吻合口瘺及嚴(yán)重腸梗阻等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 腸道轉(zhuǎn)流管有效轉(zhuǎn)流的護(hù)理

2.1.1妥善固定腸道轉(zhuǎn)流管

為確保腸道轉(zhuǎn)流管的有效固定，需妥善管理腸道流轉(zhuǎn)管，在距皮膚出口5～10 cm處以專用穿孔式蝶形無菌彈力敷貼行弓背抬舉法對(duì)腸道轉(zhuǎn)流管進(jìn)行固定，固定時(shí)注意避免轉(zhuǎn)流管打折或變形。觀察和評(píng)估：術(shù)后在轉(zhuǎn)流管皮膚出口處做好標(biāo)識(shí)，每4 h評(píng)估核查轉(zhuǎn)流管位置和敷貼固定情況，每班進(jìn)行床邊交接，一旦發(fā)現(xiàn)移位，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；每4 h需評(píng)估轉(zhuǎn)流糞液容量，超過300 mL予及時(shí)傾倒，以避免對(duì)轉(zhuǎn)流管的牽拉，進(jìn)而影響固定效果?；顒?dòng)和體位：向患者及家屬宣教轉(zhuǎn)流管的重要性，教會(huì)其避免在體位變換、行走活動(dòng)時(shí)牽拉或折疊轉(zhuǎn)流管。本組患者未發(fā)生腸道轉(zhuǎn)流管脫落情況。

2.1.2腸道轉(zhuǎn)流管糞液收集

根據(jù)轉(zhuǎn)流管特點(diǎn)，本組患者采用外貼腸造口袋(47例)或連接引流袋(46例)的方式收集糞液。外貼腸造口袋的方式能較好地確保轉(zhuǎn)流管引流通暢，但是該方法不便于轉(zhuǎn)流管的直接觀察和固定，隨著支架逐步崩解及患者腸蠕動(dòng)增加，可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)流管向腸腔內(nèi)移位。連接引流袋收集糞液的方式則有利于轉(zhuǎn)流管的固定和直接觀察，方法簡(jiǎn)單，但是由于引流管連接處較細(xì)，更易發(fā)生堵管，因此需加強(qiáng)對(duì)癥處理。本組有11例患者轉(zhuǎn)流管堵管，均予0.9%氯化鈉注射液低壓沖管后通暢，其中9例為連接引流袋組、2例為造口袋組，均發(fā)生在支架完全崩解后，未造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。分析原因可能主要是留置時(shí)間超長(zhǎng)，皮膚縫線松脫并且腸蠕動(dòng)增加引起，應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估，及時(shí)加固縫線。

2.2 腸道轉(zhuǎn)流期的營(yíng)養(yǎng)管理

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持是促進(jìn)患者康復(fù)的重要因素，直腸癌術(shù)后盡快恢復(fù)口服營(yíng)養(yǎng)可減少術(shù)后感染、吻合口瘺等多種并發(fā)癥[7-8]，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療的首選途徑之一。由于支架完全降解時(shí)間需要3～4周，因此患者在支架完全降解之前需進(jìn)食半流、無渣飲食或流質(zhì)飲食。因此，在遵循專家共識(shí)和指南[9]的基礎(chǔ)上，組織直腸外科、營(yíng)養(yǎng)科、腫瘤科及護(hù)理專家組成員討論形成了該類手術(shù)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)方案(見表1)。在具體實(shí)施過程中還需要注意以下幾點(diǎn)：分次口服，循序漸進(jìn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑每日可分4～6次服用，每次間隔3～4 h，最終達(dá)到每日目標(biāo)總量;耐受性評(píng)估和每日目標(biāo)，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)評(píng)分結(jié)果由醫(yī)生、護(hù)士和患者共同確定當(dāng)日口服營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)總量，若評(píng)分為耐受或輕度不耐受(0～3分)則按指導(dǎo)方案進(jìn)行遞增，若評(píng)分為中度不耐受(4～6分)，則先排除轉(zhuǎn)流管堵管及患者的器質(zhì)性因素后，當(dāng)日目標(biāo)總量可減半，若評(píng)分為重度不耐受(>6分)或中度不耐受24 h后患者癥狀沒有緩解甚至加重則停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改用全場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持，待癥狀緩解后，重新開始口服營(yíng)養(yǎng)方案。本組患者通過采用營(yíng)養(yǎng)管理方案，均在出院前達(dá)到每日營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)量，未出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

表1 可降解支架法腸道完全轉(zhuǎn)流術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)方案

2.3 帶管出院患者的延續(xù)性護(hù)理

若患者腸道轉(zhuǎn)流管排氣排便正常，并且能夠耐受1 500 mL/d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可帶管出院。對(duì)于帶管出院的患者加強(qiáng)腸道轉(zhuǎn)流管護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持的宣教和隨訪。出院宣教內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者及家屬拔管前根據(jù)每日目標(biāo)進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，每周監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化，若體質(zhì)量下降明顯需及時(shí)復(fù)診調(diào)整方案；強(qiáng)調(diào)腸道轉(zhuǎn)流管的重要性，教會(huì)患者每日觀察轉(zhuǎn)流管固定情況和引流的通暢性，避免壓迫轉(zhuǎn)流管，注意適度活動(dòng)，避免碰撞、擠壓腹部。若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)流管移位或引流不暢應(yīng)及時(shí)復(fù)診；告知患者術(shù)后第3周開始，應(yīng)關(guān)注可降解支架是否崩解，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)流管排出物減少，肛門恢復(fù)排氣、排便可能提示支架已崩解，需到門診行X線射線檢查，進(jìn)行專業(yè)評(píng)估和處理。患者出院后，在轉(zhuǎn)流管拔除前，?？谱o(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及轉(zhuǎn)流管情況，指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)就診。本組71例患者帶管出院，在轉(zhuǎn)流管留置期間無因轉(zhuǎn)流管或營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題非計(jì)劃再入院者。

2.4 腸道轉(zhuǎn)流支架崩解的觀察及轉(zhuǎn)流管拔管的護(hù)理

術(shù)后第3周開始，注意評(píng)估患者肛門是否出現(xiàn)排氣排便。若患者肛門出現(xiàn)排氣排便，且腹部 X線檢查顯示支架已崩解，則可夾閉轉(zhuǎn)流管，夾管后觀察24～48 h，若患者肛門排氣排便正常，未出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適癥狀，可拔除轉(zhuǎn)流管。拔管后予凡士林紗布填塞并加壓包扎，按壓5～10 min。向患者宣教拔除導(dǎo)管后24 h內(nèi)避免做彎腰、咳嗽等增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，若有明顯腸蠕動(dòng)時(shí)需按壓拔管處紗布。拔管處一般3～5 d自行愈合。本組患者未出現(xiàn)異常情況。

3 小結(jié)

可降解支架法腸道完全轉(zhuǎn)流術(shù)不僅能有效降低直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，并能使患者免于腸造口及二次回納手術(shù)，減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)相關(guān)費(fèi)用，還可提高患者的生活質(zhì)量。在圍手術(shù)期落實(shí)腸道轉(zhuǎn)流管有效轉(zhuǎn)流的護(hù)理，確保患者營(yíng)養(yǎng)的攝入，做好帶管出院的宣教及隨訪評(píng)估，以促進(jìn)患者順利康復(fù)。