谷云青，蔡雅文，陳卓林

廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095

痙攣性偏癱(spastic hemiplegia)是腦卒中后常見并發(fā)癥，多表現(xiàn)為下肢伸肌和上肢屈肌的運(yùn)動(dòng)模式異常，下肢伸肌的痙攣隨時(shí)間的進(jìn)展有自愈傾向[1]，但上肢屈肌的痙攣狀態(tài)較難康復(fù)，腦卒中發(fā)病3個(gè)月后，約有55%～75%的患者伴有手功能障礙[2],主要表現(xiàn)為手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙，如手指掌屈，肌張力高、不能自主伸展，被動(dòng)活動(dòng)抵抗、廢用性萎縮等。手部動(dòng)作靈巧復(fù)雜，手精細(xì)運(yùn)動(dòng)約占上肢功能運(yùn)動(dòng)的90%，對(duì)提高患者日常自理能力起到至關(guān)重要的作用。手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)時(shí)在大腦皮質(zhì)層上的投射區(qū)范圍大[3]，受損后恢復(fù)緩慢，如何促進(jìn)腦卒中手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)是康復(fù)界的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前康復(fù)療法包括運(yùn)動(dòng)、作業(yè)療法及針灸等，療效較為局限，且這些干預(yù)需依賴專科醫(yī)生和治療師完成，醫(yī)療資源消耗大且費(fèi)用較高。麥粒灸是指用如麥粒大小的艾柱在穴位上施灸的干預(yù)方法，相比普通灸法，具有作用點(diǎn)精確、熱力深透、刺激性強(qiáng)等特點(diǎn)，通過灸火及藥物對(duì)機(jī)體穴位直接刺激，激發(fā)局部持續(xù)的無菌性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)人體免疫調(diào)節(jié)，具有祛寒溫經(jīng)、活血通絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛等作用[4]。廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，將麥粒灸十二井穴應(yīng)用在腦卒中患者手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)中，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年1月至2021年3月入住廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[5]診斷為腦卒中；患者為首次腦卒中，病程在2周至3個(gè)月；患者上肢功能Brunnstrom分期[6]在Ⅰ～Ⅵ期；意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定；自愿加入本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非腦卒中所致肌張力增強(qiáng)者；患者因外周神經(jīng)損傷、糖尿病等非腦血管病變?cè)蛩碌氖志?xì)動(dòng)作障礙；合并有出血傾向、骨關(guān)節(jié)病、精神疾病等任意一項(xiàng)者。將符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性，見表1。本研究通過廣東省第二中醫(yī)院倫理科審批，倫理審批號(hào)：粵二中醫(yī)(2018)倫審第010號(hào)。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

按針灸康復(fù)科常規(guī)藥物干預(yù)，如降壓、降脂、疏通血管等，實(shí)施二級(jí)預(yù)防。每日在治療區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括上肢功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、日常生活功能訓(xùn)練，每次30～40 min，2周為1個(gè)療程，連續(xù)訓(xùn)練4周。每日行針灸干預(yù)，辯證選穴如百會(huì)、內(nèi)關(guān)、尺澤、十宣、委中、三陰交、足三里等穴，2周為1個(gè)療程，連續(xù)針灸4周。避免在患側(cè)肢體輸液，予良肢位擺放，按摩患側(cè)肢體，避免腫脹等。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上，予麥粒灸十二井穴，操作由通過科室統(tǒng)一考核的主管護(hù)師實(shí)施，考核內(nèi)容包括中醫(yī)理論知識(shí)、麥粒灸操作手法流程等注意事項(xiàng)，以保證干預(yù)的同質(zhì)性。每次操作前評(píng)估患者狀態(tài)，避免在患者過勞、過飽、過饑、大怒、大渴時(shí)執(zhí)行，引導(dǎo)患者寧靜安神。麥粒灸制作：選用5年(蘄州產(chǎn))陳艾絨，先將松散的艾絨壓實(shí)，再取0.5 g搓成大小適合的艾團(tuán)，用拇指、食指、中指將艾團(tuán)搓揉成麥粒大小的紡錘形艾炷，確保每個(gè)艾柱密度、大小均勻(一般每柱直徑約2 mm，高度約2 mm)。取穴：十二井穴為基礎(chǔ)穴，辯證取配穴曲池、合谷、手三里、外關(guān)等。施灸方法：用棉簽蘸少許萬花油涂擦于穴位表面，油劑可吸附麥粒灸貼合在穴位防脫落，然后放置麥粒灸，用細(xì)香點(diǎn)燃艾炷頂端，待患者局部灼痛或艾柱燃燒至2/5～1/5時(shí)，迅速用鑷子取掉殘灰，施灸下一個(gè)穴位，以此循環(huán)，每次每穴灸4～5壯為宜，以患者局部皮膚潮紅、無皮膚損傷、稍有熱感為度，操作完畢后每穴位涂予萬花油，用于活血通絡(luò)，預(yù)防燙傷。注意事項(xiàng)：操作者需密切觀察施灸反應(yīng)，當(dāng)艾粒燒剩2/5～1/5，或患者呼“燙”，患者出現(xiàn)手指退縮顫動(dòng)等本能刺激反應(yīng)時(shí)，即刻用鑷子揀除剩余艾火,并在施灸處涂萬花油。操作者不可過分追求麥粒灸燃盡的強(qiáng)刺激。療程：每日施灸1次，連續(xù)灸6 d，休息1 d，2周為1個(gè)療程，連續(xù)施灸4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1簡(jiǎn)易Fugl-Meyer評(píng)定量表(FAM量表)中的手指部分及協(xié)調(diào)能力與速度部分[7]

該評(píng)估內(nèi)容包括手指功能評(píng)估部分7項(xiàng)，協(xié)調(diào)能力與速度功能評(píng)估部分3項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分按肢體動(dòng)作完成的程度分為0、1、2分，滿分20分，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)障礙越輕。干預(yù)前及干預(yù)4周后由專職治療師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2改良Barthel指數(shù)

包括進(jìn)食、穿衣等10個(gè)項(xiàng)目,總分100分，分值越高，表示生活自理能力越好。干預(yù)前及干預(yù)4周后由科室腦卒中康復(fù)?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3Brunnstrom手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表(hand brunnstrom recovery stages，BRS-H)

采用BRS-H對(duì)偏癱手運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)定。BRS-H被廣泛應(yīng)用于腦卒中臨床評(píng)定，共分為6個(gè)階段，Ⅰ期：無任何運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)；Ⅱ期：出現(xiàn)輕微的屈指動(dòng)作；Ⅲ期：能夠全指屈曲，但不能伸展；Ⅳ期：能夠達(dá)到側(cè)捏和松開拇指的水平，手指能半隨意的小幅度伸展；Ⅴ期：能夠做柱狀或球狀抓握，能達(dá)到隨意全指伸開，但范圍大小不等；Ⅵ期：能夠進(jìn)行各種抓握的全范圍伸展，相比健側(cè)，速度和準(zhǔn)確性較差[6]。于干預(yù)前及干預(yù)4周后由專職治療師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FAM評(píng)分及改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較

干預(yù)后兩組患者FAM評(píng)分及改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)后BRS-H評(píng)定比較

觀察組干預(yù)4周后BRS-H評(píng)定結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者FAM評(píng)分與改良Barthel指數(shù)比較

表3 兩組患者干預(yù)后BRS-H評(píng)定比較例(%)

3 討論

3.1 腦卒中后麥粒灸十二井穴功效及作用機(jī)制

腦卒中后患者常伴有肢體功能障礙，臨床上患者上肢功能康復(fù)，尤其是手精細(xì)功能康復(fù)明顯慢于下肢，僅33%左右患者的手運(yùn)動(dòng)功能能夠完全恢復(fù)[8]，手精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙是導(dǎo)致患者殘障的重要原因之一?，F(xiàn)有較多相關(guān)研究[9-11]報(bào)道關(guān)于艾灸或麥粒灸用于痙攣性偏癱肌力康復(fù)等，但鮮有將麥粒灸應(yīng)用于腦卒中手精細(xì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究。本研究結(jié)果顯示，麥粒灸十二井穴可改善患者偏癱側(cè)手指的協(xié)調(diào)能力，提高患者日常生活自理能力，提升Brunnstrom手運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)腦卒中后手精細(xì)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)。中醫(yī)將腦卒中后肢體痙攣性偏癱歸屬于“痿病”“經(jīng)筋病”范疇，其病因病機(jī)為神機(jī)失用、陰陽失調(diào)、筋失濡養(yǎng)，肝在體合筋，筋的功能依賴于肝精血的濡養(yǎng)，肝精血充足，筋得其養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)則靈活有力，如肝精血虧虛，筋脈失養(yǎng)，則運(yùn)動(dòng)障礙。麥粒灸是用小如“麥粒”的艾柱放在穴位上施灸用于治療疾病的一種療法，艾絨燃燒有溫通氣血、通暢血脈、儒養(yǎng)筋骨之效[12]，相比其他艾灸方式，“麥?！卑愕男“w所具有定位、定量、定穴準(zhǔn)確，持續(xù)刺激強(qiáng)的特點(diǎn)。十二井穴位于四肢末端，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為井穴為十二經(jīng)脈連接點(diǎn)[13]，為“根”之所在，內(nèi)連臟腑，為氣血流注的始末點(diǎn)，有溝通陰陽、接氣通經(jīng)的作用。以十二井穴為基礎(chǔ)再配與辯證選穴施灸，可調(diào)理手指末梢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、改善循環(huán)、濡養(yǎng)筋骨的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，艾柱著膚即將燃盡時(shí)所出現(xiàn)的瞬間灼痛刺激、熱輻射刺激、局部灸瘡效應(yīng)，均可刺激改善手指末梢神經(jīng)血運(yùn)，手指末梢血運(yùn)豐富，分布大量的神經(jīng)，與大腦皮層連通，麥粒灸十二井穴可投影反饋于大腦皮層，從而促進(jìn)手精細(xì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

3.2 研究不足

本研究療效顯著，但該操作較費(fèi)人力，完成1例腦卒中患者1次麥粒灸十二井穴約費(fèi)時(shí)20～35 min，因此，今后擬探究智能化制作“麥?！本娘?，以減輕操作人員耗時(shí)。此次研究樣本量較小，且受時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等因素制約，未對(duì)后續(xù)康復(fù)情況進(jìn)行隨訪，有待下一步對(duì)其干預(yù)時(shí)機(jī)、作用機(jī)制等深入研究。