胡海琴，梁冠冕，張曉菊，王 蘭，胡澤盈，屠 奕

1.中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)，浙江杭州 310022；2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院/復旦大學上海醫(yī)學院，上海 200032

口腔癌是指發(fā)生在口腔內的惡性腫瘤，主要以舌癌、牙齦癌、頰黏膜癌和口底癌最常見，多數為鱗狀細胞癌[1]。目前口腔癌的治療方式仍是以手術切除為主，輔以放射治療或化療。但術后可能存在菌群失調、組織皮瓣壞死、疼痛、張口困難、吞咽障礙等并發(fā)癥，影響患者預后和術后生活質量?？谇话┗颊邍中g期間的口腔照護要求護士具有更高的?？茖嵺`能力。目前，國內尚缺乏相應的口腔照護循證實踐方案，且口腔護理的方法也存在較大差異[2]。本研究基于澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健模式構建口腔癌患者圍手術期口腔照護循證實踐方案，旨為臨床護理實踐提供決策依據。

1 循證實踐方案構建前準備

1.1 成立循證研究小組

組建循證方案制訂小組，成員包括護理管理專家5名、頭頸科醫(yī)生2名及?？谱o士3名，共10名，負責制訂口腔癌患者圍手術期口腔照護循證實踐方案。成立循證實踐方案專家小組，邀請具有本科及以上學歷、副高及以上職稱的相關領域專家成立專家組。專家組成員包括頭頸科醫(yī)學專家2名、臨床心理科專家1名、營養(yǎng)學專家1名、康復護理專家1名、護理管理專家3名及方法學專家1名，負責修訂口腔癌患者圍手術期口腔照護循證實踐方案。

1.2 循證證據檢索及評價

1.2.1證據檢索策略

檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、JBI、PubMed、美國綜合癌癥網(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、美國腫瘤護理學會(The Oncology Nursing Society，ONS)、Cochrane等中、英文數據庫。檢索時間為建庫至2020年12月。中文數據庫以“頭頸癌”“頭頸部惡性腫瘤”“口腔癌”“口腔惡性腫瘤”“圍手術期”“口腔護理”“口腔清潔”等為主題詞進行檢索，英文以“head and neck cancer”“head and neck tumors”“oral cancer”“oral cavity cancer”“oral cavity tumours”“perioperative”“oral care”“oral clean”等為主題詞進行檢索。證據資源的納入標準：臨床指南、證據總結、系統(tǒng)評價、推薦意見、專家共識；研究對象為口腔癌患者；若有更新版則納入最新版本；語種為漢語和英語。排除標準：指南的介紹、評析、計劃書、應用指導、應用效果評價。

1.2.2證據評價

采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)對納入的指南[3-5]進行評價。該評價體系主要包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性與可讀性、應用性及編輯獨立，共23個條目，每個條目評分1～7分，分別代表完全不符合至完全符合。標準化得分=(實際總分-最低可能分數)/(最高可能分數-最低可能分數)×100%。對指南以外的文獻[6]采用JBI的文獻評鑒標準進行質量評定，見表1。納入指南的質量評價見表2。經過系統(tǒng)的文獻檢索，本次研究共獲得證據來源4篇[3-6]，分別為3篇指南和1篇系統(tǒng)評價，經證據質量評價，4篇文獻均納入，見表3。

表1 納入系統(tǒng)評價的質量評價

1.2.3證據匯總及臨床適用性評價

研究小組從檢索到的證據中提取出7條最佳證據，包括圍手術期口腔照護的康復、行為習慣、心理、皮瓣護理、營養(yǎng)及疼痛，對來源于指南和系統(tǒng)評價的證據，因其已標注證據級別及分級系統(tǒng)，故直接提取信息，形成口腔癌患者圍手術期口腔照護的最佳證據匯總表，見表4。循證方案制訂小組成員及2名口腔癌患者對每條證據進行定量評價，采用FAME策略對匯總的證據進行臨床適用性評價，包括證據的可行性(feasibility)、證據的適宜性(appropriateness)、證據的臨床意義(meaningfulness)和證據的有效性(effectiveness)。采用Linker 5級評分法，5分代表完全可行、適宜、有臨床意義和有效，1分代表完全不可行、不適宜、無臨床意義和無效，見表4。

1.3 審查指標的制訂及基線調查

基于口腔照護最佳證據制訂審查指標見表5。邀請專家小組成員對審查指標進行信效度評價，確保審查指標和證據內涵的一致性。研究團隊于2020年12月21日至2021年1月22日對浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科病區(qū)的31例口腔癌手術患者進行基線調查，其中男23例、女8例，年齡(65.42±5.47)歲。調查工具采用Beck口腔評分表、Frenchay構音障礙評定、洼田飲水試驗、疼痛數字評分表、NRS2002營養(yǎng)風險篩查評分表和心理痛苦溫度計，分別評估患者的口腔功能、言語功能、吞咽功能、疼痛情況、營養(yǎng)風險和心理狀況，同時詢問院前醫(yī)生是否指導患者戒煙、戒酒及患者的依從性，分析障礙因素見表5，審查指標調查結果見表6。

表2 納入指南的質量評價

表3 文獻質量評價

表4 口腔癌患者圍手術期口腔照護最佳證據匯總表

表5 口腔照護計劃循證實踐審查指標和障礙因素

表6 證據應用前各項審查指標調查情況(n=31)

2 構建實踐方案

2.1 實踐方案的初步構建

根據納入適用于臨床實踐的證據以及前期的基線調查結果，分析可能存在的各項障礙因素，并基于障礙因素的分析，初步制訂口腔癌患者圍手術期口腔照護循證實踐方案初稿，內容包括行動計劃表和計劃流程圖。

2.2 實踐方案的確定

邀請專家組成員對口腔癌患者圍手術期口腔照護循證實踐方案初稿進行修訂，第一輪方案的修訂采納專家工作組法，討論口腔照護實施方案的可行性，第二輪方案的進一步修訂采用專家一對一咨詢，此階段主要針對口腔照護實施方案內容的書寫、表達進行審閱，最終確立口腔癌患者圍手術期口腔照護實踐方案終稿,見表7。

3 討論

3.1 口腔癌患者圍手術期口腔照護循證實踐的臨床情景分析

目前國內研究的關注點多集中在口腔護理液及方法的效果比較，較少研究口腔護理流程的系統(tǒng)性、規(guī)范性?？谇话┗颊邍中g期口腔照護仍面臨諸多問題,缺乏統(tǒng)一的口腔照護流程規(guī)范, 護理人員及患者均具有較高的培訓需求[2]。這些臨床問題的存在對患者的預后及生活質量造成不良影響，不僅延長了患者的住院時間，增加經濟成本，也降低了對醫(yī)護人員的滿意度。因此，本研究通過對口腔癌患者圍術期口腔照護的證據進行系統(tǒng)檢索與匯總分析，通過專家工作組法構建圍手術期口腔照護循證實踐方案，旨在為臨床護理實踐提供更科學、規(guī)范的決策依據。

3.2 口腔癌患者圍手術期口腔照護循證實踐的臨床適用性和可行性

循證實踐是以研究結果為依據，根據最佳證據做出護理決策、制定護理方案、開展護理實踐、評價護理結局的過程，其核心要素是以最佳證據為依據，臨床醫(yī)護人員根據專業(yè)判斷、患者需求和偏好，同時結合臨床情景構建實施方案的實踐過程[7]。本研究團隊在對最佳證據進行整理、分析、提取的基礎上，制訂相對應的審查指標，并對31例口腔癌手術患者進行基線調查，根據調查結果分析障礙因素，并針對性地制訂了改進策略，初步構建了口腔癌患者圍手術期口腔照護循證實踐方案的框架，并組織相關領域的資深專家對初始方案進行修訂，最終確立循證實踐方案終稿，保證了實踐方案的可行性和臨床適用性。

表7 口腔照護計劃循證實踐行動策略