陳蓓蓓，黃琪琪，方振紅，金培峰

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是手術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種急性波動性精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為注意力障礙、意識水平下降和思維紊亂[1]。心臟外科手術(shù)具有操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大的特點，由于手術(shù)過程的高應(yīng)激和復(fù)雜性，接受心臟手術(shù)的患者成為發(fā)生譫妄的高危人群[2]。研究[3-4]顯示，體外循環(huán)心臟手術(shù)患者POD發(fā)生率為8%～70%。POD會導致患者住院時間延長，增加病死率，嚴重者可降低患者的認知能力，影響生活質(zhì)量，增加康復(fù)和住院費用[5]。目前尚缺乏治療心臟手術(shù)后譫妄有效的循證方案，且缺乏其影響因素的大樣本量研究[6-8]。因此，本研究分析心臟手術(shù)患者POD的發(fā)生率，探討影響其發(fā)生POD的危險因素，旨在幫助臨床篩查高風險患者，及時且有針對性的進行干預(yù)，為降低心臟外科患者術(shù)后POD發(fā)生率，優(yōu)化心臟重癥監(jiān)護病房譫妄管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年12月于溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行心臟外科手術(shù)的患者為調(diào)查對象。納入標準：年齡≥18歲；在體外循環(huán)下行擇期心臟手術(shù)；患者可正常溝通。排除標準:存在意識障礙、認知功能減退、精神疾病；術(shù)中或術(shù)后48 h內(nèi)死亡或自動出院；入住心臟重癥監(jiān)護病房時間<24 h；重要臨床資料缺失。本研究共24個自變量，根據(jù)自變量數(shù)的5～10倍估算樣本量應(yīng)為120～240例。本研究基于POD的發(fā)生率為20%～32%[9]，取25%進行計算，譫妄組出現(xiàn)120例患者時，總樣本量為120÷25%=480例，考慮15%的樣本流失率，最終納入735例。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準審核，審批號：KY2022-R062。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集

本研究在查閱國內(nèi)外期刊文獻及電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查表收集患者相關(guān)資料。主要包括術(shù)前指標：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、教育程度、糖尿病史、高血壓、高脂血癥、既往心血管手術(shù)史、腦血管疾病、紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級、心外動脈病變等；術(shù)中指標：主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)中輸紅細胞等；術(shù)后指標：術(shù)后輸紅細胞、機械通氣時間等。

1.2.2研究工具

POD診斷標準采用譫妄評估量表(the Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)[10]，評估患者意識狀態(tài)急性改變及波動、注意力障礙、意識水平狀態(tài)、思維混亂。診斷標準為同時存在意識狀態(tài)急性改變及波動和注意力障礙，再加意識水平狀態(tài)或思維混亂中任意一項，則表示存在譫妄。評估時間為心臟重癥監(jiān)護病房，護士從術(shù)后患者麻醉蘇醒后開始首次評估，每4 h一次，截止至患者轉(zhuǎn)出至心臟外科病房。按是否發(fā)生POD分為譫妄組和非譫妄組。

1.2.3統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 23.0軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)描述，計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位間距)描述。單因素分析中分類變量采用x2檢驗或Fisher確切概率法進行比較；計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，二元Logistic回歸分析患者發(fā)生POD的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響心臟外科手術(shù)患者POD的單因素分析

本研究最終納入735例符合條件的患者，根據(jù)CAM-ICU評分標準，譫妄組106例，發(fā)生率為14.42%，非譫妄組629例。單因素分析結(jié)果中影響心臟外科手術(shù)患者POD有統(tǒng)計學差異(P<0.05)的因素見表1。譫妄組與非譫妄組患者性別、高脂血癥、心房顫動病史、慢性阻塞性肺部疾病病史、左心室射血分數(shù)、心功能分級、手術(shù)方式以及麻醉維持藥物方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 心臟外科手術(shù)患者POD單因素分析

表1(續(xù))

2.2 影響心臟外科手術(shù)患者POD的多因素分析

以心臟外科手術(shù)患者是否發(fā)生POD作為因變量(未發(fā)生POD=0，發(fā)生POD=1)，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的因素作為自變量，進行二元Logistic回歸分析，自變量賦值見表2，影響心臟外科術(shù)后患者POD的獨立危險因素見表3。

表2 自變量賦值

3 討論

3.1 患者受教育程度對POD有影響

前期有研究[11]指出,較高的教育程度是譫妄的保護因素,與本研究結(jié)果相反。分析原因可能是:在本研究中患者整體受教育程度偏低,獲取疾病相關(guān)信息的渠道較少，易產(chǎn)生對疾病的不確定感、術(shù)前緊張和焦慮情緒，影響大腦皮質(zhì)及海馬體功能，進而導致譫妄的發(fā)生[12]。因此，在術(shù)前為患者及家屬共同提供譫妄預(yù)防和照護相關(guān)健康教育是必要的。同時術(shù)前應(yīng)評估患者的受教育程度，對于教育程度偏低的患者提供早期有效的健康教育，健康教育的形式及頻率應(yīng)根據(jù)患者教育水平進行適當調(diào)整，以滿足各級文化層次患者的需求，促進患者康復(fù)。

3.2 高齡和心外動脈病變及腦血管疾病是POD的獨立危險因素

本研究結(jié)果表明：年齡≥65歲、心外動脈病變、腦血管疾病是心臟手術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立危險因素，這與其他研究[13-14]結(jié)果相似。高齡是心臟外科術(shù)后POD的獨立危險因素，年齡≥65歲的患者POD的發(fā)生率為73.58%，且POD發(fā)生的風險更高。分析原因可能是因為伴隨年齡增長，較多老年患者抗膽堿藥物反應(yīng)異常，導致POD風險增加[15-16]，且高齡常與頸動脈或顱內(nèi)動脈粥樣硬化并存。既往研究[17]表明有卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，術(shù)后譫妄發(fā)生風險較高，主要原因是腦血管阻塞與腦部血流受阻，引起大腦低灌注，從而引發(fā)POD。因此心臟手術(shù)前應(yīng)詳細詢問患者病史，尤其針對高齡且合并心外動脈病變或腦血管疾病的患者進行譫妄風險評估，將年齡≥65歲患者做為POD的重點預(yù)防對象，提前有效干預(yù)，減少POD的發(fā)生。

表3 影響心臟外科手術(shù)患者POD的Logistic分析

3.3 飲酒和術(shù)前血肌酐異常及術(shù)后輸紅細胞可增加POD發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，飲酒和術(shù)前血肌酐異?；颊叩腜OD發(fā)生率更高(P<0.05)。分析原因可能與飲酒增加鎮(zhèn)靜藥品使用量，而鎮(zhèn)靜藥物本身可影響腦功能，也可能是由于乙醇和精神活性物質(zhì)可損害腦細胞的代謝功能，使細胞相互交換信息的能力下降或細胞從非皮質(zhì)結(jié)構(gòu)接受信息的能力受損進而增加譫妄發(fā)生的風險[18]。有研究[13]指出，術(shù)前血肌酐數(shù)值增高是心臟外科手術(shù)患者發(fā)生POD的獨立危險因素，與本研究結(jié)果一致。原因可能是因為血肌酐異常導致大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中斷，引發(fā)急性認知功能障礙，增加患者譫妄發(fā)生率[19]。心臟外科手術(shù)后輸注紅細胞提示患者存在嚴重貧血，患者術(shù)后失血過多會導致血液稀釋，血紅蛋白濃度下降。研究[20]顯示，當血紅蛋白<60 g/L時，會影響神經(jīng)突觸遞質(zhì)傳遞，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，導致譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后輸注紅細胞是POD發(fā)生的獨立危險因素。可能是因為臨床輸注的血液制品保存于低溫環(huán)境，其保存液的枸櫞酸成分會隨著時間的延長致血液中鉀離子濃度升高，pH值下降，血小板和凝血因子被破壞。輸注該類型血液制品可引起患者內(nèi)環(huán)境紊亂，改變機體代謝，引發(fā)腦組織缺血低氧，從而導致譫妄。研究[21]指出，輸注血液存儲時間>14 d的患者，血液存儲時間每增加1 d，患者POD的發(fā)生率增加1.01～1.13倍。因此，需加強圍手術(shù)期出血的預(yù)防，采用最小化手術(shù)失血和輸血對策，做好患者術(shù)前評估，維持術(shù)前生命體征平穩(wěn)。