劉 超,劉 楠,吳 航,張新彧
(1.銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院,陜西 銅川 727000;2.西電集團(tuán)醫(yī)院急診科,陜西 西安 710077)
急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的發(fā)生主要是由于冠脈動脈粥樣硬化斑塊的破裂促使血栓形成,使心臟微循環(huán)受阻、心肌缺血所致,患者常表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛、煩躁不安等癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟破裂、休克、猝死等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)為STEMI的常用方法,能夠快速開通犯罪血管,減小心肌梗死面積,降低病死率,但是仍有部分患者在治療后發(fā)生無復(fù)流,可影響患者心功能的恢復(fù),增加心力衰竭等的風(fēng)險(xiǎn)[2]。通過尋找相關(guān)藥物預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生,對STEMI患者預(yù)后的改善具有積極意義。利拉魯肽屬于新型長效降糖藥物,能夠延長胃腸道排空時(shí)間,增強(qiáng)飽腹感,并可通過增加胰島素的表達(dá),達(dá)到改善血糖的效果,目前主要應(yīng)用于糖尿病的治療[3]。近期研究發(fā)現(xiàn),利拉魯肽還能夠明顯減少2型糖尿病患者不良心血管事件,其中卒中風(fēng)險(xiǎn)可降低24%[4]。動物學(xué)研究認(rèn)為,利拉魯肽可通過抑制大鼠心臟炎癥反應(yīng)、降低容量負(fù)荷等機(jī)制達(dá)到對心臟的保護(hù)作用[5]。但是目前關(guān)于利拉魯肽對STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流和心功能的影響尚未明確,仍需深入分析。因此,本研究納入STEMI患者182例,對此進(jìn)行了分析。
1.1 一般資料 納入2020年1月至2021年9月我院收治的STEMI患者182例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和利拉魯肽組,各91例。其中對照組男56例,女35例,年齡44~68歲,平均(56.51±6.72)歲,發(fā)病至入院時(shí)間1~10 h,平均(6.08±2.41)h,Killip分級Ⅰ級54例,Ⅱ級28例,Ⅲ級9例。利拉魯肽組男53例,女38例,年齡43~69歲,平均(56.84±7.07)歲,發(fā)病至入院時(shí)間2~11 h,平均(6.58±2.54)h,Killip分級 Ⅰ級56例,Ⅱ級27例,Ⅲ級8例。兩組的基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審核標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):首次確診為STEMI[6];知情同意;發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h;資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):免疫功能異常;肝腎等臟器功能異常;合并先天性心臟病等其他心臟疾??;惡性腫瘤;靜脈溶栓;感染性疾??;凝血功能異常;PCI史;近期外科手術(shù)者;中途失訪或退出研究者;過敏體質(zhì)者。
1.2 治療方法 對照組入院后進(jìn)行吸氧、降壓、抗血小板等常規(guī)治療,并在此基礎(chǔ)上行PCI術(shù)治療。利拉魯肽組在對照組的基礎(chǔ)上給予利拉魯肽(國藥準(zhǔn)字J20160037)治療,PCI術(shù)前30 min,使用1.8 mg利拉魯肽進(jìn)行皮下注射,PCI術(shù)后1~2 d起始劑量為0.6 mg/次,3~4 d,1.2 mg/次,5~7 d,1.8 mg/次,均1次/d。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 無復(fù)流情況:記錄所有患者PCI術(shù)后TIMI血流分級,分為0~3級,隨著分級的增加,血流灌注水平越好。其中TIMI≤2級為無復(fù)流,記錄利拉魯肽組和對照組的無復(fù)流率。
1.3.2 心功能指標(biāo):使用荷蘭飛利浦EPIQ 7C彩色超聲診斷系統(tǒng)檢測利拉魯肽組和對照組患者治療前和治療3個月后的左室收縮末期容積(Left ventricular end systolic volume,LVESV),左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)以及左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)水平。
1.3.3 影響STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的危險(xiǎn)因素:根據(jù)患者PCI術(shù)后是否發(fā)生無復(fù)流,分為完全灌注組和無復(fù)流組,收集兩組的臨床資料并比較。其中臨床資料包括年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、糖尿病、利拉魯肽治療、超敏C反應(yīng)蛋白(High-sensitive C-reactive protein,hs-CRP)、吸煙史、高血壓、肥胖、病變血管數(shù)、置入支架數(shù)、LVEF、Killip分級。肥胖為體重指數(shù)(BMI)≥27.5 kg/m2,免疫比濁法檢測hs-CRP水平,病變血管數(shù)分為單支、雙支、3支。
2.1 兩組患者無復(fù)流情況比較 對照組的無復(fù)流率明顯高于利拉魯肽組,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者無復(fù)流情況比較[例(%)]
2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 治療后,對照組和利拉魯肽組患者的LVEDD、LVESV下降,LVEF增加,其中利拉魯肽組改善更明顯,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較
2.3 完全灌注組和無復(fù)流組臨床資料比較 完全灌注組和無復(fù)流組的性別、發(fā)病至入院時(shí)間、糖尿病、吸煙史、高血壓、肥胖、病變血管數(shù)、置入支架數(shù)≥2枚、LVEF、Killip分級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組的年齡、利拉魯肽治療、hs-CRP比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。
表3 完全灌注組和無復(fù)流組臨床資料比較
2.4 影響STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的危險(xiǎn)因素 以無復(fù)流為因變量,年齡、利拉魯肽治療、hs-CRP作為自變量納入二元Logistic回歸分析,賦值方法:無復(fù)流(是=1,否=0),利拉魯肽治療(是=1,否=0),年齡、hs-CRP以實(shí)際值納入分析。結(jié)果表明,年齡、hs-CRP均為STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的危險(xiǎn)因素,利拉魯肽治療為保護(hù)性因素(P<0.05)。見表4。
表4 影響STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的危險(xiǎn)因素分析
STEMI患者主要表現(xiàn)為心電圖≥2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高等特征,目前認(rèn)為,其發(fā)生與高血壓、吸煙、熬夜等多種因素相關(guān),是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要因素,近年發(fā)生率有上升趨勢[7]。PCI術(shù)能夠有效疏通梗死動脈,改善心肌微循環(huán),為治療STEMI的常用方法,但是部分患者治療后雖然冠狀動脈開通,然而心肌灌注未有效恢復(fù),表現(xiàn)為無復(fù)流,是影響PCI術(shù)近遠(yuǎn)期療效的主要因素[8]。胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)屬于腸促胰素,能夠通過與特異性受體結(jié)合,促進(jìn)機(jī)體胰島素的分泌以及血糖水平的下降,近年來的研究發(fā)現(xiàn),GLP-1類似物除具有確切的降糖效果外,還可明顯降低大血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。其中利拉魯肽為GLP-1受體激動劑,有研究發(fā)現(xiàn),對于2型糖尿病患者,利拉魯肽的使用不僅可改善血糖水平,還可使患者得到明顯的心血管獲益[10]。也有研究發(fā)現(xiàn),利拉魯肽可明顯減輕STEMI患者心肌再灌注損傷[11]。通過明確利拉魯肽對STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流和心功能的影響,可為STEMI患者的治療提供相關(guān)依據(jù)。
目前認(rèn)為,STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生主要與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激以及血管損傷等因素相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn),利拉魯肽組患者PCI術(shù)后無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)低于對照組,且利拉魯肽使用為STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的保護(hù)性因素。這可能是由于利拉魯肽能夠促進(jìn)線粒體代謝,改善心肌能量代謝,緩解心肌缺氧性損傷,且可抑制乳酸在心肌細(xì)胞中的聚集,減輕細(xì)胞酸中毒,使心肌炎癥反應(yīng)明顯下降[13]。目前認(rèn)為,氧化應(yīng)激與心肌再灌注損傷明顯相關(guān),利拉魯肽能夠通過抑制活性氧、丙二醛等的分泌,減輕心肌氧化應(yīng)激損傷[14]。心肌微血管功能損傷可致使血小板聚集,降低一氧化氮水平,影響血管舒張,進(jìn)而抑制側(cè)枝循環(huán),促使無復(fù)流的發(fā)生。利拉魯肽能夠通過增強(qiáng)梗死組織血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)蛋白的表達(dá),促使新生血管生成,以改善心肌微循環(huán),進(jìn)而使心肌損傷減輕,無復(fù)流發(fā)生率下降[15]。
研究發(fā)現(xiàn),GLP-1能夠促使機(jī)體心肌干細(xì)胞向心肌細(xì)胞的分化,抑制心肌細(xì)胞凋亡,達(dá)到改善機(jī)體心功能的效果[16]。本研究發(fā)現(xiàn),利拉魯肽組患者PCI術(shù)后的心功能改善情況明顯優(yōu)于對照組,這可能是由于利拉魯肽可抑制機(jī)體對葡萄糖的吸收利用,并可影響水、鈉等的攝入,進(jìn)而使機(jī)體容量負(fù)荷降低,有助于心功能的改善[17]。利拉魯肽還可減少p53等細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白的表達(dá),并通過PARP通路減少心肌細(xì)胞凋亡,促使心功能的改善[18]。此外,STEMI的發(fā)生可改變左室順應(yīng)性,促使心肌纖維化的發(fā)生,進(jìn)一步影響心功能。轉(zhuǎn)化生長因子-β1與心肌纖維化的發(fā)展明顯相關(guān)[19]。研究發(fā)現(xiàn),利拉魯肽能夠阻礙大鼠心肌組織中轉(zhuǎn)化生長因子-β1的表達(dá),起到延緩心肌纖維化,改善心功能的效果[20]。
綜上所述,利拉魯肽可有效降低STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并可促使患者心功能的改善。但是本研究為單中心研究,且樣本量有限,未來仍需大樣本、多中心的深入研究,以為STEMI患者PCI圍術(shù)期的治療提供更多依據(jù)。