葛郁龍，康銀輝

(寶雞市人民醫(yī)院骨二科,陜西 寶雞 721000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是以沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的放射性疼痛為典型癥狀的骨科常見病，部分患者甚至伴隨尿失禁、肢體麻木等癥狀，嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量[1]。通常，部分LDH患者經(jīng)過(guò)保守治療后疼痛癥狀可得到較好緩解，而對(duì)于保守治療無(wú)效者，則需通過(guò)手術(shù)切除病變的椎間盤組織來(lái)緩解疼痛等癥狀[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除(Tnsforaminal percutaneous endo-scopic discectomy，TPED)是臨床用于LDH治療的常用微創(chuàng)術(shù)式，相較于傳統(tǒng)的開放式椎間融合內(nèi)固定術(shù)相比，具有軟組織和相鄰節(jié)段腰椎骨損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-4]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤的突出癥病變會(huì)引發(fā)相應(yīng)神經(jīng)的充血性水腫，而出現(xiàn)神經(jīng)充血性水腫患者往往伴隨有下肢持續(xù)性放射疼痛，患者病情相對(duì)較重。研究數(shù)據(jù)顯示，LDH患者神經(jīng)根受壓會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)水腫性增粗，這種形態(tài)改變與患者疼痛程度與預(yù)后密切相關(guān)[5]。提示，臨床可通過(guò)測(cè)定LDH患者術(shù)前坐骨神經(jīng)直徑來(lái)判斷病情，預(yù)測(cè)其預(yù)后，但神經(jīng)增粗是相對(duì)的，故通過(guò)測(cè)定直徑來(lái)判斷坐骨神經(jīng)水腫、預(yù)測(cè)手術(shù)效果的準(zhǔn)確性欠佳。因此，尋找簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、高效的坐骨神經(jīng)水腫反應(yīng)技術(shù)具有重要臨床意義。以往在糖尿病的研究中發(fā)現(xiàn)，坐骨神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變與其傳導(dǎo)速度密切相關(guān)，且結(jié)構(gòu)改變會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)速度下降[6]。關(guān)于坐骨神經(jīng)水腫是否可以通過(guò)相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度來(lái)評(píng)估，其變化是否與患者預(yù)后相關(guān)，目前尚缺少數(shù)據(jù)支持。為確切反應(yīng)LDH患者神經(jīng)根受累情況，提高TPED手術(shù)效果，筆者對(duì)接受TPED的98例LDH患者術(shù)前坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2021年12月在本院接受TPED治療的98例LDH患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：因腰痛伴或不伴單側(cè)下肢放射性疼痛就診，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)DH；均為單節(jié)段腰椎間盤病變；經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效；簽署知情協(xié)議書，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎肺等臟器功能疾??；由椎間盤腔間腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等所致坐骨神經(jīng)痛；合并手術(shù)部位椎體鈣化；合并凝血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病；半年內(nèi)存在腰椎手術(shù)治療史；因其他原因無(wú)法接受TPED治療?；颊咧心?7例，女41例；年齡29～73歲，平均(52.63±9.85)歲；病程6～53個(gè)月，平均(28.88±8.71)個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：69例L4～5，29例L5-S1；癥狀表變部位：左側(cè)56例，右側(cè)42例。本研究獲得寶雞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核流程。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均完成常規(guī)檢查。入室后取俯臥位，接受血壓、脈搏、心電圖和血氧飽和度監(jiān)測(cè)；常規(guī)消毒鋪巾，C臂機(jī)透視下確定病變節(jié)段和穿刺方向，實(shí)施局部和關(guān)節(jié)突周圍麻醉，C臂機(jī)透視下將18G穿刺針置入責(zé)任椎間隙，針尖到達(dá)上關(guān)節(jié)突部位為宜，并注入亞甲藍(lán)進(jìn)行內(nèi)染色；抽取穿刺針針芯，針置入導(dǎo)絲，逐步擴(kuò)張工作通道(必要時(shí)選用環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔或椎板間隙擴(kuò)大)；植入內(nèi)鏡和工作套管；旋轉(zhuǎn)套管，采用椎間孔鏡配套夾鉗摘除突變髓核，探鉤查看并松解相應(yīng)神經(jīng)根，確定神經(jīng)根和硬膜囊出現(xiàn)“心跳”型波動(dòng)，修復(fù)受損神經(jīng)纖維環(huán)；髓核消融術(shù)消除殘余髓核，雙極射頻消融術(shù)止血；無(wú)菌生理鹽水沖洗術(shù)野，觀察確定術(shù)野內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，移除工作套管，清點(diǎn)紗布及器械數(shù)量無(wú)誤后，擱置引流管，縫合切口，無(wú)菌敷料覆蓋傷口。檢查雙下肢肌力與術(shù)前相似，直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果為陰性后，將患者轉(zhuǎn)入病房。術(shù)后臥床休息12、48 h后可開始帶腰圍下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者實(shí)施創(chuàng)傷直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防神經(jīng)根粘連。叮囑患者及家屬，術(shù)畢3個(gè)月內(nèi)避免久坐、搬重物、彎腰等活動(dòng)，加強(qiáng)腰背肌鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)入路、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。②評(píng)估兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的疼痛情況和腰椎功能，其中疼痛評(píng)估選擇視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)，評(píng)分0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；腰椎功能評(píng)分選用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Cores，JOA)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，JOA滿分0～29分，評(píng)分越低，腰椎功能障礙越明顯[7]；ODI滿分0～50分，指數(shù)用實(shí)際評(píng)分/50×100%表示，指數(shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重[8]。③肌電圖/誘發(fā)電位儀M-800A檢測(cè)入選者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的腓總神經(jīng)、腓神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)和住院情況 患者均順利完成TPED手術(shù)治療，其中77例(78.57%)以椎間孔為手術(shù)入路，其余21例(21.43%)以椎板間為手術(shù)入路；術(shù)中出血量16～77 ml，平均(37.90±12.53)ml；手術(shù)時(shí)間30～95 min，平均(55.61±14.18)min；住院時(shí)間7～26 d，平均(12.39±3.95)d。

2.2 患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI指數(shù)比較 見表1。與術(shù)前相比，患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分和ODI值明顯下降，JOA評(píng)分明顯增大，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI指數(shù)比較

2.3 患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度 見表2。與術(shù)前相比，納入者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的腓總神經(jīng)、腓神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表2 患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)

2.4 患者術(shù)前坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度與術(shù)后疼痛和功能相關(guān)性 見表3。患者術(shù)前腓總神經(jīng)、腓神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均與術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)顯著負(fù)相關(guān)，與術(shù)后3個(gè)月時(shí)的JOA評(píng)分顯著正相關(guān)(均P<0.01)。

表3 患者術(shù)前坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度與術(shù)后疼痛和功能相關(guān)系數(shù)

3 討 論

椎間盤壓力升高、神經(jīng)根水腫和粘連等病理變化是LDH患者腰腿疼痛的主要病因。坐骨神經(jīng)痛，即坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)途徑中的疼痛癥候群，是LDH患者所表現(xiàn)出的典型癥狀，疼痛嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)跛行和肌肉萎縮[9-10]。解除神經(jīng)根壓迫、降低椎間盤內(nèi)壓、消除神經(jīng)根水腫粘連是治療LDH的關(guān)鍵[11]。

TPED是臨床用于LDH治療的效果較為理想的微創(chuàng)術(shù)式，除具有術(shù)中出血少、手術(shù)操作時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)外，還存在以下優(yōu)勢(shì)：首先，該術(shù)式是在椎間孔鏡監(jiān)測(cè)下完成，術(shù)中操作不會(huì)損傷到脊椎的正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，降低了對(duì)病變椎管內(nèi)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、周圍韌帶和肌肉的損傷；其次，術(shù)中消融髓核的操作能降低髓核殘余概率，降低殘余髓核再次突出所致神經(jīng)根壓迫[12]，術(shù)中所用雙極射頻消融止血操作可有效降低術(shù)后神經(jīng)根粘連和周圍炎癥反應(yīng)水平[13]，這些均是術(shù)后疼痛癥狀緩解明顯的主要原因。本研究納入患者均順利完成TPED治療，患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均明顯下降，JOA評(píng)分明顯增大，該結(jié)果與以往報(bào)道相吻合[4]。證實(shí)，TPED在緩解LDH患者疼痛和改善患者腰椎功能方面具有良好效果。雖然，多數(shù)LDH患者接受TPED治療后疼痛可得到有效緩解，腰椎功能得到明顯恢復(fù)，但仍有部分患者接受手術(shù)治療后未能獲得預(yù)期效果[14]。

石曉偉等[5]觀察顯示，LDH髓核突出可造成坐骨神經(jīng)根水腫，臨床可通過(guò)觀察坐骨神經(jīng)形態(tài)變化和直徑變化，判斷神經(jīng)根受壓程度和水腫程度，從而間接反映患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減緩與LDH發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是臨床用于評(píng)價(jià)LDH治療效果的重要參考指標(biāo)[15-16]，神經(jīng)損傷會(huì)造成神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯下降[17]。神經(jīng)電生理檢查能有效反應(yīng)LDH患者神經(jīng)功能狀態(tài)，且其檢查結(jié)果不會(huì)受操作者主觀意識(shí)影響，可彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的不足[18]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度是重要的電生理測(cè)定指標(biāo)，一定程度上可反映神經(jīng)根損傷程度。本研究觀察顯示，患者接受TPED治療后的腓總神經(jīng)、腓神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯增大，與戚晴雪等[19]報(bào)道結(jié)果相一致。表明，TPED可通過(guò)消除神經(jīng)根水腫、解除神經(jīng)粘連，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解坐骨神經(jīng)輻射痛。同時(shí)，進(jìn)一步Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，患者術(shù)前坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度與術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分和DOI指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)性，與JOA評(píng)分呈現(xiàn)出明顯正相關(guān)性。提示，LDH患者術(shù)前神經(jīng)傳導(dǎo)速度與其預(yù)后間存在一定相關(guān)性，該結(jié)論與高云翔等[20]研究結(jié)果相似，與石曉偉等[5]報(bào)道的患側(cè)神經(jīng)根直徑與預(yù)后相關(guān)的結(jié)論相對(duì)應(yīng)。

綜上所述，LDH患者神經(jīng)水腫和神經(jīng)受壓會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，TPED能有效降低患者神經(jīng)根水腫和神經(jīng)壓迫，加速神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善患者預(yù)后?；颊咝g(shù)前坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低與患者TPED手術(shù)預(yù)后間存在相關(guān)性，可作為患者預(yù)后預(yù)測(cè)和判斷的參考指標(biāo)。