宋 杰 徐 艷 仰唯棟 劉海兵

湖州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江湖州 313000

足底筋膜炎是久坐和運動過度成年人足跟痛的常見病因，其特征是晨起第一步或長期不活動后，出現(xiàn)跟骨結(jié)節(jié)處疼痛。多見于40～60 歲的中年人，通常單側(cè)發(fā)病，常見風(fēng)險因素包括肥胖、跟腱縮短或緊繃、過度運動、高弓足、扁平足等。足底筋膜炎常表現(xiàn)為足底筋膜退行性改變，類似于肌腱病，并遵循慢性病程。10%～15%的足底筋膜炎疼痛可轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁矗瑖?yán)重影響日常工作和生活?；诖?，及時有效的治療足底筋膜炎極為重要。藥物治療可暫時緩解癥狀，但會增加發(fā)生持續(xù)性疼痛、局部組織萎縮或足底筋膜破裂的風(fēng)險。通常經(jīng)保守治療未取得預(yù)期效果后，才選擇手術(shù)治療。器械治療和物理治療的確切效果仍有待證實。器械輔助軟組織松解技術(shù)（instrument assisted soft tissue mobilization，IASTM）是一種非侵入性的手動治療方法，依據(jù)肌筋膜限制理論及軟組織松解技術(shù)，利用各種形狀和材料的器械對受損軟組織施加機械刺激（壓力、剪切力），以定位和治療各種軟組織疾病。本研究采用IASTM 聯(lián)合針灸治療足底筋膜炎，并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2021 年8 月在湖州市第一人民醫(yī)院診治的90 例足底筋膜炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國物理治療協(xié)會骨科分會足底筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛時間＞3 個月；②首次單側(cè)發(fā)??；③年齡18～60 歲；④B超或磁共振成像示患足足底筋膜明顯增厚、水腫；⑤患者依從性良好，能完成相關(guān)診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有踝骨骨折、手術(shù)或腫瘤病史，或有足部畸形；②有足底筋膜破裂、神經(jīng)卡壓綜合征或跟腱損傷；③神經(jīng)或全身性疾病，包括免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全或凝血功能障礙等；④存在全身或局部感染，或足跟皮膚干裂；⑤近6 個月有皮質(zhì)類固醇藥物注射史；⑥恐針或近1個月有針灸治療史。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行[批件號：倫審（科）第2018029 號]，所有患者均簽署知情同意書。使用隨機數(shù)字表法將納入患者分為IASTM 組、針灸組和觀察組，每組各30 例。三組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

三組患者均給予物理因子治療和運動療法治療。物理因子治療包括激光治療和超聲治療，激光治療使用國產(chǎn)MDC-1000-31BP-01 型治療儀，照射痛點部位，10min/次，5d/周，持續(xù)4 周。超聲治療使用荷蘭Sonopuls 190 型超聲波治療儀，以痛點為起點，采用移動法治療，10min/次，5d/周，持續(xù)4 周。運動療法包括小腿三頭肌的牽伸訓(xùn)練、足底筋膜的牽伸及放松訓(xùn)練，持續(xù)4 周。在此基礎(chǔ)上，IASTM組患者輔以IASTM 治療，針灸組患者輔以針灸治療，觀察組患者則輔以IASTM 和針灸治療。

1.2.1 IASTM 治療 使用美國Smart tools 筋膜刀，具體方法如下。①加壓滑動松解：在患者可耐受的情況下進行，取俯臥位，將凡士林涂抹于足底，手持C 形刀與足底成45°，于足跟處施加壓力，沿足底筋膜走行方向，向跖骨底進行單向滑動，過程中持續(xù)加壓，每次加壓10s，每組3 次，每次間隔30s，進行3 組滑動。②持續(xù)按壓松解：在患者可耐受的情況下，取俯臥位，將凡士林涂抹于足底，確定扳機點位置，將C 形刀垂直于扳機點，并持續(xù)按壓，過程中壓力不變，每次按壓10～20s，每次間隔30s，每組3 次（所有扳機點按壓完成為1 次）。③主動滑動松解：取俯臥位，踝關(guān)節(jié)伸出床面，將凡士林涂抹于足底，C 形刀與足底成60°，使患足主動背屈及足趾趾屈，對足底進行持續(xù)加壓，同時向跖骨底進行單向滑動，每次10s，每組3 次，間隔30s，每周治療5d，治療4 周。

1.2.2 針灸治療 選取2 個阿是穴（足跟前內(nèi)側(cè)最嚴(yán)重的2 個壓痛點）、承山、太溪和昆侖。取俯臥位，常規(guī)消毒后，取規(guī)格0.30mm×50mm 的一次性針灸針，在兩個阿是穴垂直插入足底筋膜層 10～15mm，在承山、太溪及昆侖插入15mm 深度。除阿是穴以外，其余均以提插捻轉(zhuǎn)以得氣。在留針過程中，對承山、太溪和昆侖每10min 進行一次刺激，持續(xù)3 次。治療4 周，每周3 次。

1.3 臨床評估方法

在治療前、治療2 周和4 周及治療結(jié)束后8 周分別進行美國矯形足踝協(xié)會評分系統(tǒng)（American Orthopedic Ankle Association scoring system，AOFAS）評分、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和足底筋膜厚度的評估。AOFAS 評分總分100 分，包括疼痛、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動（屈曲加伸展）、后足活動（內(nèi)翻加外翻）、踝后足穩(wěn)定性（前后，內(nèi)翻-外翻）、足部對線等9 個項目，評分越高，關(guān)節(jié)功能越好。采用VAS 評估晨起時第一步的疼痛程度，將10cm 長的直線起始端定為0 分表示無痛，結(jié)尾處定為10 分，表示最劇烈的疼痛，醫(yī)生根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。采用超聲評估4 個時間點患者的足底筋膜厚度，病情輕重與足底筋膜厚度成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后的AOFAS 評分比較

治療后，三組患者的AOFAS 評分均顯著高于本組治療前（＜0.05）；治療2 周后、治療4 周后、治療結(jié)束后8 周，觀察組患者的AOFAS 評分均顯著高于IASTM 組和針灸組（＜0.05），見表2。

表2 三組患者治療前后的AOFAS 評分比較（，分）

2.2 三組患者治療前后的VAS 評分比較

治療后，三組患者的VAS 評分均顯著低于本組治療前（＜0.05）；治療2 周后、治療4 周后、治療結(jié)束后8 周，觀察組患者的VAS 評分均顯著低于IASTM 組和針灸組（＜0.05），見表3。

表3 三組患者治療前后的VAS 評分比較（，分）

2.3 三組患者治療前后的足底筋膜厚度比較

治療后，三組患者的足底筋膜厚度均顯著薄于本組治療前（＜0.05）；治療2 周后、治療4 周后、治療結(jié)束后8 周，觀察組患者的足底筋膜厚度均顯著薄于IASTM 組和針灸組（＜0.05）；治療2 周后、治療4 周后，IASTM 組患者的足底筋膜厚度均顯著薄于針灸組（＜0.05），見表4。

表4 三組患者治療前后的足底筋膜厚度比較（，mm）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，短期內(nèi)針灸在緩解疼痛及改善踝足功能方面較IASTM 起效快。對于降低足底筋膜厚度，IASTM 優(yōu)于針灸治療。治療2 周、4 周和治療結(jié)束后8 周，觀察組患者的各臨床評估指標(biāo)較治療前、IASTM 組及針灸組均顯著改善，表明IASTM 聯(lián)合針灸治療足底筋膜炎患者的療效優(yōu)于單一治療，聯(lián)合治療可顯著緩解疼痛，提高踝足功能，降低足底筋膜厚度。

IASTM 是借助經(jīng)人體工程學(xué)設(shè)計的特殊工具，在檢查和治療筋膜受限問題上具有快速檢測和治療足底筋膜、有效緩解軟組織疼痛及關(guān)節(jié)活動障礙等優(yōu)點。研究顯示，IASTM 通過對足底筋膜施加不同強度和角度的力，刺激足底筋膜感受器，增強中樞系統(tǒng)感覺輸入，降低神經(jīng)元活性，從而通過中樞調(diào)控產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本研究發(fā)現(xiàn)IASTM 可有效降低足底筋膜厚度，原因在于IASTM 能松解粘連的筋膜和瘢痕組織。對足底筋膜施加機械刺激，可使足底部的微血管、毛細(xì)血管出血并在局部產(chǎn)生炎性反應(yīng)，炎癥細(xì)胞分泌膠原蛋白水解酶，從而分解瘢痕組織纖維，松解粘連，刺激結(jié)締組織重塑。IASTM 可增加損傷區(qū)域的血液和營養(yǎng)供應(yīng)，促進新的膠原蛋白產(chǎn)生，改善軟組織修復(fù)能力，降低足底筋膜厚度。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為足底筋膜炎的主要病因是腎經(jīng)氣血不足、氣血瘀阻。針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，數(shù)千年來用于治療各種與肌肉骨骼疼痛相關(guān)的疾病。本研究選取承山、太溪和昆侖以補充腎經(jīng)氣血；刺激阿是穴以疏通氣血瘀滯，減輕疼痛。針灸的止痛機制復(fù)雜，通過針刺穴位，可釋放多種神經(jīng)肽以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究發(fā)現(xiàn)針灸可緩解足底筋膜炎患者的足跟疼痛，且起效快，與Thiagarajah的研究結(jié)果一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)針灸治療短期內(nèi)減輕患者疼痛及提高踝足功能具有優(yōu)勢，但遠(yuǎn)期療效不如IASTM，這與針灸治療不能從根本上解決足底筋膜炎的致病原因有關(guān)。

綜上所述，IASTM 和針灸治療足底筋膜炎均具有臨床效果，二者聯(lián)合具有協(xié)同作用，可有效鎮(zhèn)痛、改善踝足功能、提高臨床康復(fù)效果。