文/王秀英

結(jié)核病，又叫作“癆病”，是嚴重危害人類身體健康的一種慢性呼吸道傳染病。我國是結(jié)核病高發(fā)病國家之一。近年來，結(jié)核病在年輕人群體中容易發(fā)生，學生由于學習負擔重、免疫系統(tǒng)仍在發(fā)育過程中、卡介苗的保護效益有限等因素，感染結(jié)核菌后容易發(fā)生結(jié)核病。因此，學校結(jié)核病的防控是我國結(jié)核病防治工作的重點，在校師生結(jié)核病的病案病歷管理尤為重要。

學校是學生高度集中的場所，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核病例，對確診的肺結(jié)核患者必須準確填報“肺結(jié)核疫情報告卡”和“結(jié)核病患者門診病案病歷”，并由專人負責記錄整理、編目，移交到檔案室進行專業(yè)管理，以便醫(yī)務人員翻閱，為臨床治療提供最準確的材料。

1 科學界定學校結(jié)核病防治病歷檔案的歸檔范圍

所謂的學校結(jié)核病防治病歷檔案，就是指結(jié)核病的預防控制機構(gòu)，在預防學校結(jié)核病、治療學校結(jié)核病過程中形成的具有保存價值的文字、圖表、數(shù)據(jù)、聲像等各種形式載體的文件材料。學校結(jié)核病防治病歷檔案的形成者主要是學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)，明確各相關(guān)部門的職責，各司其職、各負其責、密切配合。因其職責不同，所形成的文件材料內(nèi)容上也各有不同：

1.1 學校結(jié)核病防治病歷文件材料歸檔范圍

其一，根據(jù)教育行政部門部署，在衛(wèi)生健康部門指導下，由學校制定實施學校結(jié)核病防控工作計劃。

其二，填報《學校肺結(jié)核傳報卡信息核查表》校醫(yī)或醫(yī)務室負責填報和轉(zhuǎn)診，對日常診療中發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者，應在發(fā)現(xiàn)后的24小時內(nèi)進行報告，內(nèi)容要逐項核實填寫，尤其在工作單位欄中詳細記錄患者所在學校（校區(qū)、學院和專業(yè)）和班級名稱，清楚填寫現(xiàn)住址、身份證號碼和聯(lián)系電話、學校指定人員陪伴學生到屬地結(jié)核病定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)進一步診治并根據(jù)診斷證明將診斷結(jié)果填寫表中存檔。

其三，填報《健康體檢表》健康體檢是早期主動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的重要手段。各級各類學校在新生入學體檢和教職員工體檢中開展結(jié)核病相關(guān)檢查，并納入學生和教職員工健康檔案并對學生基本情況、參與體檢情況、體檢結(jié)果進行綜合分析。計算體檢率，撰寫體檢結(jié)果分析報告，同時將疑似肺結(jié)核患者基本信息存檔。

其四，填報《晨檢和因病缺勤、病因追查登記表》是學校結(jié)核病防控工作中，早期發(fā)現(xiàn)患者的重要手段。也避免學校結(jié)核病疫情發(fā)生蔓延的有效措施。通過晨檢和因病缺勤、病因追查及登記可以及時發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病患者，減少結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播。

其五，填寫《肺結(jié)核可疑癥狀者、疑似肺結(jié)核患者推介、轉(zhuǎn)診單》。各級各類學校對日常診療、晨檢、因病缺勤病因追查中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者應進行相應記錄、推介轉(zhuǎn)診、并追蹤其診斷結(jié)果。

其六，填報《學校肺結(jié)核患者篩查一覽表》，配合疾病控制機構(gòu)開展接觸者篩查及后續(xù)處置工作。篩查前，學校需向?qū)W生和家長發(fā)放《結(jié)核病篩查告知書》學校組織校內(nèi)密切接觸者到指定結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行篩查，并將結(jié)果進行整理、詳細記錄存檔。

其七，填寫《結(jié)核病治療服藥記錄卡》。在疾病預防控制機構(gòu)指導下，對在校治療的肺結(jié)核患者和接受預防性治療的學生進行服藥管理。由校醫(yī)或班主任老師負責患病學生的治療管理、督促患者按時服藥和定期復查。準確填報“服藥記錄卡”。

其八，依據(jù)休復學、休復課診斷證明對肺結(jié)核患者進行休復學、休復課管理。

其九，發(fā)生學校結(jié)核病突發(fā)公共事件時，配合衛(wèi)生健康部門做好疫情處置，做好全校師生和學生家長健康教育和心理疏導。

以上所形成的文字材料、表格、數(shù)據(jù)，由學校疫情報告人認真整理、歸納、存檔。

1.2 醫(yī)療機構(gòu)學校結(jié)核病防治病歷檔案歸檔范圍

醫(yī)療機構(gòu)負責及時、規(guī)范報告發(fā)現(xiàn)的學校肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，并在疾病預防控制機構(gòu)的指導下，對肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者進行轉(zhuǎn)診、追蹤，開展接觸者篩查，做好患者出院后或居家治療期間的服藥管理和健康教育工作。

其一，隨訪記錄：（1）開展不良反應檢測，啟動治療兩周末；一個月末進行血常規(guī)、肝腎功能檢查，直至療程結(jié)束。（2）做好結(jié)核病相關(guān)醫(yī)學監(jiān)測。（3）療程結(jié)束時需進行一次胸部X光片檢查。（4）做好服務管理工作，對不規(guī)則服藥者視為未服藥。

其二，檢查記錄：（1）痰涂片或痰培養(yǎng)?；颊咧委?、5月份末和療程結(jié)束各檢測一次。（2）胸部影像學：2月末和療程結(jié)束時各檢查胸片一次。（3）血常規(guī)：每個月檢查一次。（4）尿常規(guī)，疑腎臟損傷時，每月檢查一次。（5）肝功能：每個月檢查一次。（6）腎功能和血糖每個月檢查一次。（7）心電圖、視力視野、耐藥監(jiān)測，必要時檢查。

其三，治療記錄：根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果，結(jié)合學生患者年齡、體重和病情特點等指定合理的化療方案。

1.3 結(jié)核病防治機構(gòu)學校結(jié)核病防治病歷檔案歸檔范圍

結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)負責學校肺結(jié)核患者的診斷、報告、登記、治療、健康教育，開具復學復課診斷證明和隨訪管理工作；協(xié)助開展密切接觸者篩查和疫情控制工作，開展患者住院的感染控制管理，負責預防性治療及其隨訪檢查工作。

其一，填寫《傳染病報告卡》，凡肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病例診斷后由首診醫(yī)生負責填寫。實行網(wǎng)絡直報，應于24小時內(nèi)報給屬地疾病預防控制機構(gòu)。

其二，填寫《密切接觸者篩查表》，接診醫(yī)生需對涂陽肺結(jié)核患者進行密切接觸者和家屬基本信息及時登記、記錄、并對有癥狀者進行檢查。

其三，結(jié)核病門診病歷檔案、住院病歷檔案。

病歷檔案的特點：病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性——原始性、真實性和準確性，又有自己的專業(yè)特殊性。病歷檔案的直接責任者為醫(yī)療工作者，病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此之外的任何單位和個人均無法成為病歷材料的責任者；病歷檔案是醫(yī)務人員記錄結(jié)核病治療過程中形成的文件材料是病人在當次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過、治療、護理和療效的記錄。它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護理經(jīng)過，真正全面反映疾病診治的全過程。

對肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者明確診斷后由當日接診醫(yī)生書寫病歷。內(nèi)容真實、完整。囑咐患者定期門診取藥，建立統(tǒng)一取藥記錄。強化期，每兩周或一個月取藥一次。繼續(xù)期，每月取藥一次，直至完成療程。住院病歷，由住院醫(yī)師書寫，每日醫(yī)囑內(nèi)容真實、詳細、準確。存入結(jié)核病防治機構(gòu)檔案庫。

其四，肺結(jié)核患者休復課診斷證明、休學證明：學生被診斷為肺結(jié)核患者后，病原學陽性者需休學居家隔離治療。開具休學診斷證明時，醫(yī)生詳細填寫患者基本信息，寫明休學依據(jù)，診斷證明一式三份，由患病學生、學校、結(jié)核病定點機構(gòu)各執(zhí)一份。復學證明：醫(yī)生開具復學診斷證明時，詳細填寫患者診斷、治療時間、病菌狀態(tài)、病變吸收程度、完成規(guī)范治療，達到治愈完成治療標準。診斷證明一式三份患病學生、學校、結(jié)核病定點機構(gòu)各執(zhí)一份。

其五，散發(fā)疫情發(fā)生情況記錄表。疫情報告人負責填寫，由縣（區(qū)）級疫情疾病預防控制機構(gòu)在同一學校，同一學期發(fā)現(xiàn)3例以下肺結(jié)核患者，結(jié)核病防治機構(gòu)應及時向患者所在學校反饋，填寫疫情報告卡視為結(jié)核病散發(fā)疫情。

其六，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告。同一學校，同一學期內(nèi)發(fā)生10例以上有流行病學關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核病例，或出現(xiàn)肺結(jié)核死忙病例時，縣級衛(wèi)生行政部門應考慮是否構(gòu)成突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》等規(guī)定核定事件并確定事件的級別。

2 學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)應重視自身建設，加強對學校結(jié)核病防治病歷檔案管理

2.1 提高對學校結(jié)核病防治病歷檔案的科學認識

當前我國有在校學生2.5億左右，約占全國人口的20%，其中包括學齡前教育、小學、中學、大學、職業(yè)培訓機構(gòu)等，學生人群的年齡一般在3—20歲，全國各省、市、縣（區(qū)）均有結(jié)核病防治機構(gòu)（其中包括結(jié)核病?？漆t(yī)院、結(jié)核病防治所），隨著結(jié)核病防治事業(yè)的迅速發(fā)展，這些部門產(chǎn)生了大量結(jié)核病防治病歷檔案資料。但目前我國衛(wèi)生系統(tǒng)、檔案部門還沒有關(guān)于學校結(jié)核病防治病歷檔案管理規(guī)范，結(jié)核病防治病歷檔案沒有得到相應的重視。一些學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)的結(jié)核病防治病歷檔案還處于憑經(jīng)驗、靠感覺，推著干的松散管理狀態(tài)，致使一些學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)在業(yè)務工作中形成的大量原始資料沒有專人負責，未建立統(tǒng)一管理制度。各級學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)應把學校結(jié)核病防治病歷檔案看作是國家一筆寶貴的信息資源，它不僅可以用于學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)的自身管理，而且可以用于臨床救治結(jié)核病人提供依據(jù)；它不僅可以用于結(jié)核病科學研究，有效控制結(jié)核疾病的傳染和傳播，還可以其原始性、客觀性、真實性為解決醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)。各級學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)應把建立好學校結(jié)核病防治病歷檔案作為一項關(guān)系學生、患者生命健康，加強部門管理，控制結(jié)核病傳播，維護公共衛(wèi)生安全的重要工作常抓不懈。

2.2 建立科學的管理體系

學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)檔案部門應會同業(yè)務部門共同研究，制定嚴格規(guī)范高效的管理制度，對學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)的學校結(jié)核病防治病歷檔案的收集、分類、整理、歸檔、利用等各個管理環(huán)節(jié)做出具體規(guī)定，保障學校結(jié)核病防治病歷檔案的立卷質(zhì)量。明確責任，實行統(tǒng)一領(lǐng)導、分級管理的模式，由檔案室牽頭，各業(yè)務科室兼職檔案員負責收集整理本科室的原始資料，第二年年初統(tǒng)一歸入檔案室。學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)應保持密切聯(lián)系，通過網(wǎng)絡等管理手段，經(jīng)常了解學校學生、醫(yī)院學生患者防病、治病的臨床、治療的具體情況，確保學校結(jié)核病防治病歷檔案真實、完整、有效。通過這些行之有效的措施為學校結(jié)核病防治病歷檔案管理建立一種網(wǎng)絡化管理模式，讓學校結(jié)核病防治病歷檔案的管理有章可循，真正做到把學校結(jié)核病防治病歷檔案收全、管好、用活。

3 檔案行政管理部門應加強對學校結(jié)核病防治病歷檔案的監(jiān)管力度

為保證學校結(jié)核病防治病歷檔案的良性健康有序發(fā)展，檔案行政管理部門必須進一步對其監(jiān)督、指導與服務。

3.1 加強對學校結(jié)核病防治病歷檔案的業(yè)務跟蹤與指導

一方面應同衛(wèi)生行政管理部門研究制定管理學校結(jié)核病防治病歷檔案的業(yè)務標準，另外可派指導人員深入學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)進行現(xiàn)場指導，幫助解決工作中存在的難點、疑點和痛點。

3.2 加強學習培訓與交流工作

要對學校、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)檔案人員開展定期培訓，使他們掌握管理結(jié)核病防治病歷檔案的基本要求和方法。

3.3 加強檔案監(jiān)督管理力度

對于不按時將結(jié)核病防治病歷檔案歸檔，或造成學校結(jié)核病防治病歷檔案損毀的相關(guān)部門和個人，要堅決嚴肅處理。發(fā)現(xiàn)類似違法案件時，檔案行政監(jiān)管理部門應及時介入，使學校結(jié)核病防治病歷檔案盡快實現(xiàn)標準化、規(guī)范化、科學化管理。