李秀花 楊志前 范遠(yuǎn)玉

1.廣州市第十二人民醫(yī)院職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中心，廣東廣州 510620；2.廣州市第十二人民醫(yī)院職業(yè)病科，廣東廣州 510620

毒蕈種類繁多，全世界有記載的已超過1000 種，2014年我國(guó)有文獻(xiàn)分類的超過435 種。 不同種類的毒蕈所含毒素各不相同，毒性有強(qiáng)有弱，損害的靶器官各不相同， 由其導(dǎo)致的急性中毒臨床表現(xiàn)多種多樣。 目前我國(guó)學(xué)者根據(jù)毒蕈毒素累及不同的靶器官，出現(xiàn)不同的中毒臨床表現(xiàn)，將急性毒蕈中毒分為急性肝損型、急性腎衰竭型、溶血型、橫紋肌溶解型、胃腸炎型、神經(jīng)精神型、光過敏皮炎型等7 種中毒臨床類型。 毒蕈中毒需根據(jù)致病毒蕈的種類及中毒類型的不同而采取不同的治療與護(hù)理措施。隨著人們對(duì)有毒蘑菇的認(rèn)識(shí)不斷深入， 新的有毒蘑菇種類被逐漸發(fā)現(xiàn)，所有新發(fā)現(xiàn)的毒蕈的致病特點(diǎn)均需及時(shí)總結(jié)并進(jìn)行臨床分型，以便指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)救治與護(hù)理。 廣州市第十二人民醫(yī)院于2016年6月首次發(fā)現(xiàn)以往國(guó)內(nèi)未見報(bào)道的急性近江粉褶蕈中毒病例，此后又陸續(xù)收治同類患者，本研究對(duì)近年廣州市第十二人民醫(yī)院收治的急性近江粉褶蕈中毒患者的臨床特征和救治經(jīng)過進(jìn)行了總結(jié)與分析，為今后該類毒蕈中毒的臨床救治與護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2021年7月廣州市第十二人民醫(yī)院收治的31 例急性近江粉褶蕈中毒患者的臨床資料，其中男16 例，女15 例；年齡1 歲9 個(gè)月～72 歲，平均（38.5±22.7）歲。31 例患者來源于10 起中毒事件，每起中毒事件涉及2～4 例，所有患者均為誤采有毒野生蘑菇，家庭聚餐進(jìn)食后發(fā)病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)食野生蘑菇后出現(xiàn)中毒癥狀；②所食蘑菇種類經(jīng)菌類鑒定專家明確鑒定為近江粉褶蕈；③經(jīng)專業(yè)醫(yī)師及公共衛(wèi)生醫(yī)師開展流行病學(xué)調(diào)查，確診急性近江粉褶蕈中毒；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他毒物中毒；②所食蘑菇種類未進(jìn)行鑒定；③臨床資料不完整。 收集所有患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。本研究經(jīng)廣州市第十二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 中毒救治 患者來院后即盡早洗胃，清除胃內(nèi)未吸收的毒素，無腹瀉或腹瀉不明顯者予20%甘露醇或聚乙二醇導(dǎo)瀉；早期予大量輸液，促進(jìn)毒素排出，補(bǔ)充葡萄糖、生理鹽水，保證能量供應(yīng)，補(bǔ)充鈉鉀鈣鎂等電解質(zhì)、復(fù)合維生素等，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；積極制酸護(hù)胃等對(duì)癥治療，并予還原性谷胱甘肽靜脈輸注等非特異性解毒護(hù)肝治療。

1.2.2 護(hù)理措施 ①洗胃護(hù)理。 盡早洗胃，清除胃內(nèi)尚未吸收的毒素，患者左側(cè)臥位頭稍低，選擇合適的胃管經(jīng)口腔插入，確定胃管進(jìn)入胃內(nèi)后，接自動(dòng)洗胃機(jī)，以微溫清水洗胃，每次入液量300 ml 左右，注意每次進(jìn)出量基本平衡，反復(fù)徹底清洗，洗至洗出液清潔無味，總量10～20 L，洗胃后予藥用碳片溶解后經(jīng)胃管灌入。 ②監(jiān)測(cè)病情與生命體征。 嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、各項(xiàng)癥狀的變化，注意觀察皮膚濕度、溫度、出汗、瞳孔等情況。 ③及時(shí)開放靜脈通道，按醫(yī)囑輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，認(rèn)真觀察藥物的作用與反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告；準(zhǔn)確記錄輸液量，記錄嘔吐與腹瀉的次數(shù)、量、性狀、顏色和氣味等，記錄尿量、24 h 出入量。④嘔吐護(hù)理?；颊甙l(fā)生嘔吐時(shí)及時(shí)幫助患者坐起或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，以免誤吸。 吐畢漱口，更換被污染的衣服被褥，并開窗通風(fēng)，去除異味。⑤飲食護(hù)理。 洗胃后根據(jù)病情按醫(yī)囑暫禁食，消化道癥狀減輕后先進(jìn)食米湯或粥水等流質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后改為半流質(zhì)至普通飲食，以易消化食物為宜，避免進(jìn)食油膩或刺激性的食物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并分析患者的臨床表現(xiàn)（臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）以及病情演變與轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

31 例患者臨床特征均符合胃腸炎型毒蕈中毒。潛伏期短，20 min～5 h，平均（1.18±1.16）h，大多在2 h內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)急性胃腸炎表現(xiàn)。主要癥狀為惡心31 例（100.0%），嘔吐30 例（96.8%），嘔出物為胃內(nèi)容物，其中嘔吐劇烈、嘔出黃色膽汁者20 例（66.7%），腹瀉31例（100.0%），腹痛19 例（61.3%），腹瀉均為黃色水樣便或稀爛便；主要伴隨癥狀：頭暈8 例（25.9%），乏力9 例（29.0%），體溫升高1 例（3.2%），尿量減少12例（38.7%），血壓偏低4 例（12.9%），心率＞100 次/min 8例（25.8%）。 主要異常檢查結(jié)果為：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil granulocyte，NEUT%）異常升高29 例（93.5%），C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）輕度升高6 例（19.4%）；低鉀血癥8 例（25.8%），低鈉血癥8 例（25.8%）、血漿滲透壓（plasma osmotic pressure，Osm）下降2 例（6.5%）、血漿二氧化碳總量（total plasma carbon dioxide content，TCO）下降17 例（54.8%）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）升高11 例（35.5%）、肌酐（creatinine，Cr）升高12 例（37.7%），肝功能檢查大致正常（表1）。

表1 31 例急性近江粉褶蕈中毒患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 病情演變與轉(zhuǎn)歸

31 例患者均在積極治療后6～48 h 內(nèi)癥狀完全緩解；外周血WBC 計(jì)數(shù)、NEUT%、CRP 均在1～2 d 內(nèi)恢復(fù)正常；水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒、失水導(dǎo)致的BUN、Cr 升高亦均在短期內(nèi)恢復(fù)。 所有患者經(jīng)監(jiān)測(cè)肝腎酶學(xué)指標(biāo)均無異常，尿常規(guī)檢查、心電圖、胸片檢查、肝膽脾胰及泌尿系B 超檢查無特殊改變，監(jiān)測(cè)肝、腎、心腦等器官功能均正常，住院1～4 d，均治愈出院，平均住院日（2.58±1.06）d。出院后隨訪1 周，患者均未出現(xiàn)病情反復(fù)，追蹤復(fù)查肝腎功能正常。

3 討論

3.1 急性毒蕈中毒臨床表現(xiàn)多種多樣， 病死率及預(yù)后差異大

蘑菇是我國(guó)人民喜好的一類食物。 蘑菇種類繁多，世界上已報(bào)道的大型真菌數(shù)約14 000 種，我國(guó)報(bào)道的有3800 種以上。誤食有毒蘑菇引起的毒蕈中毒，是我國(guó)常見的食源性中毒，已成為我國(guó)食源性疾病中病死率最高的一類急診。 我國(guó)多地食源性疾病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，毒蕈中毒報(bào)告起數(shù)和死亡人數(shù)均居首位。 毒蕈中毒已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。然而，因?qū)е轮卸镜亩巨ΨN類不同，急性毒蕈中毒可分為急性肝損型、急性腎衰竭型、溶血型、橫紋肌溶解型、胃腸炎型、神經(jīng)精神型、光過敏皮炎型等7 種中毒臨床類型。 不同類型的毒蕈中毒病死率及預(yù)后差異很大。 導(dǎo)致死亡的毒蕈中毒主要是具有肝毒性的鵝膏菌屬品種，占我國(guó)占毒蕈中毒總死亡人數(shù)的90%以上。 大多數(shù)種類的毒蕈中毒只導(dǎo)致急性胃腸炎，屬胃腸炎型毒蕈中毒，預(yù)后良好。

3.2 近江粉褶蕈是新發(fā)現(xiàn)的有毒蘑菇， 需及時(shí)研究其中毒臨床特征

隨著人類生產(chǎn)實(shí)踐的發(fā)展，新的有毒蘑菇種類逐漸被發(fā)現(xiàn)，研究新發(fā)現(xiàn)的毒蘑菇品種的中毒臨床特征，在防治毒蕈中毒中起著非常關(guān)鍵的作用。 粉褶蕈屬是傘菌目粉褶蕈科中最大的一個(gè)屬，我國(guó)對(duì)其研究起步較晚。 近江粉褶蕈又名奧米粉褶蕈，是粉褶蕈屬中的一種， 目前對(duì)近江粉褶蕈的相關(guān)研究較少，近江粉褶蕈在云南、貴州、廣東、海南、江西等地均有分布。 2016年以前國(guó)內(nèi)尚無近江粉褶蕈中毒的報(bào)告，2016年6月廣州市第十二人民醫(yī)院首次發(fā)現(xiàn)由近江粉褶蕈導(dǎo)致的毒蕈中毒患者。

3.3 相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)宣教，防范近江粉褶蕈中毒的發(fā)生

本研究對(duì)近年廣州市第十二人民醫(yī)院收治的10起共31 例急性近江粉褶蕈毒蕈中毒患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)近江粉褶蕈中毒在廣東地區(qū)的發(fā)生有明顯的季節(jié)性，集中發(fā)生于每年6月至7月初，此期間同時(shí)也是當(dāng)?shù)剌^稀缺的可食用菌雞樅（俗稱“荔枝菌”）的生長(zhǎng)時(shí)期，因近江粉褶蕈與“荔枝菌”的外形、生長(zhǎng)習(xí)性相近，容易混淆而導(dǎo)致誤采誤食，發(fā)生中毒事件。 本研究10 起中毒事件誤采毒蕈者均非首次采食野蘑菇，其中7 起事件中采摘者誤認(rèn)為所采野蘑菇為當(dāng)?shù)乜墒秤玫摹袄笾保? 起事件中采摘者同時(shí)采摘到可食用菌與毒蕈，混合進(jìn)食后導(dǎo)致中毒發(fā)生， 故各相關(guān)部門應(yīng)強(qiáng)化禁止采食野蘑菇的宣教，防范急性毒蕈中毒事件的發(fā)生。

3.4 近江粉褶蕈中毒屬胃腸炎型毒蕈中毒，預(yù)后良好

本研究患者均于進(jìn)食近江粉褶蕈后出現(xiàn)中毒癥狀，潛伏期短，20 min～5 h，大多在2 h 內(nèi)發(fā)病，發(fā)病的快慢及病情嚴(yán)重程度與食用毒蕈的量明顯相關(guān)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、乏力等急性胃腸炎表現(xiàn)； 所有患者經(jīng)積極治療后胃腸炎癥狀均在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，病程后期無出現(xiàn)肝腎、腦及神經(jīng)系統(tǒng)等實(shí)質(zhì)臟器損傷。吳春蕾等報(bào)告2 起共3 例近江粉褶蕈中毒病例，3 例患者均只發(fā)生急性胃腸炎表現(xiàn)， 未出現(xiàn)肝腎等實(shí)質(zhì)臟器損傷，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。 與本研究患者表現(xiàn)相似。 可見急性近江粉褶蕈中毒臨床類型屬胃腸炎型毒蕈中毒。 毒蕈中毒應(yīng)盡快明確致病毒蕈的種類，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、中毒潛伏期等臨床資料，盡快明確毒蕈中毒的臨床類型，對(duì)于非致死性的胃腸炎型毒蕈中毒，可避免盲目使用血液凈化、血液灌流等過度治療手段， 加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)。

3.5 急性近江粉褶蕈中毒需積極防治并發(fā)癥

本研究中毒患者進(jìn)食毒蕈的量較小，食入量3～270 g，平均（59.8±57.5）g，但胃腸炎癥狀均較嚴(yán)重，提示近江粉褶蕈含有大量的胃腸毒素，可引起嚴(yán)重的胃腸炎表現(xiàn)；其中2 例患者僅飲用湯汁、未進(jìn)食蘑菇食料，亦出現(xiàn)明顯的中毒癥狀，而進(jìn)食者飲用湯汁量越大，則中毒病情程度越重，可能與該毒蕈毒素屬水溶性，且在高溫下不被破壞有關(guān)。由于劇烈嘔吐并腹瀉，本研究患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)失調(diào)、低鉀、低鈉、脫水、代謝性酸中毒、低血壓、腎前性腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率高，其中代謝性酸中毒發(fā)生率達(dá)54.8%（17/31），明顯失水、血壓偏低發(fā)生率達(dá)38.7%（12/31），低鉀血癥發(fā)生率達(dá)25.8%（8/31）。 中毒患者外周血WBC 計(jì)數(shù)及NEUT%升高率達(dá)93.5%（29/31），CRP 升高率達(dá)19.4%（6/31），病程中患者大多數(shù)無發(fā)熱，對(duì)癥治療后大多于1～2 d 內(nèi)恢復(fù)正常，提示為非細(xì)菌性急性炎癥反應(yīng)。

3.6 毒蕈中毒應(yīng)盡快明確中毒類型， 積極采取精準(zhǔn)的護(hù)理對(duì)策

急性近江粉褶蕈中毒發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，無特效解毒藥物。對(duì)中毒患者的護(hù)理應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早洗胃以清除胃內(nèi)尚未吸收的毒素，減輕癥狀、吸附、導(dǎo)瀉，積極對(duì)癥支持、嚴(yán)密觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)液、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，尤其需警惕進(jìn)食量大者或有基礎(chǔ)疾病者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿失調(diào)，甚至低血壓、休克、繼發(fā)性腎損害，造成危險(xiǎn)。 因群體性中毒容易造成患者緊張焦慮，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)患者多作鼓勵(lì)，耐心解答患者及家屬提出的問題，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，化解患者及家屬的緊張情緒。毒蕈中毒的護(hù)理中還應(yīng)積極配合流行病學(xué)調(diào)查，詳細(xì)詢問可疑食物進(jìn)食史，同時(shí)進(jìn)食者情況等，盡快將可疑毒蕈樣品送專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行蘑菇種類鑒定；精準(zhǔn)評(píng)估每例患者進(jìn)食毒蕈的時(shí)間、食入量、毒蕈的烹煮方式、有無同時(shí)飲用湯汁、發(fā)病潛伏期等，有利于病情程度及預(yù)后的判斷。

綜上所述，急性近江粉褶蕈中毒屬胃腸炎型毒蕈中毒，治療后病情在短期內(nèi)均能緩解，總體預(yù)后良好。近江粉褶蕈中毒后胃腸炎癥狀常較嚴(yán)重，臨床上應(yīng)盡早洗胃、導(dǎo)瀉，對(duì)癥支持并積極綜合護(hù)理，密切觀察監(jiān)測(cè)病情，積極防治酸堿失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、脫水、低血壓、休克、繼發(fā)性腎損害等并發(fā)癥。毒蕈中毒應(yīng)及時(shí)鑒定致病毒蕈的種類，明確毒蕈中毒的臨床類型，根據(jù)致病毒蕈的種類及中毒類型采取精準(zhǔn)的治療與護(hù)理措施，方能達(dá)到良好的治療效果，并可避免不必要的過度醫(yī)療。