夏 天，徐 丹

（邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇邳州 221300）

慢性硬膜下血腫的主要發(fā)生機(jī)制是顱腦外傷3周之后，顱內(nèi)緩慢性出血并積聚在硬膜下腔[1]。小兒及老年人為好發(fā)人群，該病在顱內(nèi)血腫發(fā)病中約占10%，在硬膜下血腫發(fā)病中約占25%。慢性硬膜下血腫起病隱匿且緩慢，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐、頭痛等一系列顱內(nèi)壓升高的臨床癥狀[2-3]。若患者得不到及時(shí)處理，可能會(huì)發(fā)生腦神經(jīng)功能缺損,嚴(yán)重時(shí)會(huì)因腦疝和其他嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)患者的生命產(chǎn)生不良影響[4]。

對(duì)于此類疾病的治療，臨床應(yīng)該根據(jù)患者不同情況采取不同的術(shù)前檢查并做出相關(guān)評(píng)估，由于手術(shù)方式、

用藥習(xí)慣、醫(yī)師工作方式的不同，以及在疾病診治過程中配合程度的不同，患者住院時(shí)間等因素會(huì)出現(xiàn)差別[5]。邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科基于國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知》設(shè)計(jì)并制定專業(yè)的臨床路徑表單，本研究選擇慢性硬膜下血腫患者42例，基于此臨床路徑表單探究臨床路徑中顱骨單鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月至2021年11月邳州市人民醫(yī)院收治的慢性硬膜下血腫患者42例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，將在臨床路徑下行顱骨單鉆孔外引流術(shù)治療的18例患者納入試驗(yàn)組，將采取非臨床路徑下行顱骨單鉆孔外引流術(shù)治療的24例患者納入對(duì)照組。試驗(yàn)組患者中男性15例，女性 3例；年齡39～80歲，平均年齡（70.6±5.25）歲。對(duì)照組患者中男性17例，女性7例；年齡59～80歲，平均年齡（72.42±5.02）歲。比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過邳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，予以開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①多數(shù)患者存在全身無力、頭暈、輕偏癱、眼底水腫、偶有癲癇等臨床表現(xiàn)，但病情穩(wěn)定，不影響臨床路徑的實(shí)施，符合慢性硬膜下血腫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并經(jīng)CT、核磁共振（MRI）檢查確診；②出血量≥30 mL并具備手術(shù)指征；③單側(cè)慢性硬膜下血腫患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他疾病且病情不穩(wěn)定，需特殊治療，影響進(jìn)入臨床路徑的患者；②雙側(cè)慢性硬膜下血腫患者。

1.2 治療方法兩組患者均采用顱骨單鉆孔外引流治療。顱骨單鉆孔外引流治療具體方法：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，根據(jù)CT或MRI定位確定切口位置；常規(guī)消毒鋪巾后，于切口處進(jìn)行局部注射1%利多卡因麻醉處理，做長(zhǎng)2～3 cm大小的直切口，全層切開頭皮至顱骨表面；采取電凝止血，使用乳突牽開器將切口撐開，采取電鉆鉆骨（直徑約1 cm），于骨孔邊緣通過骨蠟進(jìn)行封閉止血；通過尖刀在硬腦膜上做一十字切口，將事先剪制側(cè)孔的14號(hào)硅膠管置入硬膜下約3.5 cm，骨孔填塞明膠海綿，依次將帽狀腱膜及頭皮進(jìn)行縫合并固定引流管。試驗(yàn)組患者嚴(yán)格按照臨床路徑實(shí)施顱骨單鉆孔外引流術(shù)治療。住院第 1天采集患者病史，檢查體格，進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，向患者和/或家屬講解病情并進(jìn)行健康宣教，并在安排次日手術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。住院第2天（手術(shù)日）在局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛（全麻應(yīng)用于不配合患者）下行顱骨單鉆孔外引流術(shù)。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，觀察引流液體性狀及量，觀察并評(píng)價(jià)其神經(jīng)功能恢復(fù)情況、格拉斯哥昏迷評(píng)分及生命體征相關(guān)指標(biāo)。住院第3天（術(shù)后第1天）復(fù)查頭顱CT，并對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，記錄引流液性狀和量，合理使用抗生素預(yù)防感染發(fā)生。住院第 4～5天（術(shù)后第2～3天）復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)，根據(jù)頭顱CT及引流液性狀和計(jì)量情況，拔除引流管。住院第6～9天（術(shù)后第4～7天）觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，查看化驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)患者恢復(fù)及切口愈合情況確定患者出院日期，通知患者出院，并告知相應(yīng)出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期。

1.3 觀察指標(biāo)①格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng) 分[7]、Barthel指 數(shù)[8]，GCS評(píng) 分 最 高15分，Barthel指數(shù)總分100分，兩者皆越高表示恢復(fù)效果越好。②住院時(shí)間。③患者滿意情況。由臨床路徑小組設(shè)計(jì)制作患者滿意度調(diào)查表，在患者出院當(dāng)天和患者出院1周后，以問卷調(diào)查或電話方式對(duì)患者的滿意度加以評(píng)估，問卷每卷共5項(xiàng)，一項(xiàng)不滿意扣1分。滿意度=得分總和/每卷積分總和×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別通過[例（%）]、（±s ）表示，分別行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較兩組患者出院時(shí)GCS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)均明顯高于入院時(shí)，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較（分，±s ）

表1 兩組患者GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較（分，±s ）

注：與入院時(shí)比較，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分。

組別例數(shù)GCS評(píng)分 Barthel指數(shù)入院時(shí) 出院時(shí) 入院時(shí) 出院時(shí)試驗(yàn)組18 13.78±1.39 15.72±0.46*76.39±7.03 97.50±3.92*對(duì)照組24 13.67±1.31 14.67±0.56*76.87±8.94 86.87±3.85*t值 0.265 6.478 -0.188 8.787 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者診療評(píng)價(jià)指標(biāo)比較試驗(yàn)組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者滿意度比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者的診療評(píng)價(jià)指標(biāo)比較情況（±s ）

表2 兩組患者的診療評(píng)價(jià)指標(biāo)比較情況（±s ）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 滿意度（%）試驗(yàn)組 18 7.00±0.48 94.94±1.83對(duì)照組 24 12.75±3.44 90.63±2.06 t值 -7.019 7.033 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

患者腦表面的靜脈血管遭受來自外部的損傷后出現(xiàn)緩慢出血，從而導(dǎo)致發(fā)生慢性硬膜下血腫，包膜大多在2～3周內(nèi)形成。血腫存在高滲性，隨著血腫不斷增多，纖維蛋白降解物在腔內(nèi)血液中也會(huì)不斷增加，進(jìn)而導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)呈亢進(jìn)狀態(tài)；同時(shí)，血腫包膜形成了新生血管并逐漸滲血，導(dǎo)致血腫面積不斷擴(kuò)大，臨床癥狀表現(xiàn)為顱內(nèi)壓的升高[9]。老年人由于會(huì)發(fā)生腦萎縮及腦血管硬化，增大了顱內(nèi)代償空間，進(jìn)而提高慢性硬膜下血腫的發(fā)病率，而一些患者早期會(huì)被誤診為阿爾茨海默病，從而得不到及時(shí)治療，等到出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓升高或腦神經(jīng)缺損相關(guān)癥狀時(shí)才到醫(yī)院來就診。因就診較晚，少數(shù)老年性慢性硬膜下血腫患者的會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓和腦神經(jīng)缺損等，甚至?xí)＜盎颊叩纳黐10]。近年來慢性硬膜下血腫的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[11]。隨著CT或MRI檢查手段的普及，臨床針對(duì)慢性硬膜下血腫的診斷更加準(zhǔn)確，目前臨床針對(duì)該病一般選擇外科手術(shù)治療，但缺乏統(tǒng)一及標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)模式，導(dǎo)致患者的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率不穩(wěn)定[12]。與小孔內(nèi)鏡清除血腫術(shù)和大骨孔置管血腫沖洗引流術(shù)等一系列手術(shù)方案相比，顱骨鉆孔引流術(shù)因操作便捷簡(jiǎn)單、較高的安全性、療效確切等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用[13]。顱骨鉆孔引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、手術(shù)效果明顯，有助于降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而由于患者對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏及對(duì)顱腦手術(shù)的恐懼心理，對(duì)疾病的嚴(yán)重性和手術(shù)的必要性認(rèn)識(shí)不足。在以往治療經(jīng)驗(yàn)中，患者的主動(dòng)性和滿意度均不甚理想。臨床路徑的特點(diǎn)是能夠針對(duì)某種疾病建立一整套標(biāo)準(zhǔn)化、綜合性的治療模式和程序，以循證醫(yī)學(xué)的理論為指導(dǎo)，促進(jìn)該疾病治療和組織疾病管理的方法。慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見病，病情相對(duì)單一，實(shí)施臨床路徑管理是指對(duì)慢性硬膜下血腫的治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化 管理。

以患者為中心的臨床路徑是指按照制訂的計(jì)劃執(zhí)行并作好詳細(xì)臨床記錄，從而使連續(xù)性和時(shí)效性的臨床工作得到有效強(qiáng)化，服務(wù)質(zhì)量得到提高[14]。在管理臨床路徑下，入院初期向患者介紹臨床路徑，以便于患者及其家屬進(jìn)一步掌握疾病及治療相關(guān)知識(shí)，積極主動(dòng)配合治療，能夠提高治療效果[15-16]，醫(yī)護(hù)人員按照臨床路徑表單有序?qū)嵤┰\療護(hù)理工作并詳細(xì)記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者出院時(shí)的GCS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)均明顯高于入院時(shí)，尤其是Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)明顯高于入院時(shí)，表明顱骨單鉆孔外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫能有效恢復(fù)患者神經(jīng)肢體功能，改善患者生活自理能力。通過進(jìn)一步對(duì)比，試驗(yàn)組患者GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組，平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組。這表明同樣的治療方法，臨床路徑下治療慢性硬膜下血腫能夠縮短患者的住院時(shí)間，促使患者早日康復(fù)，同時(shí)患者在住院期間因得到的醫(yī)療護(hù)理熱情周到的服務(wù)，患者滿意度明顯提升。以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)思想的臨床路徑通過制定出完整的程序，使整個(gè)診療過程更加符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

本研究中的臨床路徑流程及設(shè)計(jì)是根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知》，結(jié)合邳州市人民醫(yī)院最新電子病歷管理系統(tǒng)，由邳州市人民醫(yī)院臨床路徑小組自行設(shè)計(jì)并制定的最新臨床路徑表單，通過擴(kuò)大入徑范圍，優(yōu)化診療方案，提高對(duì)患者的宣傳力度，在多科室共同合作下實(shí)施。將試驗(yàn)組中患者的臨床路徑表單錄入醫(yī)院統(tǒng)一的電子病歷管理系統(tǒng)并制定統(tǒng)一模板，通過該系統(tǒng)最大程度限制臨床診療的隨意性，并嚴(yán)格監(jiān)控；同時(shí)，系統(tǒng)內(nèi)對(duì)因變更修改診療方案的原因及時(shí)進(jìn)行自動(dòng)提醒，隨時(shí)記錄變更原因，醫(yī)護(hù)協(xié)作的依從性得以強(qiáng)化。在對(duì)照組患者中，因?yàn)闆]有臨床路徑的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員在治療和護(hù)理工作中，由于患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)護(hù)人員的治療標(biāo)準(zhǔn)和習(xí)慣不同，在診療活動(dòng)中患者的依從性不足，導(dǎo)致醫(yī)療活動(dòng)存在隨意性。而試驗(yàn)組患者中，通過臨床路徑管理對(duì)患者入院、宣教、出院、檢查、診療過程和每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)都有具體規(guī)劃和安排，確保了整個(gè)診療過程的順利實(shí)施。在入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員向患者和/或家屬解釋和介紹臨床路徑相關(guān)知識(shí)，使患者和/或家屬了解住院期間每天都要做什么事情、何時(shí)去做，提高患者和/或家屬對(duì)疾病基本知識(shí)的了解。通過向患者的健康宣教，充分體現(xiàn)了患者的知情權(quán)和主動(dòng)權(quán)，消除其猜疑和抱怨，這樣患者和醫(yī)護(hù)之間相互信任、相互尊重、相互理解，使患者住院過程變得輕松、有尊嚴(yán)，同時(shí)增加患者治療的主動(dòng)性和配合度，促進(jìn)醫(yī)護(hù)的規(guī)范化診療工作開展更加順暢，提高醫(yī)患之間的信 任度。

綜上所述，臨床路徑應(yīng)用于慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術(shù)治療的患者，能夠有效縮短患者住院時(shí)間，提高患者的康復(fù)速度，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，提高患者滿意度，具有一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，值得臨床應(yīng)用。