顧紅蒼

（單縣海吉亞醫(yī)院心胸外科 山東 菏澤 274300）

心臟瓣膜病指肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、二尖瓣的瓣膜出現(xiàn)缺血性壞死、先天畸形、退行變化、黏液變性、創(chuàng)傷或感染等病變，機(jī)體血流狀況受到影響，導(dǎo)致心功能異常，進(jìn)而誘發(fā)多瓣膜或單瓣膜病變。心臟瓣膜病發(fā)病率大約為2.50%～3.20%，癥狀會(huì)誘發(fā)心臟功能異常，甚至心衰，嚴(yán)重者直接死亡。大左心室心臟瓣膜屬于心臟瓣膜病的重癥表現(xiàn)，與普通心臟瓣膜病比較，其手術(shù)治療危險(xiǎn)系數(shù)高、術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高。在危險(xiǎn)因素的影響下，心臟瓣膜病并發(fā)癥發(fā)生率、病死率會(huì)增加，出現(xiàn)惡性循環(huán)。因此，明確心臟瓣膜置換術(shù)治療療效和影響術(shù)后預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，并全面評(píng)估，針對(duì)性給予干預(yù)，降低危險(xiǎn)因素的影響，對(duì)改善疾病預(yù)后有積極意義。基于此，本研究旨在探討大左心室心臟瓣膜病心瓣膜置換術(shù)后療效及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2020 年12 月單縣海吉亞醫(yī)院收治的80 例大左心室心臟瓣膜病心瓣膜置換術(shù)患者，所有患者均接受手術(shù)治療。80 例患者年齡（54.69±1.36）歲；病程（9.65±1.36）年；手術(shù)方式：20 例二尖瓣置換術(shù)（25.00%）、21 例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（26.25%）、24 例雙瓣膜置換術(shù)（30.00%），11 例升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)瓣膜置換合并左右冠狀動(dòng)脈移植術(shù)（13.75%），4 例合并其他手術(shù)類型（5.00%）。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《2021AHA/ACC 心臟瓣膜疾病管理指南解讀》中大左心室心臟瓣膜病判定標(biāo)準(zhǔn)，有勞累后心悸乏力、氣短、胸悶等癥狀；②滿足手術(shù)指征；③無(wú)意識(shí)、精神障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心血管疾病者；②中途更換治療方式者；③血液性病變者；④其他心臟疾病者；⑤無(wú)或缺乏溝通和表法能力者。

1.2 方法

（1）圍術(shù)期處理：80 例患者均在淺低溫體外循環(huán)下做心瓣膜置換手術(shù)，用冷血晶體心肌停跳液保護(hù)心肌，將體外循環(huán)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間縮短后，轉(zhuǎn)至ICU 病室中，適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，并給予血管活性藥物保持心率、血壓正常，避免發(fā)生低心排血量綜合征，并保持機(jī)體水電解質(zhì)穩(wěn)定，避免發(fā)生惡性心律失常；若患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能異常，及時(shí)透析；發(fā)生肺部感染，實(shí)施抗感染。（2）術(shù)后處理：術(shù)后1 d 給予抗凝，按照凝血狀態(tài)調(diào)整抗凝給藥劑量，術(shù)后7 ～10 d 接受心臟彩超檢查，若無(wú)異常，則給予利尿、強(qiáng)心治療。部分患者口服ACEI 類藥物，針對(duì)心室率較快者，給予β-受體阻滯劑。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

80 例患者均接受1 年隨訪，均隨訪有效。記錄患者生存狀況，根據(jù)術(shù)后心臟彩超檢查結(jié)果哦，將其分預(yù)后良好組（NYHA 分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)）、預(yù)后不良組（NYHA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者，或術(shù)后復(fù)查EF 值低于50%者）。左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter, LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter, LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）冠狀動(dòng)脈左前降支（left anterior descending, LAD）。左心室縮短分?jǐn)?shù)（FS）=LVEDD-LVESD。術(shù)前、術(shù)后各患者均接受心臟彩超檢查，并對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

80 例患者在隨訪1 年中，6 例死亡（7.50%），其中3 例因多器官功能不全綜合征死亡、2 例室顫死亡、1 例低心輸血量死亡。

2.2 心臟彩超參數(shù)比較

術(shù)前、術(shù)后1 周FS、LVEF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后1 周時(shí)，患者LVESD、LVEDD、LAD均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后心臟彩超檢查結(jié)果比較（± s）

2.3 影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素多因素分析

80 例患者在術(shù)后隨訪1 年中，預(yù)后良好者共38 例（良好組）、預(yù)后不良者共42 例（不良好組）。單因素分析后，良好組術(shù)前NYHA 分級(jí)Ⅳ級(jí)（39.47%）、LVESD ≥6.0 cm（26.32%）、LVEF ＜0.5（31.58%）、FS ＜25%（31.58%）低 于 不 良 組（73.81%、80.95%、85.71%、76.19%）；預(yù)后良好者術(shù)后未使用ACEI 類藥物或β 受體阻滯劑者使用率（65.79%）高于不良組（28.57%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 單因素分析影響術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素[n（%）]

2.4 影響預(yù)后的因素的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic 回歸分析術(shù)前NYHA 分級(jí)Ⅳ級(jí)、LVESD、LVEF、FS、術(shù)后未使用ACEI 類藥物或β 受體阻滯劑均為影響術(shù)后預(yù)后的因素（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析影響預(yù)后的因素

3.討論

大左心室心臟瓣膜病心臟瓣膜置換術(shù)存在嚴(yán)重的病理?yè)p害，甚至出現(xiàn)不可逆性，是臨床外科手術(shù)的高危因素。大左心室心臟瓣膜病圍術(shù)期病死率達(dá)9.0%～17.7%。心臟瓣膜置換術(shù)可一定程度上糾正血流動(dòng)力學(xué)異常狀況，縮小心臟心腔，逐漸改善心功能，是逆向重構(gòu)，即改善心臟瓣膜置換術(shù)后體征、預(yù)后、癥狀的必須環(huán)節(jié)。本文結(jié)果顯示，患者病死率為7.50%。分析原因與近年外科手術(shù)技術(shù)提升和儀器設(shè)備改進(jìn)有關(guān)，其能夠避免患者心肌在圍術(shù)期遭受進(jìn)一步損傷，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)保護(hù)心肌，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)穩(wěn)定，避免發(fā)生惡心心律失常、低心排血量綜合征等。

本研究還顯示，術(shù)后心功能指標(biāo)低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），與既往研究結(jié)果相符。但治療前后FS、LVEF值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），其原因?yàn)?，術(shù)前瓣膜病變、體外循環(huán)、術(shù)后可能發(fā)生快速心律失常等，均可能會(huì)破壞到心肌細(xì)胞，一旦心肌壞死、心肌纖維化，則會(huì)造成病理性、不可逆性改變。同時(shí)，多因素會(huì)加大左心室前負(fù)荷，發(fā)生假性FS、EF 增高，或呈正常水平。本文結(jié)果顯示，術(shù)前NYHA 分級(jí)Ⅳ級(jí)、LVESD、LVEF、FS、術(shù)后未使用ACEI 類藥物或β 受體阻滯劑均為影響術(shù)后預(yù)后的因素（＜0.05），與既往研究結(jié)果基本一致。因此，針對(duì)巨大左心室者，需及時(shí)實(shí)施手術(shù)干預(yù)，避免進(jìn)一步擴(kuò)大心室腔和惡化心功能，術(shù)前疏導(dǎo)其心理，若癥狀得到改善，則提示仍有一部分存活心肌細(xì)胞，有手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

容積負(fù)荷超量而造成代償性擴(kuò)張的原因?yàn)樾g(shù)前心室擴(kuò)大，而在術(shù)后階段，容量負(fù)荷異常也得到一定改善，隨之也會(huì)改善心室耗氧量和心肌做功、改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，逐步縮小左心室，但患者術(shù)后左心室縮小到什么程度和何時(shí)停止，需更為長(zhǎng)時(shí)間的分析進(jìn)行證實(shí)。右心室功能改變表現(xiàn)為降低收縮功能，左心室容積在術(shù)前時(shí)處于負(fù)荷過(guò)重的狀況，加大心肌耗氧量和心臟做功，發(fā)生LVFS、LVEF 假性增高，術(shù)后糾正容量負(fù)荷異常后，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)，則會(huì)如實(shí)表現(xiàn)出自身實(shí)際心肌功能，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后LVFS、LVEF 比術(shù)前更低的狀況。此外，因體外循環(huán)和手術(shù)會(huì)一定程度損傷心肌功能，有報(bào)告稱，新版瓣膜置換術(shù)治療的大左心室心臟瓣膜病患者，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，LVEF 出現(xiàn)增高，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，比術(shù)前均值更高，恢復(fù)正常，并在術(shù)后2 ～3 年內(nèi)可保持穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)后不干擾血壓的狀況下，可適量給予ACEI 類藥物，針對(duì)心室率較快者，可給予β-受體阻滯劑，不僅可降低心臟負(fù)荷，且可避免惡化心肌，逆轉(zhuǎn)重建心肌和血管，改善疾病預(yù)后。此外也有學(xué)者稱，術(shù)前心功能分級(jí)、LVEDD、LVEF 為影響患者死亡的主要因素。筆者認(rèn)為，術(shù)前所損傷的心肌細(xì)胞存在不可逆性，雖給予瓣膜性心肌病患者手術(shù)可縮小左心室，但遠(yuǎn)期來(lái)看，患者心功能仍然可能出現(xiàn)惡化，導(dǎo)致其死亡或采取心臟移植術(shù)治療。也有報(bào)告稱，心瓣膜置換術(shù)術(shù)后防治、心功能支持等為大左心室心臟瓣膜病患者術(shù)后療效的因素，有關(guān)此點(diǎn)，在滿足樣本量、研討時(shí)間等需求的狀況下，還需進(jìn)一步深入分析。

綜上所述，大左心室心臟瓣膜病心瓣膜置換術(shù)的療效較為理想，術(shù)后患者心臟大小形態(tài)均出現(xiàn)逆重構(gòu)過(guò)程，明顯改善其心功能。而術(shù)后未使用β-受體阻滯劑或ACEI 類藥物、LVESD ≥6.0 cm、心功能Ⅳ級(jí)均為影響術(shù)后預(yù)后的因素。